2022白蛋白在中外肝切除术围手术期的应用差异概述(全文)

2022白蛋白在中外肝切除术围手术期的应用差异概述（全文）为了促进我国肝脏疾病诊疗事业与国际接轨，Takeda与《国际肝病》合作推出此专栏以推进肝脏内外科医生合理应用白蛋白。原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，据2020全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN2020）估计，在全世界范围恶性肿瘤发病谱中，全世界肝癌新发病例约90.57万，死亡病例约83.02万，肝癌的发病率及死亡率分别位于第6位和第2位，而在中国肝癌的发病率和死亡率分别位于第5位和第2位，中国人群肝癌新发病例和死亡病例分别占全世界的45.27%和47.12%[1,2]。根据癌细胞的类型不同，原发性肝癌主要分为三种不同病理类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC），其中，HCC在原发性肝癌中占75%～85%[3]。HCC的病因目前尚未完全清楚，乙型或丙型肝炎病毒感染是HCC最常见病因[4]。早期HCC以手术切除、局部消融、肝移植等为主，而对于中晚期或不能耐受局部治疗的HCC则以经动脉化疗栓塞术（TACE）和系统治疗为主[5]。肝切除术是肝癌的根治性治疗措施之一，自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，在一百多年的探索历程中，肝切除手术方式经历了规则性肝切除术、不规则性肝切除术、前入路肝切除术、离体肝切除术、精准肝切除术等不同发展阶段，实现了肝脏任何部位病变的切除，即所谓的“肝脏手术无禁区”[6]。传统开腹肝切除术（OLR）创伤大，术后恢复慢，促使外科医师不断探索微创的治疗方式。1991年全球首例腹腔镜肝切除术（LLR）成功施行，随后肝切除术日趋成熟，腹腔镜技术和机器人手术系统不断发展，肝切除术已经进入微创外科和精准外科时代[7]。然而，行肝切除术，不仅手术本身会使肝功能遭受严重损害，加之肝癌患者本身肝再生能力低下，术后可能发生肝功能衰竭[8,9]。临床研究表明肝部分切除术中缺血或再灌注期间释放的大量氧自由基及术后的过度炎性反应会损伤剩余肝细胞，降低肝脏再生功能，可进展为全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征等，严重者甚至死亡[10]。流行病学数据显示行肝切除术的中国人群术后30天和90天死亡率分别为1.3%和2.6%[11]。因此，如何有效降低行肝切除术患者术后肝功能损害已成为临床医师急需解决的难题。肝脏为人体唯一可合成白蛋白的器官，当肝功能受损，白蛋白的合成降低，因此可导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重的并发症[12]。同时，当患者出现肝功能失代偿时，体内循环微环境发生改变，此时，促炎、促氧化作用使得血浆中白蛋白结构和功能的完整性遭到破坏，最终导致血浆内有效白蛋白浓度降低[13]。因此，肝切除术围手术期的患者体内的白蛋白往往存在数量和功能的双重下降。已有多篇文章证实低白蛋白血症可严重影响肝切除的成功率及预后，此外，Shehta等人回顾了268例接受肝切除的HCC患者资料，发现术前白蛋白水平是肝切除术后肝功能衰竭的重要预测因素，术后肝功能衰竭组术前白蛋白水平显著低于未发生肝功能衰竭组[14]。因此，肝切除术术前需关注白蛋白水平，在围术期合理补充人血白蛋白至关重要[15,16]。01、国内外指南对肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐对比目前国内外指南中对于肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐存在一定差异，详见表1。表1.国内外指南对于肝切除术围手术期应用白蛋白的推荐02、国内外临床实践中肝切除术围手术期应用白蛋白情况对比中国肝切除术围手术期应用白蛋白经验1、改善低白蛋白血症合并腹水曹青青等人对比了高浓度人血白蛋白（25％）与低浓度人血白蛋白（5％）治疗原发性肝癌患者半肝切除术后的疗效和安全性。93例原发性肝癌行半肝切除，术后血清白蛋白降至35g/L，每日给予高或低浓度人血白蛋白25g进行治疗，连续治疗6天，比较两组肝肾功能、凝血功能、电解质、胸腹水量、尿量等指标的变化情况及术后恢复。