医学课件肾性贫血诊治

CKD是一个波及全球的公众健康问题USRDS数据显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血是治疗反应最好的并发症CKD是一个波及全球的公众健康问题1流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学2CKD39%CKD43%CKD5几乎100%1.LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132.

2.LiYa,etal.OR-08.2010CSNCKD39%3贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高1g/dL的总体RR=0.95（P=0.03）死亡的相对风险Hb每升高1g/dL的总体RR=0.96（P=0.02）住院的相对风险贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高1g/dL的4流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学5主要是EPO↓造血物质缺乏继发性甲旁亢铝中毒炎症状态主要是EPO↓6流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学71.1.3贫血的定义（专家推荐）成年男性Hb<13.5g/L，成年女性Hb<12.0g/L界定标准：低于一般人群Hb值的5％老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其他引起贫血的疾病有关20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需根据是否绝经校正与WHO定义的贫血（男性Hb<13.0g/L，女性Hb<12.0g/L）不同，因为WHO主要依据1968年之前数据制定的标准，本指南主要依据NHANESIII数据该定义适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群非洲裔患者贫血发病率在1-5期的CKD中更高吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑1.1.3贫血的定义（专家推荐）8推荐（1）所有与CKD相关的慢性贫血患者-不管是哪一期-不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即<95%）时应进行贫血的检查：-成年女性Hb<11.5g/dl<11g/dl（Hct<33%）

-成年男性Hb<13.5g/dl<12g/dl（Hct<37%）-年龄>70岁的男性<12.0g/dlN（证据水平B级）推荐（1）9推荐（1）在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因（证据水平C级）推荐（1）10指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1续）实验室指标包括以下参数：-Hb浓度-评价贫血的程度-RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型-绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性-血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁：-低色素性RBC的百分比（HRC）N

-TSATTSAT=血清铁×100/TIBC

无TIBC-网织RBC血红蛋白量(CHr)N血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级）透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量N

（证据水平C级）指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1续）11推荐（2）N评估贫血的其他可能原因：-评估胃肠道隐性失血-VitB12和红细胞叶酸浓度-iPTH-WBC计数，分类，和Plt计数-溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，Coomb试验）-血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹-血清铝-对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查

（证据水平B级）推荐（2）N12指南Ⅰ–3肾性贫血的诊断如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起：-有明显的肾功能损害-除了CKD，未发现导致贫血的其他原因（证据水平B级）指南Ⅰ–3肾性贫血的诊断如有以下情况，贫血最可能是由于促131.2.1贫血的初始评估（专家推荐）全血细胞计数，包括红细胞数、Hb、MCH、MCV、MCHC、白细胞及血小板计数绝对网织红细胞计数评估贫血严重程度、营养状态（叶酸、VitB12、铁）、骨髓功能Hb较Hct测量更准确，血透患者需考虑容量状态1.2.1贫血的初始评估（专家推荐）14流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学151413121110981997199819992000200120022003200420052006DOQI1997EBPG1999CSN-

Canada1999CARI

2000CVDNoCVDKDOQI2001UK

2002CARI

2003CVDNoCVDEBPG2004KDOQI2006肾性贫血治疗的临床实践指南Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD2001;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD2006;47(Suppl3):S11-145CARI..au/dialysis_bht_updating.php,2005RenalAssociation./Standards/RenalStandards_2002b.pdf,2002CSN.http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE200614199719981999200016指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：Hb>11g/dl（Hct>33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI

应在开始治疗的4个月内达到靶目标开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐ⅤHD患者，Hb应采取透前标本测定（证据水平B级）指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）17推荐（2）确切的Hb>11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果（证据水平C级）推荐（2）18推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：严重心血管疾病：不推荐Hb>12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛)(证据水平A级)糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到>12g/dl的水平（证据水平C级）慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级）有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：19指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb>11g/dl，Hct≥33％（证据水平B级）指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）20推荐（2）为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白>100ug/l低色素性RBC<10%或TSAT>20%或CHr>29pg/cell（证据水平B级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白200-500ug/l低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%或CHr>35pg/cell（证据水平C级）推荐（2）21指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT<33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）

CKD（1-5期）发生贫血的患者CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血（证据水平A级）指南Ⅲ–1用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（1）22红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）:能够直接或间接作用于EPO受体，刺激红细胞生成的物质，包括epoetinα、epoetinβ、darbepoetinα.贫血治疗有效：单个患者Hb在目标值以上或一组患者中Hb在目标值以上的百分比辅助剂有效：在无ESA治疗或不增加ESA剂量的基础上增加Hb>1g/L；如Hb已经达标，则表现为ESA用量减少红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimul23推荐（2）给药途径：根据患者群和ESA类型而定HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量（证据水平A级）未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素β因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可取（证据水平A级）推荐（2）24推荐（2续）由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级）在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级）PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）推荐（2续）25推荐（3）

