重症医学科课件

第四章重症医学科

841第四章重症医学科841第四章重症医学科

教学目标了解重症医学科的组织结构与管理。熟悉的监护内容与监护患者的心理护理。掌握常用的监护技术。2第四章重症医学科教学目标

第一节重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：

是以救治各类重症及多器官功能衰竭患者为主题的诊疗体系。它集中了先进的医疗仪器和设备，集中了具有救治经验的多学科专家和护理人员。是抢救各类危重病患者，提高医护人员抢救水平最有效的组织形式，也是衡量一所医院现代化程度的重要标志。3

第一节重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：3

一、重症医学科设置（一）重症医学科的规模

应根据实际收治重症患者的需要，三级综合性医院重症医学科的床位数为医院病床总床位数的2%~8%，床位使用率75%为宜;二级以下医院总床位数以设置8~12张较经济合理。全年床位使用率平均超过85%时，应该适当扩大规模。每天应至少有一张空床应急备用。4

一、重症医学科设置（一）重症医学科的规模4一、重症医学科设置（二）重症医学科的人员配置

充足合理的护士编制是重症医学科护理质量的保证。应配置优质的医护人员。科主任1~2；护士长1~2名。床位与医生的比例是1:0.8以上。床位与护士的比例是1:3以上。5一、重症医学科设置（二）重症医学科的人员配置充足合理的护士一、重症医学科设置（三）重症医学科病房基本配置

1.布局：应分区设置，不同区域相对独立。设置在医院最适中的位置，最好临近急诊科、脑外科、手术室等。一般ICU为圆形、椭圆形或长方形建筑，病房中央是控制台，这样便于观察所有病床。6一、重症医学科设置（三）重症医学科病房基本配置6一、重症医学科设置中央控制台的位置，可稍高出地面。围绕中央控制台周围，病床以扇形排列为好。设有中心监护仪、记录仪、计算机及设备。也可以存放病历夹、医嘱本、治疗本、及各种记录表格等，是各种监测记录的场所。7一、重症医学科设置中央控制台的位置，可稍高出地面。7一、重症医学科设置

2.病床床单位：每张床占地面积：15~20m2为宜，床间距大于1m;每个病房至少配备一个单间病房，使用面积不少于18m2，用于收治隔离患者。温湿度：室温20~22OC，湿度50%~60%。病床要求：多功能，其配备满足救治病人的需要。

8一、重症医学科设置2.病床8一、重症医学科的设置

3.设备

包括监测设备和治疗设备两种

常用的监测设备有：

多功能心电监护仪血气分析仪血糖仪心电图机等。

影象学监测设备：X光机、B超机、纤支镜等。

9一、重症医学科的设置3.设备9一、重症医学科的设置

常用的治疗设备有：

输液泵、注射泵、呼吸机、除颤仪、心脏起搏仪等。

10一、重症医学科的设置常用的治疗设备有：10一、重症医学科的设置

常用的治疗设备有：

ICU的每张床头前应安装：氧气、负压吸引、电源插座和床头灯。另外备有应急灯、消毒机、升降功能的输液轨、洗手池等。11一、重症医学科的设置常用的治疗设备有：11二、重症医学科的管理（一）重症医学科的基本功能

1.心肺复苏能力2.氧疗能力3.生命监测和血流动力学监测能力4.心脏起搏能力5.对检验结果快速反应和处理能力6.脏器功能支持能力7.静脉营养支持能力8.熟练掌握监测和操作技术；9.保证转送安全。12二、重症医学科的管理（一）重症医学科的基本功能12二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围

收治范围包括临床各科的危重病人。主要服务对象如下：1.多系统功能衰竭2.心肺复苏后的支持者3.严重多发性创伤4.物理、化学因素导致的急危重症

13二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围13二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围

5.各种严重的心脏病6.各种术后重症患者7.严重水、电解质、酸碱失衡患者8.严重的代谢性疾病9.各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者10.脏器移植术后14二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围14二、重症医学科的管理(三)组织领导

1.实行院长领导下的科主任负责制2.实行独立与开放相结合的原则3.护士长负责管理工作4.护士是ICU的主体15二、重症医学科的管理(三)组织领导15二、重症医学科的管理（四）规章制度

如岗位职责、查房制度、交接班制度、消毒制度、观察记录制度、设备的使用、维修、保养制度等。16二、重症医学科的管理（四）规章制度16二、重症医学科的管理（五）重症医学科护士的条件1.专业技能：2.较强的分析观察能力：3.良好的心理素质和强健的体魄：17二、重症医学科的管理（五）重症医学科护士的条件17三、重症医学科的感染管理1.有空气净化设备2.限制人员出入3.严格更衣换鞋制度4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位无菌6.力求使用一次性用品7.严格执行消毒、隔离制度18三、重症医学科的感染管理1.有空气净化设备18三、重症医学科的感染管理

8.重视室内卫生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常规反复做培养11.每天两次做好病人的口腔护理12.严重感染性疾病要隔离13.气管切开及介入性治疗病情允许尽早终止19三、重症医学科的感染管理8.重视室内卫生19第二节重症医学科的护理工作一、监护内容重症监护的对象是集多种疾病于一身的患者，多有严重的疾病或并发症。常用的监护内容有：1.循环系统监护：包括心电监测和血流动力学监护。2.呼吸系统监护：包括呼吸功能、呼吸形式和血气分析监测等。3.神经系统监护：包括意识、瞳孔、反射、脑电图和颅内压监测等。4.肾功能监测：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等的监测。20第二节重症医学科的护理工作一、监护内容20第二节重症医学科的护理工作二、监测指标：监测指标有以下三类：1.生化监测指标：2.生理性监测指标：3.感染性监测指标：21第二节重症医学科的护理工作二、监测指标：21第二节重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理常见的心理反应如下：1.焦虑不安心理：2.恐惧孤独心理：3.忧郁绝望心理：4.依赖心理：5.自尊心脆弱心理：22第二节重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理22第三节重症监护技术

一、体温监测1.正常体温：

受测量部位的影响正常成人口腔舌下温度为36.3~37.2OC腋窝温度为：36~37OC直肠温度为：36.5~37.7OC。生理波动一般不超过1OC。23第三节重症监护技术一、体温监测23第三节重症监护技术2.测温部位：测温部位：可分为体表测温和中心测温两部分。

