结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略课件

结缔组织病相关肺动脉高压的诊治策略赵久良王迁李梦涛曾小峰CTD-PAH的诊治策略肺动脉高压不容忽视肺动脉高压多重发病机制肺动脉高压早诊、早治“双重达标”治疗策略SLE-PAH规范化治疗PAH血流动力学定义PAWP

≤15mmHgMeanPAP

≥25mmHgPVR>3WoodunitsPAP:pulmonaryarterialpressure;PAWP:pulmonaryarterywedgepressure;PVR:pulmonaryvascularresistanceDefinitionofPHDefinitionofPAHMeanPAP

≥25mmHgHoeperMM,etal.JAmCollCardiol2013;62:D42-50.Chest,2010,138(6):1383-94.CTD是相关因素所致PAH的首要原因－美国REVEAL注册研究2967例PAH患者，IPAH-1251例，CTD-PAH641例CTD是相关因素所致PAH的首要原因

－欧洲Bosentan上市后研究EurRespirJ,2007,30(2):338-44.130例30例60例CTD在PAH领域的重要地位SLEPM/DMSSSecAPSPriAPSAPSSScMCTDn=1133n=270n=421n=38n=8n=46n=5n=34n=19n=3n=70n=31n=1n=4n=10n=14PHNoPH系统性红斑狼疮（SLE）的患病数居于首位PAH是CTD不容忽视的合并症中华风湿病学，2006年，10（2）：97-100来自中国的数据：CSTARPAH是严重影响CTD患者预后的危险因素CTD-PAH患者的预后极差KawutSM,etal.Chest2003,123(2):344-50.Log-ranktestx2=4.88,P=0.03SScPH生存率时间(年)PPH1.00.80.60.40.20.0012345SScPH患者数

PPH患者数2233724315-9-3--回顾性队列研究，纳入33例肺高压患者及22例SSc相关性肺动脉高压患者，此前接受过肺动脉导管及血管扩张试验，接受地高辛、华法林和持续静脉应用依前列醇治疗，两组患者血液动力学指标类似，随访生存期。结果示SScPH患者1年生存率明显低于PAH患者。风险人群：一年生存率估计值：55%(95%CI，26-76%)一年生存率估计值：84%(95%CI，66-93%)SSc预后：-ILDvs.-PAHRheumatology2009;48:iii25–iii31PAH已成为SSc患者的主要死因AnnRheumDis,2007,66(7):940-4.PAH是SLE的重要死因北京协和医院1986年1月至2006年11月SLE住院患者2558例No.4（13.8%）CTD-PAH是一种常见的临床病理生理综合征CTD-PAH复杂性：肺血管病变SSc-PH微动脉病变SSc-PH微静脉/毛细血管病变20CTD-PAH复杂性：心肌病变心肌微血管病变心肌纤维化CTD-PAH：复杂的发病机制ClinDevImmunol,2012,2012:854941.血管重构原位血栓形成基质重构长期血管挛缩平滑肌细胞功能异常内皮细胞功能异常胶原沉积PAH的临床特点起病隐匿，临床症状无特异性进展迅速，往往发现已经中晚期问题1：什么样的患者容易罹患PAH？问题2：如何做到早期筛查，早期发现？高度警惕CTD-PAH相关的表观特征

—雷诺现象&指端血管炎高度警惕CTD-PAH相关的血清标志

—抗RNP抗体SLE-PAH：临床特点分析Lupus,2013,22(11):1192-9.SLE-PAH的相关危险因素Lupus,2013,22(11):1192-9.PUMCH单中心研究SLE-PAH危险因素筛查单中心研究SLE-PAH危险因素筛查单中心研究SSc-PAH高危因素筛查研究34SSc-PAH：临床症状与体征RP，雷诺现象；DU，指端溃疡；PF，肺纤维化；GERD，胃食管返流病35SSc-PAH：抗核抗体谱ANAANA，抗核抗体；dsDNA，抗双链DNA抗体；Sm，抗Sm抗体；RNP，抗RNP抗体；SSA/SSB，抗SSA/SSB抗体；Scl-70，抗Scl-70抗体；ACA，抗着丝点抗体36SSc-PAH：肺功能PFT37SSc-PAH：多因素Logistic回归分析38DETECT研究两步法DETECT研究两步法DETECT研究两步法CTD-PAH的诊治策略强调“早期筛查”“双重达标”理念改善预后的关键－早期干预改善预后的关键－早期诊断早期诊断可延长PAH患者的存活期73%HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63(11):3522-30.1020304050607080901000存活率(%)3年1年5年8年100%81%64%31%75%25%17%随访时间P=0.0037HR=4.15(95%CI1.47~11.71)早期规范筛查PAH-SSc(n=16)常规检查PAH-SSc(n=16)(95%CI51-93%)(95%CI46-90%)(95%CI11-54%)(95%CI43-89%)(95%CI8-47%)(95%CI33-84%)(95%CI3-39%)研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规筛查检出PAH，另16例经早期规范筛查检出PAH。CTD的确诊可促使更早筛查PAHCTD-PAH的双重达标治疗理念PAH的达标治疗理念EurRespirRev,2010,19(118):272-8.SLE需要引入达标治疗的理念特别重视！！双重达标的策略：早期应用一重达标：控制CTD一重达标：控制CTD一重达标：控制CTDLupus,2011,20(10):1047-56.SLE-PAH早期治疗SLE-PAH：可治愈的PAH？SLE-PAH早期干预有效人数104例失访2例随访时间≥6月SLE诊断PUMCH单中心研究死亡14例达标41例SLE-PAH早期干预研究SLE-PAH早期干预研究双重达标的策略双重达标的策略ArthritisRheum,2008,58(2):521-31.问题：所有CTD？治疗的时机？Chest,2006,130(1):182-9.CTD-PAH的免疫治疗－不应放弃糖皮质激素及免疫抑制剂—合理应用！疾病的取向：SLE/pSS病程的取向：early-stage

