涎腺肿瘤课件

唾液腺肿瘤

(tumorsinsalivarygland)

唾液腺肿瘤

学时：2学时授课内容：唾液腺肿瘤的发病情况、临床表现、诊断和治疗及预后。多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊治原则。目的：能够阐述唾液腺肿瘤的诊治总则。能够说出唾液腺肿瘤的分类和治疗方法。能够阐述多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊断和处理原则。

重点：掌握上述四种唾液腺肿瘤的临床特点及处理原则。难点：唾液腺肿瘤的临床诊断和鉴别诊断。学时：2学时概论概论在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。在我国，目前尚无确切的唾液腺肿瘤发病率的统计资料。

文献报告唾液腺肿瘤的年发病率为

0.15～1.6/10万人口在美国，唾液腺的恶性肿瘤占头颈部癌的6%一、临床流行病学在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。在我国，目据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、恶性肿瘤的5%国内6所口腔医学院校口腔病理科教研室对54296例口腔颌面部肿瘤进行了统计：其中唾液腺上皮性肿瘤11947例，占20.6%据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%;下颌下腺肿瘤占10%;舌下腺肿瘤占1%;小唾液腺肿瘤占9%。唾液腺不同解剖部位的发生率:腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%;唾液腺不同解剖部位的发生率

不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比腮腺肿瘤：良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）；颌下腺肿瘤：良性肿瘤（约占60%）多于恶性肿瘤（约占40%）；舌下腺肿瘤：良性肿瘤只占极少数（约10%），恶性肿瘤比例高达90%；小唾液腺肿瘤：恶性肿瘤（约占60%）多于良性肿瘤（40%）。腮腺肿瘤颌下腺肿瘤舌下腺肿瘤75%25%60%40%90%10%60%40%小唾液腺肿瘤不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比腮腺肿瘤：良不同组织类型的肿瘤好发部位沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌多见于腮腺多形性低度恶性腺癌多见于腭部小唾液腺舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌管状腺瘤90%发生于唇腺不同组织类型的肿瘤好发部位沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺年龄特点任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。儿童成人恶性良性年龄特点儿童成人恶性良性多形性腺瘤黏液表皮样癌沃辛瘤女性男性性别差异多形性腺瘤和黏液表皮样癌女性多于男性，而沃辛瘤男性明显多于女性。多形性腺瘤黏液表皮样癌沃辛瘤女性男性性别差异多形性腺瘤和黏液VS.二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点唾液腺良性肿瘤生长缓慢的无痛性肿块活动，无粘连，无功能障碍中等硬度或软，表面光滑或结节状唾液腺恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快活动性差，界不清，可有神经功能障碍质地硬，可伴有溃疡VS.二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点唾液腺良性肿瘤生长三、不同部位唾液腺肿瘤的临床特点腮腺肿瘤下颌下腺肿瘤唇腺肿瘤磨牙后腺肿瘤小唾液腺肿瘤舌下腺肿瘤舌腺肿瘤三、腮腺肿瘤下颌下腺肿瘤唇腺肿瘤磨牙后腺肿瘤小唾液腺肿瘤舌下腮腺肿瘤表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴结肿大。腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或软腭肿胀。

位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不活动，不应视为恶性标志。

偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位于颧弓或颧突下方。左腮腺腺癌腮腺肿瘤表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。

下颌下腺肿瘤

右颌下腺多形性腺瘤（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，258页）表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。下颌下腺肿瘤右颌下腺多形性腺瘤表部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或舌麻木，或舌运动受限。触诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连而不活动，口底黏膜常完整。舌下腺肿瘤口底部腺样囊性癌（引自道健一久野吉雄野间弘康主编，彩图临床口腔外科学，科学技术文献出版社，1997，226页）部分病例无任何自觉症状。舌下腺肿瘤口小唾液腺肿瘤腭部最多见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界区。上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不能依此判断良恶性。上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧上腭、眶下区或上唇麻木。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口腔造成进食障碍。良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵蚀性破坏。左上腭腺样囊性癌小唾液腺肿瘤腭部最多见，一般发生于一侧腭上颌硬腭以黏液表皮样癌为多见，因肿瘤含黏液性分泌物，易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。磨牙后腺肿瘤左下颌磨牙后腺黏液表皮样癌以黏液表皮样癌为多见，因肿磨牙后腺肿瘤左下颌磨牙后腺黏液表多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，主要症状为疼痛、异物感及吞咽障碍。触诊可扪及肿块，但表面黏膜完整。