腋窝测温：直肠测温：口腔测温：以腋窝测温最常用。24第三节重症监护技术2.测温部位：24第三节重症监护技术3.发热程度分类（口腔温度）低热:37.5~38OC中等热:38.1~39OC高热:39.1~40OC超高热:≧41OC25第三节重症监护技术3.发热程度分类（口腔温度）25第三节重症监护技术4.体温监测的临床意义：观察皮肤灌流情况：指导治疗：如休克患者等。26第三节重症监护技术4.体温监测的临床意义：26第三节重症监护技术二、循环系统监护

可分为有创的血流动力学监测和无无创血流动力学监测两种。无创的血流动力学监测是：

指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法。如心电监护、心电图等。

27第三节重症监护技术二、循环系统监护27第三节重症监护技术有创的血流动力学监测是：

指经体表插入各种导管或检测探头，心脏和/或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数，如中心静脉压，漂浮导管等。适应症是：各科危重患者。28第三节重症监护技术有创的血流动力学监测是：28第三节重症监护技术

二、循环系统监护

（一）心电监护

心电监护是通过显示屏,连续观察监测心电活动的一种无创的监测方法，可随时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。

29第三节重症监护技术二、循环系统监护29第三节重症监护技术

1.临床意义：及时发现致命性的心律失常：及时发现心肌缺血或心肌梗死：监测电解质变化：观察起搏器的功能：某些诊断、治疗操作中的监护：如气管插管、心导管检查，冠心病介入治疗、心包穿刺时均可发生心律紊乱-导致猝死，必须进行心电监护。

30第三节重症监护技术1.临床意义：30第三节重症监护技术

2.监测方法

1）心电监护仪的种类心电监护仪和心电监护系统：动态心电图监护仪（Holter心电图监护仪）：有记录和分析仪两部分组成。遥控心电图监测仪：不需要导线与心电监护仪相连接，遥控半径通常30m，中心监台可同时监测4个患者。31第三节重症监护技术2.监测方法31第三节重症监护技术

3.心电监护的操作流程

1）评估：（1）评估患者病情、意识状态、皮肤状况；（2）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者配合；（3）评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰；（4）监护仪的性能。32第三节重症监护技术3.心电监护的操作流程322）操作前的准备（1）用物准备：心电监护仪、各导联线、电极片、大小弯盘（内置酒精纱布如酒精过敏者换生理盐水纱布）、污物缸、护理记录单，笔。（2）个人准备：着装整洁、洗手、戴口罩、态度和蔼。第三节重症监护技术332）操作前的准备第三节重症监护技术33

3）操作流程（1）将用物推至床旁，核对病人，解释目的。（2）安置舒适体位。（3）连接监护仪电源，打开主机开关。（4）无创血压监测：·选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志Ф的箭头指向肱动脉搏动处。·按测量键（NIBP—start）·设定测量间隔时间（timeinterval）动脉符号对准动脉血管第三节重症监护技术343）操作流程动脉符号对准动脉血管第三节重症监护技

五导联电极安放的位置与链接RA（白色）：右锁骨中线第一肋间LA（黑色）：左锁骨中线第一肋间RL（绿色）：右锁骨中线剑突水平或右下腹LL（红色）：左锁骨中线剑突水平或左下腹C或V（棕色）：胸骨左缘第四肋间4）心电监测：

·连接心电导联线

第三节重症监护技术35五导联电极安放的位置与链接4）心电监测：

·连接心电三导联电极的位置与连接

红

锁骨下靠右肩黄

锁骨下靠左肩绿

左锁骨中线剑突水平三根导联线电极片标准安放位置36三导联电极的位置与连接红黄绿三根导（二）动脉血压的监测（ABp）

可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监测两种。1.影响血压的因素：心输出量：循环血容量：周围血管阻力：血管壁的弹性和血液粘滞度。第三节重症监护技术37（二）动脉血压的监测（ABp）第三节重症监护技术37第三节重症监护技术2.测量方法

（1）无创动脉血压监测常用的有：手控测压法：即测压时用手直接按（START）键开始充气测压，即可测得一次血压。自动间断测压法（NIBP）：是ICU、麻醉手术中广泛应用的血压监测方法。根据患者的病情需要，选定测压的间隔时间，能定时自动使袖带冲气和放气，测压仪显示屏幕自动显示SBp、DBp、MAp。（2）有创动脉血压监测：38第三节重症监护技术2.测量方法38第三节重症监护技术

3.血压监测的临床意义

SBP：其作用在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。DBP：其作用在于维持冠状动脉灌注压。MAP：反映脏器组织灌注的良好指标之一，（DBP+1∕3脉压）受SBP、DBP双重影响.正常值：60~100mmHg。39第三节重症监护技术3.血压监测的临床意义39第三节重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上最常用的监测方法。优点是：无创伤、操作简便、适应症广、测压较准确、自动化血压监测，按需定时测压，省时省力。40第三节重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上最常第三节重症监护技术（三）中心静脉压监测（CVP）1.概念：CVP是指胸腔内上、下腔静脉进入右心房的压力，是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房的压力，是临床观察血流动力学的重要指标之一。2.正常值：5~12cmH203.临床意义：CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义,对指导治疗具有重要的参考价值。41第三节重症监护技术（三）中心静脉压监测（CVP）41第三节重症监护技术4.CVP有四种成分组成（1）右心室充盈压；（2）静脉内血容量；（3）静脉收缩压及张力，即作用于静脉外壁的压力；（4）静脉毛细血管压。42第三节重症监护技术4.CVP有四种成分组成42第三节重症监护技术5.临床意义：