与使用5％人血白蛋白患者比较，术后使用25％人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白值显著较高（P＜0.05)，平均每日尿量、术后每日腹水引流量显著较低（P＜0.05)，而白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间比较差异无统计学意义（P＞0.05)，因此，作者得出结论高浓度人血白蛋白比低浓度人血白蛋白更适用于原发性肝癌行半肝切除术后低蛋白血症并腹水的患者[20]。2、减少肝功能损害单珍卓玛等人探讨了输注白蛋白减少肝部分切除患者术后肝功能损害的临床疗效。选取86例行肝部分切除的肝恶性肿瘤患者为研究对象，将患者随机分为对照组和观察组，每组43例。对照组术后采用常规保肝等内科治疗，观察组则在对照组基础上另给予5%人血白蛋白250ml静脉滴注，48h复查患者血浆白蛋白水平，若患者血浆中白蛋白<35g/L，另给予患者20%人血白蛋白治疗，2次/天，持续用药7d，直至其白蛋白≥35g/L。察两组尿量、腹腔引流量、中心静脉压（CVP)、平均动脉压（MAP）及肝功能指标（谷丙转氨酶（ALT)、总胆红素（TBiL)、谷草转氨酶（AST)）变化。术后1、3天观察组尿量、腹腔引流量、CVP、MAP显著高于对照组（P<0.05P<0.01)，而术后7天两组尿量、腹腔引流量比较差异无统计学意义（P>0.05)。术后1、3天两组ALT，TBIL，AST比较差异无统计学意义（P>0.05)，术后7天观察组ALT，TBIL，AST显著低于对照组（P<0.05P<0.01)。因此，作者得出结论：输注白蛋白可减少肝部分切除患者术后肝功能损害，临床疗效明确[10]。3、肝切除术后应用白蛋白情况黄东海等分析了肝癌合并肝硬化患者术后人血白蛋白的用法。将2012年月-2014年1月收治的121例肝癌合并肝硬化接受肝切除术患者分为对照组60例和观察组61例，两组患者在常规保肝等内科治疗基础上加用人血白蛋白制剂。观察组在术后48h内予5％人血白蛋白静脉滴注，48h复查患者血浆白蛋白水平，若白蛋白<35g/L，予20％的人血白蛋白直至患者白蛋白>35g/L。对照组则术后48h内即予20％人血白蛋白静脉滴注至白蛋白>35g/L。结果两组患者在人血白蛋白用量、血浆用量、住院时间构成差异有统计学意义（P值均<0.05)。术后第1天及第3天，两组每日尿量、CVP、MAP、腹腔引流量、组织间液量差异有统计学意义（P值均<0.05），而到第7天两组上述指标差异无统计学意义（P值均>0.05）。术后第7天开始两组ALT、AST、TBil及TEG的R值与K值的差异具有统计学意义（P值均<0.05）。术后第7天，观察组ICGRl5为（16.59±4.40）％，对照组为（13.21±4.20）％，两组比较差异有统计学意义（t=5.23，P=0.000）。因此，作者认为术后等渗白蛋白和高渗白蛋白的分时段运用较单纯使用高浓度白蛋白更能够发挥临床效能[21]。战旗等对东方肝胆外科医院原发性肝癌行肝切除术后使用人血白蛋白的情况进行合理性评价。回顾分析2012年6月至2013年6月期间150例原发性肝癌患者行肝切除术后应用人血白蛋白治疗的临床资料，比较患者术后应用人血白蛋白前后临床指标、生化指标，及人血白蛋白用药剂量相关因素分析，评价该院人血白蛋白的用药合理性。在统计的150份病历中，白蛋白总用量11212.5g（897瓶），总金额527744元，占药品总费用的近20％，占住院总费用的近10％。患者在术后使用人血白蛋白后肝功能异常指标阳性率降低（P＜0.05），人血白蛋白的使用剂量与患者用药前肝功能的Child-Pugh评分存在正相关（P＜0.05）。因此，作者认为该院原发性肝癌肝切除术后使用人血白蛋白较为合理，在术后使用人血白蛋白可降低肝功能异常指标阳性率[22]。国际肝切除术围手术期应用白蛋白经验：助力术后止血Mueller等人评估了氩气束凝固术（ABC）联合白蛋白应用于肝切除术后残肝表面止血的安全性和有效性。10例患者行肝切除术，切肝后立即行ABC治疗。肝表面涂白蛋白，同时应用ABC，用纱布覆盖肝脏3分钟，必要时重复ABC。监测需要再次应用ABC的再出血次数、应用ABC的时间、总失血量和肝功能。10例患者中有9例仅需要单次应用ABC，1例患者需要两次应用。ABC的平均使用时间为5±3分钟。中位失血量为230ml。肝功能在切除后4天内恢复接近正常。作者得出结论：ABC联合白蛋白在止血方面表现良好，与之前在动物研究中的观察结果非常相似[23]。展望目前国内外临床中肝切除术围手术期应用白蛋白主要聚焦于术后应用，且目前中国指南中对于白蛋白的剂量、治疗持续时间等均无明确推荐意见。国内外已发表的文献中肝切除术后应用白蛋白的剂量及持续时间尚不统一，虽然白蛋白在肝切除术围手术期的应用已得到国内外众多指南和共识的推荐，但目前围手术期应用人血白蛋白的研究相对较少，且多数研究样本量较小，并非严谨的随机对照研究，白蛋白用于肝切除术后的价值尚需大样本随机对照试验进一步验证。此外，虽然目