舌根部唾液腺肿瘤的特点：位置靠后、早期常无自觉症状，临床不易察觉。舌部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，易发生淋巴结和远处转移。舌腺肿瘤右舌根舌腺腺样囊性癌多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，舌根部唾液腺肿瘤的特点较少见，上唇明显多于下唇，多为良性肿瘤，尤以基底细胞腺瘤及管状腺瘤常见，表现为界限较清的肿块。唇腺肿瘤上唇腺癌（引自韩德民主译

，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）较少见，上唇明显多于下唇，唇腺肿瘤上细针吸取活检组织病理病史和体检影像学诊断诊断细针吸取活检组织病理病史和体检影像学诊断诊断初步判断肿瘤的性质详细询问病史肿瘤的部位视诊、触诊等详细询问病史肿瘤的部位视诊、触诊等造影B超CTMRI99mTc

影像学诊断造影B超CTMRI99mTc影像学诊断

B超：对于大唾液腺的病变较实用;可以判断有无占位性病变及肿瘤的大小，并初步评估病变的性质;由于其安全、快捷、可重复、价格低廉，可将B超检查列为首选。腮腺腺淋巴瘤B超影像B超：腮腺腺淋巴瘤B超影像CT：对肿瘤的定位十分有益;可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包括病变与重要血管之间的关系，特别适用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤难以区分者，以及范围较大的肿瘤。腮腺多形性腺瘤增强CT（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，114页）CT：腮腺多形性腺瘤增强CTMRI：具有无损伤、无放射性和软组织显示清晰等优点。MRI检查可清晰显示肿瘤与血管的关系，其对肿瘤与周围正常组织的显示优于CT。对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与周围组织关系的定位具有较大的价值，此外对范围较大的肿瘤也较为适用。但磁共振成像也很难区分唾液腺肿瘤的组织学类型。

腮腺沃辛瘤MRI

（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，119页）MRI：腮腺沃辛瘤MRI唾液腺造影：唾液腺造影应用于临床已近百年，作为一种较为古老的唾液腺疾病影像学检查方法在历史上有过重要作用，但有一定局限性。除了在唾液腺某些疾病尚有一定价值外，由于B超等检查方法的广泛应用，唾液腺造影自上世纪80年代以来在唾液腺肿瘤诊断上已很少采用。

腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状”（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,

山东科学技术出版社，1997，260页）唾液腺造影：腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状”

99mTc核素显像：对沃辛瘤的诊断具有很高的价值。影像学表现为“热结节”，即99mTc核素浓聚，其它肿瘤则很少采用。

腮腺沃辛瘤99m锝核素显像（引自张震康，俞光岩主编，实用口腔科学第三版，人民卫生出版社，2009，361页）99mTc核素显像：腮腺沃辛瘤99m锝核素显像采用外径为0.6mm的注射针头吸取少量病变组织，进行涂片细胞学检查的方法。优点：定性的准确率较高，可以明确区分一些炎性肿块与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。

缺点：获取的组织很少，难以概括肿瘤全貌。有时难以作出明确的组织学分类。阅片者的经验直接影响诊断的准确率。细针吸取活检（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，260页）采用外径为0.6mm的注射针头吸取少量病变优点：缺点：细针.

组织病理（）

冰冻切片常应用于术中;

唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断;必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。金标准组织病理（）金标准腮腺肿物诊断思路及鉴别诊断流程

腮腺弥漫性肿大腮腺局限性肿物病史、体格检查腮腺肿物单、双侧或先后多个腺体受累多为单侧腺体受累多为双侧或多个腺体受累位于腮腺浅叶位于腮腺深叶B超增强CT或MRI细针吸取活检导管口无红肿、无溢脓导管口红肿、溢脓导管口无变化导管口有粘液、口干、眼干腮腺淋巴结炎腮腺肿瘤随诊观察或诊断性治疗术中冷冻活检石蜡切片病检流行病学、化验病毒性腮腺炎B超、化验化脓性腮腺炎伴全身其它疾病B超、造影、免疫学检查腮腺良性肥大唇腺活检舍格伦综合征免疫组化（需要时）腮腺肿物诊断思路及鉴别诊断流程腮腺弥漫性肿大腮腺局限性肿物