ESA的给药次数接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级）CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）推荐（3）26推荐（4）

ESA的开始用量与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高20％－30％

（证据水平B级）推荐（4）27推荐（5）ESA的剂量根据Hb水平调整纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少25％－50％。（证据水平C级）推荐（5）28推荐（5续）

维持阶段：当Hb水平稳定时，每1－2月检测一次Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级）在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb浓度可能需要更频的监测（证据水平C级）推荐（5续）29推荐（6）应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样ESA相关的血压升高，控制策略：

透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心

所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物

如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据水平B级）推荐（6）30指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗推荐（2）CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差（证据水平A级）指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗推荐（2）31推荐（5）CKD患者应定期评估铁的状态铁蛋白反映铁储备低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白量(CHr)<29pg是第三种评估FID的方法（证据水平B级）推荐（5）32推荐（1）应提供最佳的透析来保证治疗的有效性透析患者中：每周三次血透的患者：eKT/v>1.2

腹透患者：eKT/v>1.8（证据水平B级）推荐（1）33流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学34Ⅳ对治疗无反应推荐（1）当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetinα超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗

（证据水平B级）Ⅳ对治疗无反应推荐（1）35推荐（2）最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病（证据水平B级）自己注射ESA的患者还应检查依从性

（证据水平C级）推荐（2）36推荐（2续）慢性失血甲状旁腺功能亢进/纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病（如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血）维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏）多发性骨髓瘤,骨髓纤维化其他恶性疾病营养不良溶血透析不充分某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）（证据水平B级）推荐（2续）37.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量， 但不能单独作为缺铁的评估。因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范 围可达20~30%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。

N：10～30umol/L2.血清铁蛋白（serumferritin:SF）：代表体内贮存的铁量

是判断缺铁的重要指标。 N：20～180ug/L3.转运铁蛋白（Transferrin:TF）：铁与血浆中β1球蛋白结合而 成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.52～4.29g/L.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反384总铁结合力（TIBC）：Totaliron-bindingcapacity：（N：50～70umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁结合力。它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（TranferrinSaturationN﹥15%）血清铁 是代表铁的利用总铁结合力是判断缺铁的重要指标

4总铁结合力（TIBC）：39“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞。它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的含量有关，是缺铁的重要指标。正常人或未接受EPO治疗的患者，此百分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于10%时说明有缺铁无论功能性缺铁还是绝对缺铁都有此比例大于10%“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的40警惕补铁水平：

为了避免铁剂的毒副作用，

SF不应大于800ug/L,TSAT不应大于50%警惕补铁水平：41CKD是一个波及全球的公众健康问题USRDS数据显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血是治疗反应最好的并发症CKD是一个波及全球的公众健康问题42流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学43CKD39%CKD43%CKD5几乎100%1.LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132.

2.LiYa,etal.OR-08.2010CSNCKD39%44贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高1g/dL的总体RR=0.95（P=0.03）死亡的相对风险Hb每升高1g/dL的总体RR=0.96（P=0.02）住院的相对风险贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关Hb每升高1g/dL的45流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学46主要是EPO↓造血物质缺乏继发性甲旁亢铝中毒炎症状态主要是EPO↓47流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学481.1.3贫血的定义（专家推荐）成年男性Hb<13.5g/L，成年女性Hb<12.0g/L界定标准：低于一般人群Hb值的5％老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其他引起贫血的疾病有关20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需根据是否绝经校正与WHO定义的贫血（男性Hb<13.0g/L，女性Hb<12.0g/L）不同，因为WHO主要依据1968年之前数据制定的标准，本指南主要依据NHANESIII数据该定义适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群非洲裔患者贫血发病率在1-5期的CKD中更高吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑1.1.3贫血的定义（专家推荐）49推荐（1）所有与CKD相关的慢性贫血患者-不管是哪一期-不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即<95%）时应进行贫血的检查：-成年女性Hb<11.5g/dl<11g/dl（Hct<33%）

-成年男性Hb<13.5g/dl<12g/dl（Hct<37%）-年龄>70岁的男性<12.0g/dlN（证据水平B级）推荐（1）50推荐（1）在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因（证据水平C级）推荐（1）51指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1续）实验室指标包括以下参数：-Hb浓度-评价贫血的程度-RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型-绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性-血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存以下任一项测定反映功能性铁：-低色素性RBC的百分比（HRC）N