＜2~5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。＞15~20cmH20表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的可能，应暂停输液或严格控制输液的量和速度，酌情使用强心、利尿剂。6.适应症（1）各种大中型手术（2）各种类型休克（3）右心功能不全（4）大量静脉输血、输液43第三节重症监护技术5.临床意义：43第三节重症监护技术6.护理要点密切观察伤口情况，预防静脉炎的发生。定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。测压时，先排净测压管内气泡，以防空气进入造成栓塞，不测压时要用生理盐水持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。观察导管在体外的刻度，已确定其在体内的深度。各项操作严格遵守无菌操作规程。44第三节重症监护技术6.护理要点44第三节重症监护技术7.并发症及防治1）插管时并发症及护理：（1）气胸、血胸、局部血肿或心律失常等。（2）导管扭曲、打结或折断等2）导管留置期的并发症及护理：（1）感染：感染率2%~10%（2）静脉血栓：穿刺不当造成动脉损伤（3）空气栓塞。（4）导管折断。（5）导管阻塞。45第三节重症监护技术7.并发症及防治45第三节重症监护技术（四）心率监测

正常值?生理变化?监测方法?46第三节重症监护技术（四）心率监测46第三节重症监护技术

心率监测的临床意义（1）判断心输出量：心输出量=每搏输出量（SV）X心率（HR）。

当心率>160次/分或<50次/分心输出量均减少。（2）求算休克指数：休克指数=HR/SBp。

血容量正常时，休克指数=0.5。当=1时，提示失血量占血容量的20%~30%。当>1时：提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克发生时，心率的改变最为敏感。47第三节重症监护技术心率监测的临床意义47（3）估计心肌耗氧：

心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关。SBp×HR反映了心肌的耗氧情况。正常值<12000，若>12000提示心肌负荷增加，心肌耗氧增加。第三节重症监护技术48（3）估计心肌耗氧：第三节重症监护技术48

（五）心电图监测

心电图主要反映心脏激动的电活动。1.适应范围：

主要用于：各种类型的心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、电介质紊乱的诊断。也作为大手术前的常规检查项目。第三节重症监护技术49（五）心电图监测第三节重症监护技术49第三节重症监护技术

（五）心电图监测2.临床意义1）及时发现和识别心律失常2）心肌缺血或心肌梗死3）监测电解质改变4）观察起搏器的功能50第三节重症监护技术

（五）心电图监测50第三节重症监护技术

三、呼吸监测（一）呼吸运动的观察

1.正常呼吸频率和幅度：正常成人安静状态下的呼吸频率为16~20次/分，节律规则，均匀无声，随着年龄的减少呼吸频率增快。可目测或仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍。51第三节重症监护技术三、呼吸第三节重症监护技术三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（1）呼吸减慢：成人呼吸频率在10次/分以下。增快：成人呼吸频率超过24次/分。（2）呼吸减慢常见于颅内压增高和安眠药中毒等。（3）呼吸困难：患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发绀。52第三节重症监护技术三、呼吸监测第三节重症监护技术

三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（4）潮湿呼吸：其呼吸形态犹如潮水涨落，多见于生命垂危患者。（5）深大呼吸：表现为呼吸深而慢。常见于代谢性酸中毒、肝昏迷、尿毒症等。（6）间停呼吸：常见于中枢神经系统疾病和有些中毒病人。（7）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。53第三节重症监护技术三第三节重症监护技术

三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（8）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后缀的昏迷病人。（9）哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、COPD所致的哮喘。（10）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。54第三节重症监护技术三、呼吸第三节重症监护技术三、呼吸监测

（二）呼吸功能的测定

1.肺容量的监测：1）潮气量（VT）：

概念：成人400~600ml。2）残气量（RV）：深呼气后肺内剩余的气量。正常参考值为：1.5~2L。3）肺活量(VC)：肺活量是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量（ERV）。55第三节重症监护技术三、呼吸监补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量。正常成人2100ML，它反应肺胸的弹性和吸气肌的力量。

补呼气量：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。56补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补第三节重症监护技术

肺活量(VC)的正常参考值为：男：3.5L左右；女：2.4L左右。临床上小于15ml／Kg是应用呼吸机的适应证，大于15ml／Kg是撤掉呼吸机的指征。4）功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=残气量（RV）+补呼气量（ERV）。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。功能残气量（FRC）正常值：男：2.3L；女：1.6L。功能残气量（FRC）临床意义：减少：肺纤维化，肺萎缩或肺不张等。57第三节重症监护技术肺活量(VC)的正常参考值第三节重症监护技术三、呼吸监测2.肺通气功能的监测：1）每分钟通气量（VE）：是指静息状态下每分钟吸入或呼出的气量，即维持基础代谢所需的通气量。正常男性6~8L／min，女性4~6L／min.是肺通气功能最常用的定测项目之一。临床意义：

VE过小：说明通气不足，存在缺氧和二氧化碳潴留；过大：说明通气过度，二氧化碳排出过多，可导致呼吸性碱中毒。58第三节重症监护技术第三节重症监护技术

三、呼吸监测2）肺泡通气量（VA）：指每分钟吸入肺泡能与血液进行交换的气体量。VA＝（VT－VD）×RfVA正常值：4.2L／min。反映肺真正的气体交换量。

VD：指无效腔气量:每次吸入的气体，一部分留在上呼吸道和呼吸性细支气管呼吸道内，这一部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换，称为生理无效腔或死腔。其容积约为150ml。59第三节重症监护技术三第三节重症监护技术

三、呼吸监测3）最大通气量（MVV）：指在每分钟内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素:①胸部的完整结构和呼吸肌的力量；②呼吸道的通畅程度；③肺组织弹性。被检者以最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为最大通气量。正常值：男性约100L／min，女性约80L／min.是肺通气功能较有价值的定测项目。60第三节重症监护技术三、呼吸三、呼吸监测

（三）动脉血气分析及酸碱监护

血气分析的概念：是测定血液中氧和二氧化碳分压以及pH值，并进而推算出一系列指标，反映肺通气和换气功能的状况。

61三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护临床意义：

用于判断有无缺氧和二氧化碳潴留及酸碱平衡失调。用于判断急慢性呼吸衰竭的程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。评价呼吸器的治疗效果，调整呼吸器的参数。是危重病抢救过程中常规的监测手段。62三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护1.动脉血氧含量（CaO2）：是指100ml动脉血中携带氧的毫升数。包括物理溶解的氧及与血红蛋白结合的氧两部分。

正常值为：8.55~9.45mmol∕ml.2.动脉血氧分压(Pa02)是指动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力。63三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护三、呼吸监测正常值：中青年95~100mmHg随年龄的增加而降低，但最低不能低于70mmHg.临床意义（1）衡量缺氧程度：轻度缺氧90~60mmHg中度缺氧60~40mmHg重度缺氧40~20mmHg