WHO唾液腺肿瘤组织学分类（2005）腺瘤多形性腺瘤肌上皮瘤基底细胞瘤沃辛瘤嗜酸粒细胞腺瘤管状腺瘤皮脂腺瘤-皮脂腺淋巴腺瘤-非皮脂腺淋巴腺瘤导管乳头状瘤-内翻性导管乳头状瘤-导管内乳头状瘤-乳头状唾液腺瘤囊腺瘤癌腺泡细胞癌黏液表皮样癌-低度恶性/高分化-高度恶性/低分化腺样囊性癌-腺样/管状型-实性型多形性低度恶性腺癌（终末导管腺癌）上皮-肌上皮癌唾液腺导管癌基底细胞腺癌恶性皮脂腺肿瘤-皮脂腺癌-皮脂腺淋巴腺癌嗜酸粒细胞腺癌囊腺癌低度恶性筛孔状囊腺癌黏液腺癌非特异性透明细胞癌非特异性腺癌鳞状细胞癌癌在多形性腺瘤中-癌肉瘤-转移性多形性腺瘤小细胞未分化癌淋巴上皮癌成釉细胞癌其他癌高度恶性肿瘤中度恶性肿瘤低度恶性肿瘤WHO唾液腺肿瘤组织学分类（2005）腺瘤多形性低治疗腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术＋肿瘤＋腮腺浅叶切除腮腺深叶的良性肿瘤：面神经解剖术＋腮腺浅叶切除＋肿瘤及腮腺深叶切除腮腺的恶性肿瘤：肿瘤+腮腺全切除+酌情考虑是否保留面神经治疗腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤。肿瘤与面神经有轻度粘连，但尚可分离时，应尽量保留，术后加用放射治疗。术前已有面瘫，或术中发现面神经穿过瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量颈部淋巴结的处理：低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可选择治疗性颈淋巴结清扫术颈部未触及肿大淋巴结或不怀疑有转移者，原则上不作选择性颈淋巴结清扫术高度恶性肿瘤：一般应考虑选择性颈淋巴结清扫术（某些恶性肿瘤如腺样囊性癌等除外）颈部淋巴结的处理：低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑术后放射治疗：唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，单纯放射治疗很难达到根治效果。但对某些肿瘤，放射治疗可以明显降低术后复发率，如腺样囊性癌及其他高度恶性肿瘤，手术切除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴、分离后保留面神经者。术后放射治疗：术后化疗：唾液腺恶性肿瘤有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及唾液腺导管癌，远处转移率在40%左右，因此，术后还需配合化学药物治疗加以预防，但目前尚未发现非常有效的化疗药物。术后化疗：生存率术后观察时间唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，根据北京大学口腔医院405例唾液腺癌的临床分析资料，3年、5年、10年及15年生存率分别为77.8%、69.6%、55.8%、36.7%。唾液腺癌患者的预后观察，5年是不够的，宜在10年以上。预后（77.8%）（69.6%）（55.8%）(36.7%)生术后观察时间唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存常见的唾液腺肿瘤常见的唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤鉴别诊断治疗原则临床表现唾液腺肿瘤鉴别诊断治疗原则临床表现多形性腺瘤

Pleomorphicadenoma多形性腺瘤概述多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又名混合瘤，唾液腺肿瘤中最常见者。左颌下腺多形性腺瘤（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）概述多形性腺瘤（pleomorphic临床病理特点大体观察外表：形状呈结节状剖面：多为实性，灰白色，其中有：软骨样组织——浅蓝色黏液样组织——半透明胶冻状有囊性变者：囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体包膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜手术切除多形性腺瘤标本（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，461页）临床病理特点大体观察手术切除多形性腺瘤标本光镜观察多形性腺瘤的组织表现具有结

构多形性或“混合性”特征，即肿瘤性上皮细胞与黏液样、软骨样组织混杂在一起。一般认为，细胞丰富型较易恶变，间质丰富型较易复发。多形性腺瘤病理切片低倍镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）光镜观察多形性腺瘤病理切片低倍镜观察临床特点发病情况：部位：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部最常见。年龄：任何年龄均可发病，以30～50岁为多见，女性多于男性。

临床特点发病情况：临床表现：肿瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。扪诊时多呈结节状，界限清楚，质地中等，高起处常较软，低凹处较硬，一般可活动（位于硬腭部或下颌后区者除外）。巨大肿瘤可引起面部畸形，一般不会引起功能障碍。肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面瘫时，应考虑恶变。辅助检查：首选B超根据肿瘤的部位如位于腮腺深叶或咽旁等可考虑CT或MRI临床表现：治疗原则多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处的扩大切除。腮腺肿瘤应保留面神经，下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除。治疗原则多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，沃辛瘤

Warthintumor沃辛瘤概述又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊腺瘤。其组织来源与淋巴结有关：在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。概述又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊临床病理特点大体观察：外表：圆形或卵圆形；直径平均2~4cm，质地柔软，可有囊性感。剖面：常有大小不等的囊腔，含透明的黏液样或褐色液体，囊腔内可有乳头状突起。包膜：包膜完整，界限清楚。沃辛瘤术中标本临床病理特点大体观察：沃辛瘤术中标本光镜观察：

