高尿酸血症与痛风课件

高尿酸血症与痛风肾内科研究生---郭莹1

高尿酸血症与痛风肾内科研究生---郭莹1HUA和痛风的关系

•HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。•随着SUA水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。•一项3年的临床观察期间，SUA水平越高，一年后痛风的复发率也越高，显示出SUA>360μmol/L与痛风发作的显著相关性。将SUA控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解。2HUA和痛风的关系

2专家共识•目前随着我国人民生活水平的不断提高，中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA与痛风之间密不可分，并且是心血管疾病、代谢性疾病（2型糖尿病、高脂血症等）及慢性肾病的独立危险因素。•HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。•生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。•痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。•对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。3专家共识3HUA的诊断标准HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。4HUA的诊断标准HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次分型诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min5分型诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水分型诊断考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：1、>10%为尿酸生成过多型，2、<5%为尿酸排泄不良型，3、5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）6分型诊断6HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA<360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L）。干预治疗切点：SUA高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议仍给予相应的干预方案。7HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点7HUA的治疗1、一般治疗2、积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素。3、痛风的治疗路径。4、高尿酸血症的治疗路径8HUA的治疗8（一）一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见下表。多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。9（一）一般治疗9

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10一般治疗2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。11一般治疗11（二）积极治疗与SUA升高相关的危险因素积极控制肥胖、T2DM、高血压、高脂血症、卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。12（二）积极治疗与SUA升高相关的危险因素12（三）痛风的治疗路径13（三）痛风的治疗路径13（四）HUA治疗路径14（四）HUA治疗路径14急性痛风性关节炎1、临床表现：好发于下肢关节，尤其是跖趾关节，其次是踝、膝、腕、指关节等，大多在夜间因剧烈疼痛而惊醒，关节及周围软组织出现红肿疼痛，局部皮温增高，可伴有头痛、发热等全身症状；发病前的常见诱因：穿紧鞋、多走路、饱餐、饮酒、疲劳、感染等。2、急性发作期治疗：非甾体类抗炎药：吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康等秋水仙碱：一般首次剂量为1mg，成人每1-2小时服用0.5-1mg，直到关节症状缓解，或出现腹泻呕吐，24h内不超过6mg（12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低）糖皮质激素：对上述药物不能耐受、肾功能不全者，可短期选用小剂量糖皮质激素（30mg/d，连续3d）15急性痛风性关节炎15（五）降尿酸药物的选择根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆。16（五）降尿酸药物的选择161.抑制尿酸合成的药物

——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布司他。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。非布司他，为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。171.抑制尿酸合成的药物

——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）17起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤50mg/d每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率检查肾功能：-Ccr<60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用别嘌呤醇常见不良反应1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。18起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹19轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型别嘌呤非布司他——作用机制

对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→不良反应↓

同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；

小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好非布司他不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂20非布司他——作用机制对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制非别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量。肝脏肝脏非布司他肾功能不全患者无需调整剂量21别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中2.增加尿酸排泄的药物抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。临床上常用代表药物为苯溴马隆。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（>3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物。222.增加尿酸排泄的药物22苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。23苯溴马隆23用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。24用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次。用药4.联合治疗如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。254.联合治疗255.降尿酸药应持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。265.降尿酸药应持续使用26

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高尿酸血症与痛风肾内科研究生---郭莹28

高尿酸血症与痛风肾内科研究生---郭莹1HUA和痛风的关系

•HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。•随着SUA水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。•一项3年的临床观察期间，SUA水平越高，一年后痛风的复发率也越高，显示出SUA>360μmol/L与痛风发作的显著相关性。将SUA控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解。29HUA和痛风的关系

2专家共识•目前随着我国人民生活水平的不断提高，中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA与痛风之间密不可分，并且是心血管疾病、代谢性疾病（2型糖尿病、高脂血症等）及慢性肾病的独立危险因素。•HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。•生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。•痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。•对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。30专家共识3HUA的诊断标准HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。31HUA的诊断标准HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次分型诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min32分型诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水分型诊断考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：1、>10%为尿酸生成过多型，2、<5%为尿酸排泄不良型，3、5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）33分型诊断6HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA<360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L）。干预治疗切点：SUA高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议仍给予相应的干预方案。34HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点7HUA的治疗1、一般治疗2、积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素。3、痛风的治疗路径。4、高尿酸血症的治疗路径35HUA的治疗8（一）一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见下表。多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。36（一）一般治疗9

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10一般治疗2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。38一般治疗11（二）积极治疗与SUA升高相关的危险因素积极控制肥胖、T2DM、高血压、高脂血症、卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。39（二）积极治疗与SUA升高相关的危险因素12（三）痛风的治疗路径40（三）痛风的治疗路径13（四）HUA治疗路径41（四）HUA治疗路径14急性痛风性关节炎1、临床表现：好发于下肢关节，尤其是跖趾关节，其次是踝、膝、腕、指关节等，大多在夜间因剧烈疼痛而惊醒，关节及周围软组织出现红肿疼痛，局部皮温增高，可伴有头痛、发热等全身症状；发病前的常见诱因：穿紧鞋、多走路、饱餐、饮酒、疲劳、感染等。2、急性发作期治疗：非甾体类抗炎药：吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康等秋水仙碱：一般首次剂量为1mg，成人每1-2小时服用0.5-1mg，直到关节症状缓解，或出现腹泻呕吐，24h内不超过6mg（12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低）糖皮质激素：对上述药物不能耐受、肾功能不全者，可短期选用小剂量糖皮质激素（30mg/d，连续3d）42急性痛风性关节炎15（五）降尿酸药物的选择根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆。43（五）降尿酸药物的选择161.抑制尿酸合成的药物

——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布司他。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。非布司他，为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。441.抑制尿酸合成的药物

——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）17起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤50mg/d每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率检查肾功能：-Ccr<60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用别嘌呤醇常见不良反应1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。45起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹46轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型别嘌呤非布司他——作用机制

对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→不良反应↓

同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；

小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好非布司他不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂47非布司他——作用机制对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制非别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量。肝脏肝脏非布司他肾功能不全患者无需调整剂量48别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中2.增加尿酸排泄的药物抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。临床上常用代表药物为苯溴马隆。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（>3.54mmol）