64三、呼吸监测正常值：中青年95~100m

三、呼吸监测

（2）诊断呼吸衰竭：

呼衰的诊断标准是：休息状态，1个大气压，呼吸室内空气的情况下，测得的PaO2<60mmHg并排除心脏右→左分流、肺V-A漏，即可诊断。（3）诊断酸碱失衡的间接指标：

当pa02＜40mmHg机体乳酸产量增加；pa02＜35mmHg血内乳酸增加2倍，可诊断为乳酸代谢性酸中毒；pa02＜30mmHg血内乳酸增加3倍。65三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭：65三、呼吸监测3.动脉血二氧化碳分压(PaC02):是指在动脉血中物理溶解的C02所产生的压力。正常值：

PaC0235mmHg~45mmHg,平均40mmHg。

临床意义：（1）判断肺泡通气量：PaC02＞50mmHg表示通气不足→呼吸性酸中毒；PaC02＜35mmHg，表示通气过度→出现呼吸性碱中毒。66三、呼吸监测3.动脉血二氧化碳分压(PaC三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭:PaC02＞50mmHg诊断为呼吸衰竭。（3）诊断酸碱失衡：代谢性酸中毒时，呼吸代偿性加快、加深，呼出了较多的二氧化碳，PaC02降低。呼吸性酸中毒时，呼吸浅慢，二氧化碳排出减少，二氧化碳浓度增高，造成PaC02升高。呼吸性碱中毒PaC02降低。代谢性碱中毒时PaC02升高。67三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭:PaC02＞（4）诊断Ⅱ型呼吸衰竭的必要条件。（5）判断肺性脑病的轻重。肺性脑病时，一般PaCO2应高于65~70mmHg，<70mmHg时，起兴奋呼吸中枢的作用，>70mmHg时起麻醉呼吸中枢的作用。三、呼吸监测68（4）诊断Ⅱ型呼吸衰竭的必要条件。三、呼吸监三、呼吸监测4.动脉血氧饱和度（sao2）监测

sao2

是指动脉血氧与Hb结合的程度。为单位Hb结合o2的百分比，即是Hb实际结合的氧量和Hb最大结合氧量的百分比。

正常值：96%~100%。

临床意义：间接了解病人Pa02的高低，以便了解组织的氧供情况。69三、呼吸监测4.动脉血氧饱和度（sao2）三、呼吸监测临床意义：

SaO2与Hb的多少无关，而与PaO2的高低、Hb与氧的亲和力有关。PaO2越高，SaO2越高；PaO2越低，SaO2越低。70三、呼吸监测临床意义：70三、呼吸监测

5.标准HCO-3（SB）：

标准HCO-3（SB）是取全血在标准状态下，（PaC02为40mmHg，温度为37oc，Hb100／100饱和）测得动脉血中HCO-3的含量。此标准是计算值，避免了呼吸困难的影响。是反应代谢性酸碱平衡的指标。正常值：22~28mmol／L

71三、呼吸监测5.标准HCO-3三、呼吸监测6.实际HCO-3（AB）

是实际测得的人体血浆中HCO-3含量。正常值：22~27mmol／L。临床意义：AB受呼吸和代谢的双重影响，AB下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒AB增高则相反。72三、呼吸监测6.实际HCO-3（AB）72三、呼吸监测标准HCO-3（SB）的临床意义：

由于排除了呼吸因素的影响SB↑为代谢性碱中毒；SB↓为代谢性酸中毒正常情况下AB=SB；AB－SB为正值是代谢性碱中毒为CO2储留；负值为CO2呼出过多。73三、呼吸监测标准HCO-3（SB）的临床三、呼吸监测7.PH值：是血液酸碱度的指标。（1）正常值：动脉血中的PH为7.35~7.45，平均为7.40。（2）临床意义：

PH<7.35为失代偿性酸中毒或酸血症，PH>7.45为失代偿性碱中毒或碱血症，PH：7.35~7.45有三种情况：正常，无酸碱失衡；代偿了的酸碱紊乱；互相抵消了的酸碱紊乱。74三、呼吸监测7.PH值：74三、呼吸监测酸碱失衡时，如果PH值变化较大，则对机体的代谢和内脏功能均有明显影响。人体能耐受的最低PH为6.90，最高PH为7.70.PH值的抢救限度为6.8~7.8之间。酸血症时，PH从7.4降到7.2时，神志恍惚、嗜睡，心输出量降低30%；PH从7.4降到7.0时，变为浅昏迷或深昏迷，心输出量约降低50%~60%。如慢阻肺病人，肺性脑病病人

75三、呼吸监测酸碱失衡时，如果PH值变化三、呼吸监测8.动脉血气分析的临床意义：1.判断低氧血症和酸碱失衡情况:2.指导氧疗和机械通气:3.检测机体酸碱失衡的类型:76三、呼吸监测8.动脉血气分析的临床意义：76

四、肾功能的监测（一）尿量的观察：

尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录24小时或每小时的尿量。1.当q1h的尿量<30ml时，多为肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足2.当24h的尿量<400ml时，称为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。3.当24h的尿量<100ml时，称为无尿，是肾功能衰竭的诊断依据之一。77四、肾功能的监测（一）尿量的观察：77

四、肾功能的监测（二）肾的浓缩和稀释功能：

主要用于监测肾小管的重吸收功能。

1.正常值：昼尿量与夜尿量之比为（3~4）:1；

2.夜间12h尿量应<750ml；尿比重的正常值是：1.010~1.025，最高的一次尿比重应在1.020以上。78四、肾功能的监测（二）肾的浓缩和稀释功能：78四、肾功能的监测

（二）肾的浓缩和稀释功能：

3.临床意义

1）夜尿>750ml常为肾功能不全的早期表现。

2）尿比重固定在1.010左右（等张尿），表示肾功能损害严重。

3）昼、夜尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。

79四、肾功能的监测（二）肾的浓缩和稀释功能：四、肾功能的监测（三）血尿素氮（BUN）

血尿素氮是体内蛋白质代谢的产物。

1.正常值

2.9~6.6mmol/L（8~20mg／dl）

2.临床意义

血尿素氮增高常见于：肾脏本身的疾病：常见于慢性肾炎、肾血管硬化症等；对尿毒症的诊断有特殊价值，对病情的判断和预后的估价有重要意义。80四、肾功能的监测（三）血尿素氮（BUN）80四、肾功能的监测肾前性或肾后性因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻。体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血、大面积烧伤等。81四、肾功能的监测肾前性或肾后性因素引起的尿量显四、肾功能的监测（四）血肌酐