上皮细胞形成不规则的腺管或囊腔样结构并呈乳头状突入囊腔，其内衬上皮有双层细胞构成，柱状上皮细胞自基底膜达腺腔表面，锥形细胞与基底膜相连，镶嵌于柱状细胞之间。沃辛瘤病理切片低倍光镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）光镜观察：沃辛瘤病理切片低倍光镜观察临床特点几乎只发生于腮腺，绝大多数发生于腮腺后下极；多见于中老年男性，有吸烟史；有消长史；扪之呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软；呈多发性，表现为双侧腮腺肿瘤，或一侧腮腺多个肿瘤；（有的病人术后又出现肿瘤，不是复发，而是多发）右腮腺沃辛瘤（侧面观）右腮腺沃辛瘤（正面观）临床特点几乎只发生于腮腺，绝大多数右腮腺沃辛瘤（侧面观）术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干酪样或黏稠样液体，易误诊为囊肿或结核；特征性表现：99mTc核素显像呈热结节。手术切除沃辛瘤标本术中可见肿瘤呈紫褐色，手术切除沃辛瘤标本治疗原则由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑肿瘤及周围0.5cm以上正常腮腺的部分腮腺切除术，并且术中应切除腮腺后下部及其周围的淋巴结，以免出现新的肿瘤。治疗原则由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑肿瘤及周围右腮腺沃辛瘤切除术右腮腺沃辛瘤切除术黏液表皮样癌

Mucoepidermoidcarcinoma黏液表皮样癌概述唾液腺恶性肿瘤中最常见者，女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次为腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。右上腭高分化黏液表皮样癌（活检手术后）概述唾液腺恶性肿瘤中最常见者，右上腭高分化黏液表皮样癌光镜观察：由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成。高分化者：黏液细胞占50%以上，表皮样细胞分化良好，中间细胞不多。低分化者：黏液细胞不足10％，肿瘤系中间或表皮样细胞形成的实性团片。

高分化黏液表皮样癌（四医大口腔医院病理科刘源提供）

低分化黏液表皮样癌（四医大口腔医院病理科刘源提供）临床病理特点根据其癌细胞分化程度和生物学特点分为高分化和低分化两类。光镜观察：高分化黏液表皮样癌临床特点

高分化黏液表皮样癌：临床可似多形性腺瘤，生长缓慢，呈无痛性肿块。体积大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，可呈结节状。位于腭部及磨牙后区的高分化黏液表皮样癌，有时可呈囊性，表面黏膜可呈浅蓝色，应与囊肿鉴别。与周围组织无明显界限。很少出现面瘫症状。颈淋巴结转移少见，血行转移更少见。术后生存率高，预后较好。临床特点高分化黏液表皮样癌：低分化黏液表皮样癌：生长迅速，可有疼痛。与周围组织粘连，边界不清。肿瘤常侵及神经，出现面瘫或舌下神经麻痹症状。颈淋巴结转移率高，可有血行转移。术后易复发，预后较差。低分化黏液表皮样癌：治疗原则黏液表皮样癌的病理分级是治疗黏液表皮样癌的重要指标。高分化者：尽量保存面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连；分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放射治疗；不必做选择性颈淋巴清扫术。如手术彻底可不加术后放射治疗；治疗原则黏液表皮样癌的病理分级是治疗黏液表皮样癌低分化者：手术要对原发灶做相应的扩大切除，可考虑选择性颈淋巴清扫术，术后宜加用放射治疗。低分化者：右上腭高分化黏液表皮样癌（右上颌骨切除）右上腭高分化黏液表皮样癌腺样囊性癌

Adenoidcysticcarcinoma腺样囊性癌概述腺样囊性癌又曾称圆柱瘤，系最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。最常见于腭部小唾液腺和腮腺，其次为下颌下腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌。左腭腺样囊性癌（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）概述腺样囊性癌又曾称圆柱瘤，左腭腺样囊性癌临床病理特点大体观察：外表：肿瘤呈圆形或结节状，大小不等，直径2~4cm，无包膜并向周围组织浸润，质稍硬。剖面：灰白色，质地均匀，偶见透明条索、出血和囊性变。光镜观察:

根据组织学形态，可将腺样囊性癌分为以下三型：筛孔型、管状型、充实型筛孔型腺样囊性癌（四医大口腔医院病理科刘源提供）腺样囊性癌嗜神经侵袭（四医大口腔医院病理科刘源提供）临床病理特点大体观察：光镜观察:筛临床特点及处理原则