-TSATTSAT=血清铁×100/TIBC

无TIBC-网织RBC血红蛋白量(CHr)N血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级）透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量N

（证据水平C级）指南Ⅰ–2检查CKD患者贫血的适当方法？推荐（1续）52推荐（2）N评估贫血的其他可能原因：-评估胃肠道隐性失血-VitB12和红细胞叶酸浓度-iPTH-WBC计数，分类，和Plt计数-溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，Coomb试验）-血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹-血清铝-对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查

（证据水平B级）推荐（2）N53指南Ⅰ–3肾性贫血的诊断如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起：-有明显的肾功能损害-除了CKD，未发现导致贫血的其他原因（证据水平B级）指南Ⅰ–3肾性贫血的诊断如有以下情况，贫血最可能是由于促541.2.1贫血的初始评估（专家推荐）全血细胞计数，包括红细胞数、Hb、MCH、MCV、MCHC、白细胞及血小板计数绝对网织红细胞计数评估贫血严重程度、营养状态（叶酸、VitB12、铁）、骨髓功能Hb较Hct测量更准确，血透患者需考虑容量状态1.2.1贫血的初始评估（专家推荐）55流行病学发生机制监测治疗注意事项流行病学561413121110981997199819992000200120022003200420052006DOQI1997EBPG1999CSN-

Canada1999CARI

2000CVDNoCVDKDOQI2001UK

2002CARI

2003CVDNoCVDEBPG2004KDOQI2006肾性贫血治疗的临床实践指南Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD2001;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD2006;47(Suppl3):S11-145CARI..au/dialysis_bht_updating.php,2005RenalAssociation./Standards/RenalStandards_2002b.pdf,2002CSN.http://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE200614199719981999200057指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：Hb>11g/dl（Hct>33%）11-12g/dl（33-36%）K/DOQI

应在开始治疗的4个月内达到靶目标开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐ⅤHD患者，Hb应采取透前标本测定（证据水平B级）指南Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标推荐（1）58推荐（2）确切的Hb>11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果（证据水平C级）推荐（2）59推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：严重心血管疾病：不推荐Hb>12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛)(证据水平A级)糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到>12g/dl的水平（证据水平C级）慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级）有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：60指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb>11g/dl，Hct≥33％（证据水平B级）指南Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值推荐（1）61推荐（2）为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白>100ug/l低色素性RBC<10%或TSAT>20%或CHr>29pg/cell（证据水平B级）在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白200-500ug/l低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%或CHr>35pg/cell（证据水平C级）推荐（2）62指南Ⅲ–1

用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（1）Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT<33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）

CKD（1-5期）发生贫血的患者CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血（证据水平A级）指南Ⅲ–1用刺激红细胞生成

药物治疗贫血推荐（1）63红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimulatingagents,ESAs）:能够直接或间接作用于EPO受体，刺激红细胞生成的物质，包括epoetinα、epoetinβ、darbepoetinα.贫血治疗有效：单个患者Hb在目标值以上或一组患者中Hb在目标值以上的百分比辅助剂有效：在无ESA治疗或不增加ESA剂量的基础上增加Hb>1g/L；如Hb已经达标，则表现为ESA用量减少红细胞生成刺激剂（erythropoiesisstimul64推荐（2）给药途径：根据患者群和ESA类型而定HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量（证据水平A级）未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素β因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可取（证据水平A级）推荐（2）65推荐（2续）由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级）在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级）PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）推荐（2续）66推荐（3）

ESA的给药次数接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级）CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）推荐（3）67推荐（4）

ESA的开始用量与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高20％－30％

（证据水平B级）推荐（4）68推荐（5）ESA的剂量根据Hb水平调整纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少25％－50％。（证据水平C级）推荐（5）69推荐（5续）

维持阶段：当Hb水平稳定时，每1－2月检测一次Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级）在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb浓度可能需要更频的监测（证据水平C级）推荐（5续）70推荐（6）应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样ESA相关的血压升高，控制策略：

透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心

所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物

如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据水平B级）推荐（6）71指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗推荐（2）CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药尿毒症患者口服铁吸收很差（证据水平A级）指南Ⅲ–2贫血的铁剂治疗推荐（2）72推荐（5）CKD患者应定期评估铁的状态铁蛋白反映铁储备低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID网织红细胞血红蛋白