1.正常值

83~177umol/L（1~2mg/dl）2.临床意义:

是肌肉代谢产物，有肾小球虑过排出体外，当肾小球的滤过功能减退，血清肌酐浓度升高。见于各种类型的肾功能不全。以上四项是临床常用的监测项目。82四、肾功能的监测（四）血肌酐82五、中枢神经系统观察（一）护理观察1.意识观察：是反映中枢神经系统功能的重要指标。意识状态可分为五级。2.瞳孔观察：主要观察瞳孔的大小和对光反射。如双侧瞳孔散大、双侧瞳孔缩小、双侧瞳孔不等大，在临床上常见于那些病人？3.其他方面：生命体征的变化，有无偏瘫、失语、听力或感觉障碍等。83五、中枢神经系统观察（一）护理观察83五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测1.正常成人平卧时颅内压为:10~15mmHg轻度增高:15~20mmHg中度增高:20~40mmHg重度增高:＞40mmHg

84五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测84五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测2.适应症：颅脑损伤病人颅脑疾病病人颅脑术中术后病人机械通气病人85五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测85五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测的意义：1.颅内压增高的诊断和治疗。2.颅脑术后，可根据颅内压的监测判断病情。3.使用PEEP机械通气的患者，可根据颅内压的变化调整。（三）影响颅内压的因素：1.动脉二氧化碳分压：PaC02↑，颅内压↑；PaC02↓，颅内压↓；2.中心静脉压：3.血压：86五、中枢神经系统观察（二）颅内压监测的意义：86六、血液系统监护（一）护理观察1.有无出血现象：2.皮肤颜色，有无出血点。3.有无发热，关节疼痛等表现。4.全身淋巴结和肝脏有无肿大。

（二）监测项目1.血常规、血小板、出凝血时间等。2.骨髓细胞学检查等。87六、血液系统监护（一）护理观察87谢谢88谢谢88

第四章重症医学科

8489第四章重症医学科841第四章重症医学科

教学目标了解重症医学科的组织结构与管理。熟悉的监护内容与监护患者的心理护理。掌握常用的监护技术。90第四章重症医学科教学目标

第一节重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：

是以救治各类重症及多器官功能衰竭患者为主题的诊疗体系。它集中了先进的医疗仪器和设备，集中了具有救治经验的多学科专家和护理人员。是抢救各类危重病患者，提高医护人员抢救水平最有效的组织形式，也是衡量一所医院现代化程度的重要标志。91

第一节重症医学科的设置与管理重症医学科的概念：3

一、重症医学科设置（一）重症医学科的规模

应根据实际收治重症患者的需要，三级综合性医院重症医学科的床位数为医院病床总床位数的2%~8%，床位使用率75%为宜;二级以下医院总床位数以设置8~12张较经济合理。全年床位使用率平均超过85%时，应该适当扩大规模。每天应至少有一张空床应急备用。92

一、重症医学科设置（一）重症医学科的规模4一、重症医学科设置（二）重症医学科的人员配置

充足合理的护士编制是重症医学科护理质量的保证。应配置优质的医护人员。科主任1~2；护士长1~2名。床位与医生的比例是1:0.8以上。床位与护士的比例是1:3以上。93一、重症医学科设置（二）重症医学科的人员配置充足合理的护士一、重症医学科设置（三）重症医学科病房基本配置

1.布局：应分区设置，不同区域相对独立。设置在医院最适中的位置，最好临近急诊科、脑外科、手术室等。一般ICU为圆形、椭圆形或长方形建筑，病房中央是控制台，这样便于观察所有病床。94一、重症医学科设置（三）重症医学科病房基本配置6一、重症医学科设置中央控制台的位置，可稍高出地面。围绕中央控制台周围，病床以扇形排列为好。设有中心监护仪、记录仪、计算机及设备。也可以存放病历夹、医嘱本、治疗本、及各种记录表格等，是各种监测记录的场所。95一、重症医学科设置中央控制台的位置，可稍高出地面。7一、重症医学科设置

2.病床床单位：每张床占地面积：15~20m2为宜，床间距大于1m;每个病房至少配备一个单间病房，使用面积不少于18m2，用于收治隔离患者。温湿度：室温20~22OC，湿度50%~60%。病床要求：多功能，其配备满足救治病人的需要。

96一、重症医学科设置2.病床8一、重症医学科的设置

3.设备

包括监测设备和治疗设备两种

常用的监测设备有：

多功能心电监护仪血气分析仪血糖仪心电图机等。

影象学监测设备：X光机、B超机、纤支镜等。

97一、重症医学科的设置3.设备9一、重症医学科的设置

常用的治疗设备有：

输液泵、注射泵、呼吸机、除颤仪、心脏起搏仪等。

98一、重症医学科的设置常用的治疗设备有：10一、重症医学科的设置

常用的治疗设备有：

ICU的每张床头前应安装：氧气、负压吸引、电源插座和床头灯。另外备有应急灯、消毒机、升降功能的输液轨、洗手池等。99一、重症医学科的设置常用的治疗设备有：11二、重症医学科的管理（一）重症医学科的基本功能

1.心肺复苏能力2.氧疗能力3.生命监测和血流动力学监测能力4.心脏起搏能力5.对检验结果快速反应和处理能力6.脏器功能支持能力7.静脉营养支持能力8.熟练掌握监测和操作技术；9.保证转送安全。100二、重症医学科的管理（一）重症医学科的基本功能12二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围

收治范围包括临床各科的危重病人。主要服务对象如下：1.多系统功能衰竭2.心肺复苏后的支持者3.严重多发性创伤4.物理、化学因素导致的急危重症

101二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围13二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围

5.各种严重的心脏病6.各种术后重症患者7.严重水、电解质、酸碱失衡患者8.严重的代谢性疾病9.各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者10.脏器移植术后102二、重症医学科的管理（二）重症医学科的收治范围14二、重症医学科的管理(三)组织领导