易侵袭神经常有神经症状：腮腺肿瘤常出现面瘫症状，颌下腺肿瘤常出现舌麻木或舌下神经麻痹症状；腭部肿瘤可沿腭大神经扩散至颅底。手术时应追踪切除受侵的神经。局部浸润性极强，可为跳跃式浸润，与周围组织无界限。手术除常规扩大切除外，术中宜用冰冻切片确定手术切缘是否安全。腺样囊性癌常不易手术切净，致瘤细胞残存，因此，术后常需配合放射治疗。

右舌根舌腺腺样囊性癌（舌神经和舌下神经受侵）

左腮腺腺样囊性癌伴面瘫临床特点及处理原则易侵袭神经常有神经症状：腮腺肿瘤易侵入血管，造成血行转移，转移率高达40%，远处转移常见于肺。应定期拍摄胸片，术后可采用化疗。腺样囊性癌除实性型外，一般生长缓慢，肺转移灶也进展缓慢，病人可长期带瘤生存。即使出现肺转移，若原发灶能根治者，可考虑行原发灶手术治疗。颈淋巴结转移率很低，一般不作选择性颈淋巴清扫术；但位于舌根部的肿瘤，淋巴结转移率较高，可以考虑作选择性颈淋巴结清扫术。沿骨髓腔浸润，但对骨质无明显破坏，不能依据X线片上有无骨质破坏来判断颌骨是否被肿瘤侵犯。单纯放射治疗不能达到根治，但配合术后放射治疗可明显降低术后复发率。

腺样囊性癌肺转移易侵入血管，造成血行转移，转移率高达40%，腺样囊性癌肺转移涎腺肿瘤的分类和临床表现及诊治总则。试述多形性腺瘤的诊治原则。试述腺样囊性癌临床病理特点及相应处理。复习思考题复习思考题参考文献：1.邱蔚六.口腔颌面外科学，第六版.北京：人民卫生出版社，2008,309-3162.俞光岩.涎腺疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994,56-2553.周树夏.口腔颌面外科手术学，第二版.北京：人民军医出版社，2004,364-3784.马大权.涎腺疾病.第一版.北京：人民卫生出版社，2002,211-3275.EricR.Carlson.TextbookandColorAtlasofSalivaryGlandPathologyDiagnosisandManagement.Singapore:Wiley-Blackwell,2008,171-287参考文献：谢谢谢谢

唾液腺肿瘤

(tumorsinsalivarygland)

唾液腺肿瘤

学时：2学时授课内容：唾液腺肿瘤的发病情况、临床表现、诊断和治疗及预后。多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊治原则。目的：能够阐述唾液腺肿瘤的诊治总则。能够说出唾液腺肿瘤的分类和治疗方法。能够阐述多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊断和处理原则。

重点：掌握上述四种唾液腺肿瘤的临床特点及处理原则。难点：唾液腺肿瘤的临床诊断和鉴别诊断。学时：2学时概论概论在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。在我国，目前尚无确切的唾液腺肿瘤发病率的统计资料。

文献报告唾液腺肿瘤的年发病率为

0.15～1.6/10万人口在美国，唾液腺的恶性肿瘤占头颈部癌的6%一、临床流行病学在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。在我国，目据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、恶性肿瘤的5%国内6所口腔医学院校口腔病理科教研室对54296例口腔颌面部肿瘤进行了统计：其中唾液腺上皮性肿瘤11947例，占20.6%据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%;下颌下腺肿瘤占10%;舌下腺肿瘤占1%;小唾液腺肿瘤占9%。唾液腺不同解剖部位的发生率:腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%;唾液腺不同解剖部位的发生率

不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比腮腺肿瘤：良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）；颌下腺肿瘤：良性肿瘤（约占60%）多于恶性肿瘤（约占40%）；舌下腺肿瘤：良性肿瘤只占极少数（约10%），恶性肿瘤比例高达90%；小唾液腺肿瘤：恶性肿瘤（约占60%）多于良性肿瘤（40%）。腮腺肿瘤颌下腺肿瘤舌下腺肿瘤75%25%60%40%90%10%60%40%小唾液腺肿瘤不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比腮腺肿瘤：良不同组织类型的肿瘤好发部位沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌多见于腮腺多形性低度恶性腺癌多见于腭部小唾液腺舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌管状腺瘤90%发生于唇腺不同组织类型的肿瘤好发部位沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺年龄特点任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。儿童成人恶性良性年龄特点儿童成人恶性良性多形性腺瘤黏液表皮样癌沃辛瘤女性男性性别差异多形性腺瘤和黏液表皮样癌女性多于男性，而沃辛瘤男性明显多于女性。多形性腺瘤黏液表皮样癌沃辛瘤女性男性性别差异多形性腺瘤和黏液VS.二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点唾液腺良性肿瘤生长缓慢的无痛性肿块活动，无粘连，无功能障碍中等硬度或软，表面光滑或结节状唾液腺恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快活动性差，界不清，可有神经功能障碍质地硬，可伴有溃疡VS.二、不同部位的唾液腺肿瘤共同临床特点唾液腺良性肿瘤生长三、不同部位唾液腺肿瘤的临床特点腮腺肿瘤下颌下腺肿瘤唇腺肿瘤磨牙后腺肿瘤小唾液腺肿瘤舌下腺肿瘤舌腺肿瘤三、腮腺肿瘤下颌下腺肿瘤唇腺肿瘤磨牙后腺肿瘤小唾液腺肿瘤舌下腮腺肿瘤表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴结肿大。腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或软腭肿胀。