全身活动性的取向：activity肺动脉高压可逆性的取向：reversibleCTD-PAH的免疫治疗－并非万能肺动脉高压的治疗进展—适时联合！疾病的取向：SSc/MCTD病程的取向：end-stage

全身活动性的取向：inactivity肺动脉高压可逆性的取向：irreversible二重达标：积极治疗PAH二重达标：积极治疗PAH二重达标：积极治疗PAH二重达标：积极治疗PAHPAH新药：鸟苷酸环化酶激动剂－Riociguat68PAH新药：Macitentan与Serephin研究Macitentan：一种ETA高组织亲和性长效非选择性拮抗剂Seraphin试验采用联合终点：TTW临床事件决定研究进程大样本：742例长期：96周CTD－PAH：占30.5%亚洲人群：27.7%69PAH新药：Macitentan与Serephin研究70PAH新药：曲前列素-前列环素类似物内皮细胞前列环素合成酶前列环素花生四烯酸前列环素平滑肌细胞cAMP↑抗增殖扩张血管抑制血小板聚集抗血栓前列环素类似物（+）PAH患者前列环素合成酶表达减少（—）转运PAH新药：

瑞莫杜林72h内血流动力学改变PAH新药：Selexipag与Griphon研究高选择性长效口服环前列腺素IP受体激动剂允许靶向药物联合治疗：＋ERA，＋PDE5采用联合终点：TTW大样本：1156例长期：临床事件决定研究进程，平均0.7～3.8年PAH患者的死亡率事件风险降低39%目前已经在欧洲申请上市（Uptravi）73CTD-PAH的靶向治疗新策略以往：出现PAH恶化时，升阶梯治疗目前：联合治疗的时机FCIII-IV：病情无改善

FCII：病情恶化最终目标：所有患者达到FCI～IISLE-PAH的诊治共识解读SLE-PAH诊治共识解读首要原则鉴于SLE-PAH的复杂性和难治性，推荐由风湿科主导，包括心脏、呼吸、急诊、影像、康复等多学科构建的诊治中心完成诊断、评估、治疗和随访。医生应与患者共同制定SLE-PAH的最佳治疗方案。SLE-PAH治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。SLE-PAH诊治共识解读建议1：SLE-PAH的早期诊断，早期干预将有力改善患者的预后SLE-PAH诊治共识解读建议2：SLE-PAH的高危患者（即心包炎和/或胸膜炎、抗RNP抗体阳性和/或雷诺现象），应每年行TTE和肺功能筛查PAHSLE-PAH诊治共识解读建议3：已确诊的PAH患者，应请风湿科参与筛查并确诊潜在的SLE或其他CTDCTD-PAH在相关因素PAH中所占比例高SLE-PAH诊治共识解读建议4：疑诊SLE-PAH的患者推荐进行RHC检查明确诊断，并需注意鉴别可能存在或并发其他导致PH的病因。SLE-PAH发病机制的复杂性SLE-PAH诊治共识解读建议5：确诊SLE-PAH的患者应全面评估病情，尤其是针对PAH的功能、血清学、影像、血流动力学及生活质量评估。PAH评估涉及5各方面SLE亦需要全面评估，临床、血清学，活动指数，损伤指数SLE-PAH诊治共识解读建议6：SLE-PAH的治疗目标应是SLE和PAH的双重达标，以延长患者TTCW为目标，最终延长患者生存期，提高生活质量。SLE-PAH诊治共识解读建议7：SLE-PAH的治疗策略应强调针对SLE基础病免疫抑制治疗的重要性。建议8：SLE-PAH的治疗策略中也应重视针对PAH的一般和靶向治疗。CTD活动指数高：控制CTD≥治疗PAHCTD损伤指数高：