1.实行院长领导下的科主任负责制2.实行独立与开放相结合的原则3.护士长负责管理工作4.护士是ICU的主体103二、重症医学科的管理(三)组织领导15二、重症医学科的管理（四）规章制度

如岗位职责、查房制度、交接班制度、消毒制度、观察记录制度、设备的使用、维修、保养制度等。104二、重症医学科的管理（四）规章制度16二、重症医学科的管理（五）重症医学科护士的条件1.专业技能：2.较强的分析观察能力：3.良好的心理素质和强健的体魄：105二、重症医学科的管理（五）重症医学科护士的条件17三、重症医学科的感染管理1.有空气净化设备2.限制人员出入3.严格更衣换鞋制度4.养成勤洗手习惯5.保持创面、穿刺和插管部位无菌6.力求使用一次性用品7.严格执行消毒、隔离制度106三、重症医学科的感染管理1.有空气净化设备18三、重症医学科的感染管理

8.重视室内卫生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常规反复做培养11.每天两次做好病人的口腔护理12.严重感染性疾病要隔离13.气管切开及介入性治疗病情允许尽早终止107三、重症医学科的感染管理8.重视室内卫生19第二节重症医学科的护理工作一、监护内容重症监护的对象是集多种疾病于一身的患者，多有严重的疾病或并发症。常用的监护内容有：1.循环系统监护：包括心电监测和血流动力学监护。2.呼吸系统监护：包括呼吸功能、呼吸形式和血气分析监测等。3.神经系统监护：包括意识、瞳孔、反射、脑电图和颅内压监测等。4.肾功能监测：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等的监测。108第二节重症医学科的护理工作一、监护内容20第二节重症医学科的护理工作二、监测指标：监测指标有以下三类：1.生化监测指标：2.生理性监测指标：3.感染性监测指标：109第二节重症医学科的护理工作二、监测指标：21第二节重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理常见的心理反应如下：1.焦虑不安心理：2.恐惧孤独心理：3.忧郁绝望心理：4.依赖心理：5.自尊心脆弱心理：110第二节重症医学科的护理工作三、重症监护患者的心理护理22第三节重症监护技术

一、体温监测1.正常体温：

受测量部位的影响正常成人口腔舌下温度为36.3~37.2OC腋窝温度为：36~37OC直肠温度为：36.5~37.7OC。生理波动一般不超过1OC。111第三节重症监护技术一、体温监测23第三节重症监护技术2.测温部位：测温部位：可分为体表测温和中心测温两部分。

腋窝测温：直肠测温：口腔测温：以腋窝测温最常用。112第三节重症监护技术2.测温部位：24第三节重症监护技术3.发热程度分类（口腔温度）低热:37.5~38OC中等热:38.1~39OC高热:39.1~40OC超高热:≧41OC113第三节重症监护技术3.发热程度分类（口腔温度）25第三节重症监护技术4.体温监测的临床意义：观察皮肤灌流情况：指导治疗：如休克患者等。114第三节重症监护技术4.体温监测的临床意义：26第三节重症监护技术二、循环系统监护

可分为有创的血流动力学监测和无无创血流动力学监测两种。无创的血流动力学监测是：

指对机体没有损伤，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法。如心电监护、心电图等。

115第三节重症监护技术二、循环系统监护27第三节重症监护技术有创的血流动力学监测是：

指经体表插入各种导管或检测探头，心脏和/或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数，如中心静脉压，漂浮导管等。适应症是：各科危重患者。116第三节重症监护技术有创的血流动力学监测是：28第三节重症监护技术

二、循环系统监护

（一）心电监护

心电监护是通过显示屏,连续观察监测心电活动的一种无创的监测方法，可随时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理，因此对于有心电活动异常的患者，如急性心肌梗塞，各种心律失常等有重要使用价值。

117第三节重症监护技术二、循环系统监护29第三节重症监护技术

1.临床意义：及时发现致命性的心律失常：及时发现心肌缺血或心肌梗死：监测电解质变化：观察起搏器的功能：某些诊断、治疗操作中的监护：如气管插管、心导管检查，冠心病介入治疗、心包穿刺时均可发生心律紊乱-导致猝死，必须进行心电监护。

118第三节重症监护技术1.临床意义：30第三节重症监护技术

2.监测方法

1）心电监护仪的种类心电监护仪和心电监护系统：动态心电图监护仪（Holter心电图监护仪）：有记录和分析仪两部分组成。遥控心电图监测仪：不需要导线与心电监护仪相连接，遥控半径通常30m，中心监台可同时监测4个患者。119第三节重症监护技术2.监测方法31第三节重症监护技术

3.心电监护的操作流程

1）评估：（1）评估患者病情、意识状态、皮肤状况；（2）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者配合；（3）评估周围环境、光照情况及有无电磁波干扰；（4）监护仪的性能。120第三节重症监护技术3.心电监护的操作流程322）操作前的准备（1）用物准备：心电监护仪、各导联线、电极片、大小弯盘（内置酒精纱布如酒精过敏者换生理盐水纱布）、污物缸、护理记录单，笔。（2）个人准备：着装整洁、洗手、戴口罩、态度和蔼。第三节重症监护技术1212）操作前的准备第三节重症监护技术33

3）操作流程（1）将用物推至床旁，核对病人，解释目的。（2）安置舒适体位。（3）连接监护仪电源，打开主机开关。（4）无创血压监测：·选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志Ф的箭头指向肱动脉搏动处。·按测量键（NIBP—start）·设定测量间隔时间（timeinterval）动脉符号对准动脉血管第三节重症监护技术1223）操作流程动脉符号对准动脉血管第三节重症监护技

五导联电极安放的位置与链接RA（白色）：右锁骨中线第一肋间LA（黑色）：左锁骨中线第一肋间RL（绿色）：右锁骨中线剑突水平或右下腹LL（红色）：左锁骨中线剑突水平或左下腹C或V（棕色）：胸骨左缘第四肋间4）心电监测：