位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不活动，不应视为恶性标志。

偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位于颧弓或颧突下方。左腮腺腺癌腮腺肿瘤表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。

下颌下腺肿瘤

右颌下腺多形性腺瘤（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，258页）表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。下颌下腺肿瘤右颌下腺多形性腺瘤表部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或舌麻木，或舌运动受限。触诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连而不活动，口底黏膜常完整。舌下腺肿瘤口底部腺样囊性癌（引自道健一久野吉雄野间弘康主编，彩图临床口腔外科学，科学技术文献出版社，1997，226页）部分病例无任何自觉症状。舌下腺肿瘤口小唾液腺肿瘤腭部最多见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界区。上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不能依此判断良恶性。上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧上腭、眶下区或上唇麻木。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口腔造成进食障碍。良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵蚀性破坏。左上腭腺样囊性癌小唾液腺肿瘤腭部最多见，一般发生于一侧腭上颌硬腭以黏液表皮样癌为多见，因肿瘤含黏液性分泌物，易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。磨牙后腺肿瘤左下颌磨牙后腺黏液表皮样癌以黏液表皮样癌为多见，因肿磨牙后腺肿瘤左下颌磨牙后腺黏液表多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，主要症状为疼痛、异物感及吞咽障碍。触诊可扪及肿块，但表面黏膜完整。

舌根部唾液腺肿瘤的特点：位置靠后、早期常无自觉症状，临床不易察觉。舌部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，易发生淋巴结和远处转移。舌腺肿瘤右舌根舌腺腺样囊性癌多位于舌根部，以恶性肿瘤多见，舌根部唾液腺肿瘤的特点较少见，上唇明显多于下唇，多为良性肿瘤，尤以基底细胞腺瘤及管状腺瘤常见，表现为界限较清的肿块。唇腺肿瘤上唇腺癌（引自韩德民主译

，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）较少见，上唇明显多于下唇，唇腺肿瘤上细针吸取活检组织病理病史和体检影像学诊断诊断细针吸取活检组织病理病史和体检影像学诊断诊断初步判断肿瘤的性质详细询问病史肿瘤的部位视诊、触诊等详细询问病史肿瘤的部位视诊、触诊等造影B超CTMRI99mTc

影像学诊断造影B超CTMRI99mTc影像学诊断

B超：对于大唾液腺的病变较实用;可以判断有无占位性病变及肿瘤的大小，并初步评估病变的性质;由于其安全、快捷、可重复、价格低廉，可将B超检查列为首选。腮腺腺淋巴瘤B超影像B超：腮腺腺淋巴瘤B超影像CT：对肿瘤的定位十分有益;可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包括病变与重要血管之间的关系，特别适用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤难以区分者，以及范围较大的肿瘤。腮腺多形性腺瘤增强CT（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，114页）CT：腮腺多形性腺瘤增强CTMRI：具有无损伤、无放射性和软组织显示清晰等优点。MRI检查可清晰显示肿瘤与血管的关系，其对肿瘤与周围正常组织的显示优于CT。对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与周围组织关系的定位具有较大的价值，此外对范围较大的肿瘤也较为适用。但磁共振成像也很难区分唾液腺肿瘤的组织学类型。

腮腺沃辛瘤MRI

（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，119页）MRI：腮腺沃辛瘤MRI唾液腺造影：唾液腺造影应用于临床已近百年，作为一种较为古老的唾液腺疾病影像学检查方法在历史上有过重要作用，但有一定局限性。除了在唾液腺某些疾病尚有一定价值外，由于B超等检查方法的广泛应用，唾液腺造影自上世纪80年代以来在唾液腺肿瘤诊断上已很少采用。

腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状”（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,

山东科学技术出版社，1997，260页）唾液腺造影：腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状”

99mTc核素显像：对沃辛瘤的诊断具有很高的价值。影像学表现为“热结节”，即99mTc核素浓聚，其它肿瘤则很少采用。

腮腺沃辛瘤99m锝核素显像（引自张震康，俞光岩主编，实用口腔科学第三版，人民卫生出版社，2009，361页）99mTc核素显像：腮腺沃辛瘤99m锝核素显像采用外径为0.6mm的注射针头吸取少量病变组织，进行涂片细胞学检查的方法。优点：定性的准确率较高，可以明确区分一些炎性肿块与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。

缺点：获取的组织很少，难以概括肿瘤全貌。有时难以作出明确的组织学分类。阅片者的经验直接影响诊断的准确率。细针吸取活检（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，260页）采用外径为0.6mm的注射针头吸取少量病变优点：缺点：细针.

