护士对预防患者跌倒的问卷调查表

1、患者预防的跌倒知识问卷调查年龄性别文化程度有无跌倒 病史有无陪护陪护角色生活自理情况陪护时间第一部分：病人方面在下列选项中打勾护士是否介绍过跌倒坠床的相关知识？是不记得了否你觉得是否需要人员陪护？是否您认为护士对您的宣教方法是否得当？是否你是否学习过预防跌倒的相关知识？是否您是否知道怎样更好的去预防跌倒？知道不知道您对跌倒的态度是？害怕，并且想去了解学 习相关知识仅害怕， 担心无所谓你是否知道视力下降，有听力问题也增加了跌倒的危险？知道不知道衣物、裤子和鞋子不合身的时候会容易导致跌倒？同意不同意突然改变体位或姿势不当（如睡醒后马上起床）？同意不同意你了解自身存在的可能引起跌倒的危险因素吗？（比

2、如 年龄、腿脚不便、步态不稳、头晕.睡眠障碍、贫血.特殊用药）了解部分了 解不了解你在进行上下床、行走、上厕所等活动的时候有人搀扶？是不需要否住院期间生活是否能够自理在？完全部分不能您在生活中跌倒或有跌倒倾向的频率？没有偶尔经常您是否担心麻烦别人而选择独自行动？不会偶尔会会跌倒后，护士在未发现的情况下您是否会主动告知？是否你是否想要了解关于预防跌倒方而的知识？是否第二部分：环境方面在下列选项中打勾入院时护士有无介绍病室环境，呼叫铃放在患者随手可 及之处，并向患者示范其用法有不记得没有光线是否明亮？是否厕所、走廊有无扶手？是否床头柜和呼叫铃的位置是否合适？是否厕所是否淸洁干燥、无水渍？是不一定否

3、病房或走廊是否宽敞，障碍物少？是不一定否医院的病室、走廊地板是否湿滑？是不一定否病室内床、桌、椅是否牢靠？是不一定否第三部分：药物方面在下列选项中打勾你有无长期服用特殊药物（降糖药、降压药、安眠药等）？是否你是否知道使用特殊药物后会增加跌倒的风险性？是否你在使用特殊药物后，是否会躺在床上进行休息？会不知道 要休息否您是否了解自己目前所用药物的注意事项（比如降糖药：低血糖反应，利尿剂增加上厕所的次数、 低血压）很了解部分了 解不了解护士会不会对使用的特殊药物进行宣教？是有时会否第四部分：疾病方面在下列选项中打勾您是否患有慢性疾病（如髙1血压、糖尿病、冠心病、脑 血管疾病）？是否你平时是否会有头晕

4、、乏力？是否你是否有白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性等影响视力 的疾病？是否你是否有昏厥、眩皐、惊觉、偏瘫等？是否心血管疾病如体位心性低血压、脑梗死是跌倒的病理危 险因素？知道不知道老年人步态的稳左性下降和平衡功能受损是引发老年人 跌倒的主要原因？知道不知道老年人沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳时可引起跌倒？知道不知道第五部分：陪护因素在下列选项中打勾行走中家属或陪护人员全程陪伴？是否陪床紧鼎于上床栏侧睡觉？是否病人上厕所时，有家属或陪护人员全程陪伴在 旁？是不一定否患者上下床时，是否遵循改变体位三部曲？是不知道否是否知道服用特殊药物的注意事项？是否患者在行走时感头晕、双眼发黑时，陪护力气不 够扶不住？你是否会立即帮助他原地坐（蹲）下 或靠墙，呼叫他人帮助。是否陪护暂时离开患者前你是否知道要做哪些事？（比如将呼叫铃放于患者身边并拉好床栏；协助 患者大小便：委托同病房陪护人员或护士协助， 告知护理人员外出时间；将水