压疮预防及治疗课件

压疮

预防及治疗课件

压疮

预防及治疗课件

压疮的定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮最早称为褥疮，由于引起褥疮最基本最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称为“压力性溃疡”更妥当，简称压疮。压疮的定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，压疮的特点

好发于骨凸处伤口深浅度不同常有坏死组织常有滲出液疼痛压疮的特点

好发于骨凸处

压疮的好发部位仰卧位足跟骶尾部肘部肩胛部枕骨隆突压疮的好发部位仰卧位足跟压疮的好发部位侧卧位踝膝内外大转子肋肩峰耳压疮的好发部位侧卧位踝膝内外大转子肋肩峰耳压疮的好发部位俯卧位膝趾生殖器（男）

乳房（女）肩峰突颊及耳压疮的好发部位俯卧位膝趾生殖器（男）乳房压疮对病人的影响疼痛经济负担影响健康恢复压疮对病人的影响疼痛对压疮的认识国内：压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。护理不当确实能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。对压疮的认识国内：压疮完全可以预防这种观点在国内占压疮发生的危险因素

(一)局部因素

摩擦力剪力压力潮湿环境压疮发生的危险因素(一)局部因压疮发生的危险因素局部因素1.压力局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg）→毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动→压疮。压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素2.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素3.剪力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。

压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素4.潮湿潮湿、失禁是压疮发生的主要原因压疮发生的危险因素局部因素潮湿、失禁是压疮发生的主要原因预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代压疮发生的危险因素

全身因素

营养状况活动能力组织灌注状态

年龄体重失禁压疮发生的危险因素

全身因素营养状况

压疮分期－6期可疑深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期阶段压疮分期－6期

压疮分期-可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；

压疮分期-可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或可疑深部组织损伤临床表现护理紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡

及时去除病因(压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护措施按摩只会加重，避免受压及时、有效、全面宣教治疗目的：

防止受压，积极预防

可疑深部组织损伤临床表现护理紫色或茶色局限区域的压之褪色的

压疮分期-阶段Ⅰ在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同；

进一步描述受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别；可表明“处于危险状态”；

压疮分期-阶段Ⅰ在骨隆突处的皮肤临床表现护理皮肤完整但发红

为可逆性，及时去除病因，做好评估，制定有效防护措施；及时、有效、全面宣教；防止受压、合理使用护理产品：泡沫敷料

治疗目的：

减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛

期Ⅰ临床表现护理皮肤完整但发红为可逆性，及时去

压疮分期-阶段Ⅱ

部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

压疮分期-阶段Ⅱ

部分皮层缺失处理临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅坑小水泡（直径<5mm）：消毒--透明膜、水胶体、泡沫敷料大水泡（直径>5mm）：消毒--抽水--透明膜、水胶体、泡沫敷料真皮层破损：生理盐水清洗—待干--水胶体、泡沫敷料、高吸收性敷料（美盐、藻酸盐）

期Ⅱ处理临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅坑小水泡（直径<5mm）

压疮分期-阶段Ⅲ

全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道

压疮分期-阶段Ⅲ

全层组织缺失处理临床表现不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感

彻底清创、去除坏死组织、减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术期Ⅲ处理临床表现不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，彻底压疮分期-阶段Ⅳ全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮分期-阶段Ⅳ全层组织缺失处

理临床表现肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出

彻底清创去除坏死组织减低感染保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术期Ⅳ处理临床表现肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、

压疮分期-难以分期的损害

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰、色、绿色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

压疮分期-难以分期的损害全层组织缺失不可分期阶段处理临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖彻底清创

减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创去掉腐痂和痂皮，选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除不可分期阶段处理临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆难以分期－进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除难以分期－进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床发生率下降压疮预防的重要意义

压疮50~60％美国研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施

国家节省医疗投资>$4亿发生率下降压疮预防的重要意义压疮50~60％美国研究显示压疮的预防

要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防

早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的压疮的预防要注意局部护理和病人全身早期干预是健康教育缓解或移除压力源避免出现剪切力减轻皮肤摩擦做好皮肤护理改善机体营养压疮的预防健康教育压疮的预防

压疮的预防措施--

缓解或移除压力源保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、

胶枕、软枕等

水胶体、泡沫敷料（美皮康）压疮的预防措施--

敷料选择的使用1、预防压疮常选用减压护理品：泡沫敷料2、治疗首先应评估压疮的程度，根据创面情况选用不同敷料敷料选择的使用1、预防压疮常选用减压护理品：

敷料选择的原则

在全面评估患者及创面的基础上，确定理需求了解产品功能动态跟踪创面愈合过程，随时适当调整理方案根据伤口的渗出液的多少选择不同吸收量的敷料根据伤口的深度伤口是否被坏死组织所覆盖敷料选择的原则