·连接心电导联线

第三节重症监护技术123五导联电极安放的位置与链接4）心电监测：

·连接心电三导联电极的位置与连接

红

锁骨下靠右肩黄

锁骨下靠左肩绿

左锁骨中线剑突水平三根导联线电极片标准安放位置124三导联电极的位置与连接红黄绿三根导（二）动脉血压的监测（ABp）

可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监测两种。1.影响血压的因素：心输出量：循环血容量：周围血管阻力：血管壁的弹性和血液粘滞度。第三节重症监护技术125（二）动脉血压的监测（ABp）第三节重症监护技术37第三节重症监护技术2.测量方法

（1）无创动脉血压监测常用的有：手控测压法：即测压时用手直接按（START）键开始充气测压，即可测得一次血压。自动间断测压法（NIBP）：是ICU、麻醉手术中广泛应用的血压监测方法。根据患者的病情需要，选定测压的间隔时间，能定时自动使袖带冲气和放气，测压仪显示屏幕自动显示SBp、DBp、MAp。（2）有创动脉血压监测：126第三节重症监护技术2.测量方法38第三节重症监护技术

3.血压监测的临床意义

SBP：其作用在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。DBP：其作用在于维持冠状动脉灌注压。MAP：反映脏器组织灌注的良好指标之一，（DBP+1∕3脉压）受SBP、DBP双重影响.正常值：60~100mmHg。127第三节重症监护技术3.血压监测的临床意义39第三节重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上最常用的监测方法。优点是：无创伤、操作简便、适应症广、测压较准确、自动化血压监测，按需定时测压，省时省力。128第三节重症监护技术无创性血压监测的优点：是临床上最常第三节重症监护技术（三）中心静脉压监测（CVP）1.概念：CVP是指胸腔内上、下腔静脉进入右心房的压力，是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房的压力，是临床观察血流动力学的重要指标之一。2.正常值：5~12cmH203.临床意义：CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义,对指导治疗具有重要的参考价值。129第三节重症监护技术（三）中心静脉压监测（CVP）41第三节重症监护技术4.CVP有四种成分组成（1）右心室充盈压；（2）静脉内血容量；（3）静脉收缩压及张力，即作用于静脉外壁的压力；（4）静脉毛细血管压。130第三节重症监护技术4.CVP有四种成分组成42第三节重症监护技术5.临床意义：

＜2~5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。＞15~20cmH20表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的可能，应暂停输液或严格控制输液的量和速度，酌情使用强心、利尿剂。6.适应症（1）各种大中型手术（2）各种类型休克（3）右心功能不全（4）大量静脉输血、输液131第三节重症监护技术5.临床意义：43第三节重症监护技术6.护理要点密切观察伤口情况，预防静脉炎的发生。定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。测压时，先排净测压管内气泡，以防空气进入造成栓塞，不测压时要用生理盐水持续点滴，防止血凝块堵塞静脉。观察导管在体外的刻度，已确定其在体内的深度。各项操作严格遵守无菌操作规程。132第三节重症监护技术6.护理要点44第三节重症监护技术7.并发症及防治1）插管时并发症及护理：（1）气胸、血胸、局部血肿或心律失常等。（2）导管扭曲、打结或折断等2）导管留置期的并发症及护理：（1）感染：感染率2%~10%（2）静脉血栓：穿刺不当造成动脉损伤（3）空气栓塞。（4）导管折断。（5）导管阻塞。133第三节重症监护技术7.并发症及防治45第三节重症监护技术（四）心率监测

正常值?生理变化?监测方法?134第三节重症监护技术（四）心率监测46第三节重症监护技术

心率监测的临床意义（1）判断心输出量：心输出量=每搏输出量（SV）X心率（HR）。

当心率>160次/分或<50次/分心输出量均减少。（2）求算休克指数：休克指数=HR/SBp。

血容量正常时，休克指数=0.5。当=1时，提示失血量占血容量的20%~30%。当>1时：提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克发生时，心率的改变最为敏感。135第三节重症监护技术心率监测的临床意义47（3）估计心肌耗氧：

心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关。SBp×HR反映了心肌的耗氧情况。正常值<12000，若>12000提示心肌负荷增加，心肌耗氧增加。第三节重症监护技术136（3）估计心肌耗氧：第三节重症监护技术48

（五）心电图监测

心电图主要反映心脏激动的电活动。1.适应范围：

主要用于：各种类型的心律失常和传导阻滞、心肌梗死、冠心病、电介质紊乱的诊断。也作为大手术前的常规检查项目。第三节重症监护技术137（五）心电图监测第三节重症监护技术49第三节重症监护技术

（五）心电图监测2.临床意义1）及时发现和识别心律失常2）心肌缺血或心肌梗死3）监测电解质改变4）观察起搏器的功能138第三节重症监护技术

（五）心电图监测50第三节重症监护技术

三、呼吸监测（一）呼吸运动的观察

1.正常呼吸频率和幅度：正常成人安静状态下的呼吸频率为16~20次/分，节律规则，均匀无声，随着年龄的减少呼吸频率增快。可目测或仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍。139第三节重症监护技术三、呼吸第三节重症监护技术三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（1）呼吸减慢：成人呼吸频率在10次/分以下。增快：成人呼吸频率超过24次/分。（2）呼吸减慢常见于颅内压增高和安眠药中毒等。（3）呼吸困难：患者感到呼吸费力，烦躁不安，鼻翼扇动，呼吸急促，张口抬肩，口唇及面部发绀。140第三节重症监护技术三、呼吸监测第三节重症监护技术

三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（4）潮湿呼吸：其呼吸形态犹如潮水涨落，多见于生命垂危患者。（5）深大呼吸：表现为呼吸深而慢。常见于代谢性酸中毒、肝昏迷、尿毒症等。（6）间停呼吸：常见于中枢神经系统疾病和有些中毒病人。（7）不规则呼吸：节律不齐，深浅不一，多见于周围循环衰竭、脑部疾病所致的呼吸衰竭。141第三节重症监护技术三第三节重症监护技术

三、呼吸监测2.常见的异常呼吸类型（8）鼾声呼吸：患者在呼吸期间可闻及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后缀的昏迷病人。（9）哮喘性呼吸：多见于心源性哮喘、过敏性哮喘、COPD所致的哮喘。（10）蝉鸣性呼吸：多见于上呼吸道部分梗阻的病人，吸气时易形成三凹征。142第三节重症监护技术三、呼吸第三节重症监护技术三、呼吸监测