组织病理（）

冰冻切片常应用于术中;

唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断;必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。金标准组织病理（）金标准腮腺肿物诊断思路及鉴别诊断流程

腮腺弥漫性肿大腮腺局限性肿物病史、体格检查腮腺肿物单、双侧或先后多个腺体受累多为单侧腺体受累多为双侧或多个腺体受累位于腮腺浅叶位于腮腺深叶B超增强CT或MRI细针吸取活检导管口无红肿、无溢脓导管口红肿、溢脓导管口无变化导管口有粘液、口干、眼干腮腺淋巴结炎腮腺肿瘤随诊观察或诊断性治疗术中冷冻活检石蜡切片病检流行病学、化验病毒性腮腺炎B超、化验化脓性腮腺炎伴全身其它疾病B超、造影、免疫学检查腮腺良性肥大唇腺活检舍格伦综合征免疫组化（需要时）腮腺肿物诊断思路及鉴别诊断流程腮腺弥漫性肿大腮腺局限性肿物

WHO唾液腺肿瘤组织学分类（2005）腺瘤多形性腺瘤肌上皮瘤基底细胞瘤沃辛瘤嗜酸粒细胞腺瘤管状腺瘤皮脂腺瘤-皮脂腺淋巴腺瘤-非皮脂腺淋巴腺瘤导管乳头状瘤-内翻性导管乳头状瘤-导管内乳头状瘤-乳头状唾液腺瘤囊腺瘤癌腺泡细胞癌黏液表皮样癌-低度恶性/高分化-高度恶性/低分化腺样囊性癌-腺样/管状型-实性型多形性低度恶性腺癌（终末导管腺癌）上皮-肌上皮癌唾液腺导管癌基底细胞腺癌恶性皮脂腺肿瘤-皮脂腺癌-皮脂腺淋巴腺癌嗜酸粒细胞腺癌囊腺癌低度恶性筛孔状囊腺癌黏液腺癌非特异性透明细胞癌非特异性腺癌鳞状细胞癌癌在多形性腺瘤中-癌肉瘤-转移性多形性腺瘤小细胞未分化癌淋巴上皮癌成釉细胞癌其他癌高度恶性肿瘤中度恶性肿瘤低度恶性肿瘤WHO唾液腺肿瘤组织学分类（2005）腺瘤多形性低治疗腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术＋肿瘤＋腮腺浅叶切除腮腺深叶的良性肿瘤：面神经解剖术＋腮腺浅叶切除＋肿瘤及腮腺深叶切除腮腺的恶性肿瘤：肿瘤+腮腺全切除+酌情考虑是否保留面神经治疗腮腺肿瘤的手术处理原则：腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤。肿瘤与面神经有轻度粘连，但尚可分离时，应尽量保留，术后加用放射治疗。术前已有面瘫，或术中发现面神经穿过瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。面神经的处理：肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量颈部淋巴结的处理：低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可选择治疗性颈淋巴结清扫术颈部未触及肿大淋巴结或不怀疑有转移者，原则上不作选择性颈淋巴结清扫术高度恶性肿瘤：一般应考虑选择性颈淋巴结清扫术（某些恶性肿瘤如腺样囊性癌等除外）颈部淋巴结的处理：低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑术后放射治疗：唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，单纯放射治疗很难达到根治效果。但对某些肿瘤，放射治疗可以明显降低术后复发率，如腺样囊性癌及其他高度恶性肿瘤，手术切除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴、分离后保留面神经者。术后放射治疗：术后化疗：唾液腺恶性肿瘤有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及唾液腺导管癌，远处转移率在40%左右，因此，术后还需配合化学药物治疗加以预防，但目前尚未发现非常有效的化疗药物。术后化疗：生存率术后观察时间唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，根据北京大学口腔医院405例唾液腺癌的临床分析资料，3年、5年、10年及15年生存率分别为77.8%、69.6%、55.8%、36.7%。唾液腺癌患者的预后观察，5年是不够的，宜在10年以上。预后（77.8%）（69.6%）（55.8%）(36.7%)生术后观察时间唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存常见的唾液腺肿瘤常见的唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤鉴别诊断治疗原则临床表现唾液腺肿瘤鉴别诊断治疗原则临床表现多形性腺瘤