在全面评估患者及创面的基础上，敷料选择的原则

能减少更换敷料的次数加速伤口愈合节省护理时间且价格便宜无刺激性和任何不良反应有良好的粘附性，迅速而牢固的地与伤口床粘附，活动时不脱落敷料选择的原则

有效的护理措施防止压疮发生及时评估：准确、及时、客观的评估发现问题：有发生压疮危险时护士应记录分析原因：全面评估，分析发生压疮的主要因素采取措施：针对性采取个体化护理评价效果：对采取措施进行评价，提高护理效果有效的护理措施防止压疮发生及时评估：准确、及时、客观的评估38ThankYou!

38ThankYou!压疮

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压疮

预防及治疗课件

压疮的定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮最早称为褥疮，由于引起褥疮最基本最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称为“压力性溃疡”更妥当，简称压疮。压疮的定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，压疮的特点

好发于骨凸处伤口深浅度不同常有坏死组织常有滲出液疼痛压疮的特点

好发于骨凸处

压疮的好发部位仰卧位足跟骶尾部肘部肩胛部枕骨隆突压疮的好发部位仰卧位足跟压疮的好发部位侧卧位踝膝内外大转子肋肩峰耳压疮的好发部位侧卧位踝膝内外大转子肋肩峰耳压疮的好发部位俯卧位膝趾生殖器（男）

乳房（女）肩峰突颊及耳压疮的好发部位俯卧位膝趾生殖器（男）乳房压疮对病人的影响疼痛经济负担影响健康恢复压疮对病人的影响疼痛对压疮的认识国内：压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。国外：压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部。护理不当确实能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。对压疮的认识国内：压疮完全可以预防这种观点在国内占压疮发生的危险因素

(一)局部因素

摩擦力剪力压力潮湿环境压疮发生的危险因素(一)局部因压疮发生的危险因素局部因素1.压力局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg）→毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动→压疮。压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素2.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素3.剪力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。

压疮发生的危险因素局部因素压疮发生的危险因素局部因素4.潮湿潮湿、失禁是压疮发生的主要原因压疮发生的危险因素局部因素潮湿、失禁是压疮发生的主要原因预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代压疮发生的危险因素

全身因素

营养状况活动能力组织灌注状态

年龄体重失禁压疮发生的危险因素

全身因素营养状况

压疮分期－6期可疑深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期阶段压疮分期－6期

压疮分期-可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；

压疮分期-可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或可疑深部组织损伤临床表现护理紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡

及时去除病因(压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护措施按摩只会加重，避免受压及时、有效、全面宣教治疗目的：

防止受压，积极预防

可疑深部组织损伤临床表现护理紫色或茶色局限区域的压之褪色的

压疮分期-阶段Ⅰ在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同；

进一步描述受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别；可表明“处于危险状态”；

压疮分期-阶段Ⅰ在骨隆突处的皮肤临床表现护理皮肤完整但发红

为可逆性，及时去除病因，做好评估，制定有效防护措施；及时、有效、全面宣教；防止受压、合理使用护理产品：泡沫敷料

治疗目的：

减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛

期Ⅰ临床表现护理皮肤完整但发红为可逆性，及时去

压疮分期-阶段Ⅱ

部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

压疮分期-阶段Ⅱ

部分皮层缺失处理临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅坑小水泡（直径<5mm）：消毒--透明膜、水胶体、泡沫敷料大水泡（直径>5mm）：消毒--抽水--透明膜、水胶体、泡沫敷料真皮层破损：生理盐水清洗—待干--水胶体、泡沫敷料、高吸收性敷料（美盐、藻酸盐）

期Ⅱ处理临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅坑小水泡（直径<5mm）

压疮分期-阶段Ⅲ

全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道

压疮分期-阶段Ⅲ

全层组织缺失处理临床表现不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感

彻底清创、去除坏死组织、减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术期Ⅲ处理临床表现不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，彻底压疮分期-阶段Ⅳ全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮分期-阶段Ⅳ全层组织缺失处

理临床表现肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出

彻底清创去除坏死组织减低感染保护正常的筋膜骨头间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术期Ⅳ处理临床表现肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、

压疮分期-难以分期的损害

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰、色、绿色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

压疮分期-难以分期的损害全层组织缺失不可分期阶段处理临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖彻底清创

减低感染间隔换药：生理盐水清洗-清创去掉腐痂和痂皮，选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除不可分期阶段处理临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆难以分期－进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除难以分期－进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床发生率下降压疮预防的重要意义

压疮50~60％美国研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施

国家节省医疗投资>$4亿发生率下降压疮预防的重要意义压疮50~60％美国研究显示压疮的预防