（二）呼吸功能的测定

1.肺容量的监测：1）潮气量（VT）：

概念：成人400~600ml。2）残气量（RV）：深呼气后肺内剩余的气量。正常参考值为：1.5~2L。3）肺活量(VC)：肺活量是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量（ERV）。143第三节重症监护技术三、呼吸监补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量。正常成人2100ML，它反应肺胸的弹性和吸气肌的力量。

补呼气量：平静呼气后所能呼出的最大气量。正常成人约1000ml。ERV反映了肺的气储备功能。144补吸气量：在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补第三节重症监护技术

肺活量(VC)的正常参考值为：男：3.5L左右；女：2.4L左右。临床上小于15ml／Kg是应用呼吸机的适应证，大于15ml／Kg是撤掉呼吸机的指征。4）功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=残气量（RV）+补呼气量（ERV）。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。功能残气量（FRC）正常值：男：2.3L；女：1.6L。功能残气量（FRC）临床意义：减少：肺纤维化，肺萎缩或肺不张等。145第三节重症监护技术肺活量(VC)的正常参考值第三节重症监护技术三、呼吸监测2.肺通气功能的监测：1）每分钟通气量（VE）：是指静息状态下每分钟吸入或呼出的气量，即维持基础代谢所需的通气量。正常男性6~8L／min，女性4~6L／min.是肺通气功能最常用的定测项目之一。临床意义：

VE过小：说明通气不足，存在缺氧和二氧化碳潴留；过大：说明通气过度，二氧化碳排出过多，可导致呼吸性碱中毒。146第三节重症监护技术第三节重症监护技术

三、呼吸监测2）肺泡通气量（VA）：指每分钟吸入肺泡能与血液进行交换的气体量。VA＝（VT－VD）×RfVA正常值：4.2L／min。反映肺真正的气体交换量。

VD：指无效腔气量:每次吸入的气体，一部分留在上呼吸道和呼吸性细支气管呼吸道内，这一部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换，称为生理无效腔或死腔。其容积约为150ml。147第三节重症监护技术三第三节重症监护技术

三、呼吸监测3）最大通气量（MVV）：指在每分钟内所能呼吸的最大气量。它取决于三个因素:①胸部的完整结构和呼吸肌的力量；②呼吸道的通畅程度；③肺组织弹性。被检者以最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为最大通气量。正常值：男性约100L／min，女性约80L／min.是肺通气功能较有价值的定测项目。148第三节重症监护技术三、呼吸三、呼吸监测

（三）动脉血气分析及酸碱监护

血气分析的概念：是测定血液中氧和二氧化碳分压以及pH值，并进而推算出一系列指标，反映肺通气和换气功能的状况。

149三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护临床意义：

用于判断有无缺氧和二氧化碳潴留及酸碱平衡失调。用于判断急慢性呼吸衰竭的程度，为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。评价呼吸器的治疗效果，调整呼吸器的参数。是危重病抢救过程中常规的监测手段。150三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护1.动脉血氧含量（CaO2）：是指100ml动脉血中携带氧的毫升数。包括物理溶解的氧及与血红蛋白结合的氧两部分。

正常值为：8.55~9.45mmol∕ml.2.动脉血氧分压(Pa02)是指动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力。151三、呼吸监测（三）动脉血气分析及酸碱监护三、呼吸监测正常值：中青年95~100mmHg随年龄的增加而降低，但最低不能低于70mmHg.临床意义（1）衡量缺氧程度：轻度缺氧90~60mmHg中度缺氧60~40mmHg重度缺氧40~20mmHg

152三、呼吸监测正常值：中青年95~100m

三、呼吸监测

（2）诊断呼吸衰竭：

呼衰的诊断标准是：休息状态，1个大气压，呼吸室内空气的情况下，测得的PaO2<60mmHg并排除心脏右→左分流、肺V-A漏，即可诊断。（3）诊断酸碱失衡的间接指标：

当pa02＜40mmHg机体乳酸产量增加；pa02＜35mmHg血内乳酸增加2倍，可诊断为乳酸代谢性酸中毒；pa02＜30mmHg血内乳酸增加3倍。153三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭：65三、呼吸监测3.动脉血二氧化碳分压(PaC02):是指在动脉血中物理溶解的C02所产生的压力。正常值：

PaC0235mmHg~45mmHg,平均40mmHg。

临床意义：（1）判断肺泡通气量：PaC02＞50mmHg表示通气不足→呼吸性酸中毒；PaC02＜35mmHg，表示通气过度→出现呼吸性碱中毒。154三、呼吸监测3.动脉血二氧化碳分压(PaC三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭:PaC02＞50mmHg诊断为呼吸衰竭。（3）诊断酸碱失衡：代谢性酸中毒时，呼吸代偿性加快、加深，呼出了较多的二氧化碳，PaC02降低。呼吸性酸中毒时，呼吸浅慢，二氧化碳排出减少，二氧化碳浓度增高，造成PaC02升高。呼吸性碱中毒PaC02降低。代谢性碱中毒时PaC02升高。155三、呼吸监测（2）诊断呼吸衰竭:PaC02＞（4）诊断Ⅱ型呼吸衰竭的必要条件。（5）判断肺性脑病的轻重。肺性脑病时，一般PaCO2应高于65~70mmHg，<70mmHg时，起兴奋呼吸中枢的作用，>70mmHg时起麻醉呼吸中枢的作用。三、呼吸监测156（4）诊断Ⅱ型呼吸衰竭的必要条件。三、呼吸监三、呼吸监测4.动脉血氧饱和度（sao2）监测

sao2

是指动脉血氧与Hb结合的程度。为单位Hb结合o2的百分比，即是Hb实际结合的氧量和Hb最大结合氧量的百分比。

正常值：96%~100%。

临床意义：间接了解病人Pa02的高低，以便了解组织的氧供情况。157三、呼吸监测4.动脉血氧饱和度（sao2）三、呼吸监测临床意义：

SaO2与Hb的多少无关，而与PaO2的高低、Hb与氧的亲和力有关。PaO2越高，SaO2越高；PaO2越低，SaO2越低。158三、呼吸监测临床意义：70三、呼吸监测