Pleomorphicadenoma多形性腺瘤概述多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又名混合瘤，唾液腺肿瘤中最常见者。左颌下腺多形性腺瘤（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）概述多形性腺瘤（pleomorphic临床病理特点大体观察外表：形状呈结节状剖面：多为实性，灰白色，其中有：软骨样组织——浅蓝色黏液样组织——半透明胶冻状有囊性变者：囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体包膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜手术切除多形性腺瘤标本（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，461页）临床病理特点大体观察手术切除多形性腺瘤标本光镜观察多形性腺瘤的组织表现具有结

构多形性或“混合性”特征，即肿瘤性上皮细胞与黏液样、软骨样组织混杂在一起。一般认为，细胞丰富型较易恶变，间质丰富型较易复发。多形性腺瘤病理切片低倍镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）光镜观察多形性腺瘤病理切片低倍镜观察临床特点发病情况：部位：在大唾液腺中，多形性腺瘤最常见于腮腺，其次为颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部最常见。年龄：任何年龄均可发病，以30～50岁为多见，女性多于男性。

临床特点发病情况：临床表现：肿瘤生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。扪诊时多呈结节状，界限清楚，质地中等，高起处常较软，低凹处较硬，一般可活动（位于硬腭部或下颌后区者除外）。巨大肿瘤可引起面部畸形，一般不会引起功能障碍。肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面瘫时，应考虑恶变。辅助检查：首选B超根据肿瘤的部位如位于腮腺深叶或咽旁等可考虑CT或MRI临床表现：治疗原则多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处的扩大切除。腮腺肿瘤应保留面神经，下颌下腺肿瘤应包括下颌下腺一并切除。治疗原则多形性腺瘤以手术切除为主，不能做单纯肿瘤摘除，沃辛瘤

Warthintumor沃辛瘤概述又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊腺瘤。其组织来源与淋巴结有关：在胚胎发育时期，由于淋巴组织只是聚集成团的淋巴细胞，尚未形成淋巴结的包膜，所以腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤性变，即为沃辛瘤。概述又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊临床病理特点大体观察：外表：圆形或卵圆形；直径平均2~4cm，质地柔软，可有囊性感。剖面：常有大小不等的囊腔，含透明的黏液样或褐色液体，囊腔内可有乳头状突起。包膜：包膜完整，界限清楚。沃辛瘤术中标本临床病理特点大体观察：沃辛瘤术中标本光镜观察：

上皮细胞形成不规则的腺管或囊腔样结构并呈乳头状突入囊腔，其内衬上皮有双层细胞构成，柱状上皮细胞自基底膜达腺腔表面，锥形细胞与基底膜相连，镶嵌于柱状细胞之间。沃辛瘤病理切片低倍光镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）光镜观察：沃辛瘤病理切片低倍光镜观察临床特点几乎只发生于腮腺，绝大多数发生于腮腺后下极；多见于中老年男性，有吸烟史；有消长史；扪之呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软；呈多发性，表现为双侧腮腺肿瘤，或一侧腮腺多个肿瘤；（有的病人术后又出现肿瘤，不是复发，而是多发）右腮腺沃辛瘤（侧面观）右腮腺沃辛瘤（正面观）临床特点几乎只发生于腮腺，绝大多数右腮腺沃辛瘤（侧面观）术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干酪样或黏稠样液体，易误诊为囊肿或结核；特征性表现：99mTc核素显像呈热结节。手术切除沃辛瘤标本术中可见肿瘤呈紫褐色，手术切除沃辛瘤标本治疗原则由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑肿瘤及周围0.5cm以上正常腮腺的部分腮腺切除术，并且术中应切除腮腺后下部及其周围的淋巴结，以免出现新的肿瘤。治疗原则由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑肿瘤及周围右腮腺沃辛瘤切除术右腮腺沃辛瘤切除术黏液表皮样癌

Mucoepidermoidcarcinoma黏液表皮样癌概述唾液腺恶性肿瘤中最常见者，女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次为腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。右上腭高分化黏液表皮样癌（活检手术后）概述唾液腺恶性肿瘤中最常见者，右上腭高分化黏液表皮样癌光镜观察：由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成。高分化者：黏液细胞占50%以上，表皮样细胞分化良好，中间细胞不多。低分化者：黏液细胞不足10％，肿瘤系中间或表皮样细胞形成的实性团片。

高分化黏液表皮样癌（四医大口腔医院病理科刘源提供）

低分化黏液表皮样癌