执业医师-内科学

慢性肾衰竭Chronic

renalfailureCRF肾衰分期

慢性肾衰竭分为4期

GFRBUNBCr

分期(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

代偿期>50<9<178

失代偿期

25~509~20178~445(氮质血症期)

肾衰竭期

<2520~28451~707

尿毒症期

<10>28.6>707BCr=bloodlevelofcreatinine失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical无症状

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

>30

>50<9<178代偿期(1)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、轻度贫血、夜尿多

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~30

25~509~20178~445

失代偿期(2)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等渗尿、代谢性酸中毒

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707

肾衰竭期(3)失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical各种尿毒症症状

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

<20

<10>28.6>707尿毒症期(4)病因及发病机制原发性肾疾病继发性肾疾病慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎多囊肾肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病风湿性疾病过敏性紫癜痛风等病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾实质损害，部分肾单位毁损高灌注高压力高滤过健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变最终导致肾小球硬化健存肾单位进一步减少尿毒症病因及发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球滤过率下降体内代谢失去平衡健存肾单位对许多物质进行代偿调节机体产生有毒性的体液因子引起新的不平衡临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿低钠与高钠低钾与高钾低钙与高磷代谢性酸中毒临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现精神、神经系统表现造血系统表现心血管系统表现呼吸系统表现皮肤表现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系统症状代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。实验室检查血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血钙<2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等诊断慢性肾衰竭的程度原发病诊断促使肾衰竭加重的诱因鉴别诊断急性肾衰竭急性经过典型表现为无尿或少尿期、多尿期可痊愈影像学检查肾体积正常或增大原发于各系统的症状尿毒症性昏迷的鉴别治疗1.饮食治疗

1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min

每日用0.6g／kg

GFR>20m1／min每日可加5g

GFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白

2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖治疗

3）GFR其他饮食指导

钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐

钾的摄入:

尿量每日超过1L，无需限制钾

低磷饮食，每日不超过600mg

饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入治疗

2.必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平治疗

3.控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用治疗

4.其他

高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇

5.中医并发症的治疗1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L

●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV

●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）

●

50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12Uivdrip

●

透析并发症的治疗（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇并发症的治疗

２.心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析并发症的治疗

3.血液系统并发症

⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L）

⑵红细胞生成素

EP0的副作用

高血压头痛癫痫发作（偶发）并发症的治疗

４.感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整