心衰的血液净化治疗

关于心衰的血液净化治疗第一页，共三十三页，2022年，8月28日血液净化(bloodpurification)指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。©2008,Gambro2

第二页，共三十三页，2022年，8月28日第三页，共三十三页，2022年，8月28日血液透析（hemodialysis,HD）血液滤过（hemofiltration,HF）血液透析滤过（hemodiafiltration,HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血浆置换(plasmaexchange,PE)免疫吸附（ImmunoAdsorption）脂蛋白分离/吸附间断血液净化IBPCAVHD/CVVHDCAVH/CVVHCAVHDF/CVVHDFA-VSCUF/V-VSCUFCHFDCPFAHVHF连续血液净化CBP血液净化方式第四页，共三十三页，2022年，8月28日半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留。半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。临床实践中，为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。©2008,Gambro半透膜第五页，共三十三页，2022年，8月28日血流透析液流透析液流血流©2008,Gambro6

透析器第六页，共三十三页，2022年，8月28日中空纤维膜封口胶血液输入废液流出透析液输入血液流出外部(透析液)内部

(血液)横截面©2008,Gambro透析器第七页，共三十三页，2022年，8月28日分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration©2008,Gambro8

血液净化基本原理第八页，共三十三页，2022年，8月28日扩散对流吸附500500050000水分—超滤压力+-+-+-压力es血液净化基本原理第九页，共三十三页，2022年，8月28日弥散是通过浓度梯度的作用溶质分子穿过膜的运动。溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，直到膜两侧的溶质浓度相等。弥散与透析第十页，共三十三页，2022年，8月28日血液透析就是基于这一原理发展而来，血液在空心纤维内流动，透析液在空心纤维外流动，溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移。为了使得弥散容易发生，膜的另一侧需要反向流动另一种液体。其清除效应主要与溶质的浓度梯度、半透膜的表面积、溶质的分子量相关。弥散与透析第十一页，共三十三页，2022年，8月28日弥散与透析第十二页，共三十三页，2022年，8月28日伴有水移动的溶质拖曳现象对流是在外力下，整个溶液迁移的过程。这种外力不是浓度差，而是力学强度差，如压力差。血液滤过即是通过透析膜将血液和透析液分开，半透膜两侧予以一定的压力差，血液中的水分在负压吸引下由血液侧对流迁移至透析液侧，血液中的代谢废物也随水分的迁移从血液进入透析液。对流与滤过第十三页，共三十三页，2022年，8月28日中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除，且清除率相同。对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)及膜两侧净压力差，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。对流与滤过第十四页，共三十三页，2022年，8月28日血泵肾小球滤过原尿置换液滤过液，相当于原尿肾小球滤过液15水分及大部分中小分子溶质优势：可以清除中分子毒素，更好的模拟肾脏生理功能，血流动力学影响小。缺点：成本高，临床使用的置换液量小，对小分子毒素的相对应用效果不及血液透析。对流与滤过第十五页，共三十三页，2022年，8月28日许多材料表面带不同的基团，在电荷或分子间力的作用下，可以吸附许多物质。如蛋白结合性药物、毒素、内毒素、免疫因子、补体和β2微球蛋白等。将这些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道结构，形成具有微孔结构的球形吸附材料，获得相当大的比表面，再以微囊包膜。吸附与灌流第十六页，共三十三页，2022年，8月28日由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。TimePressure超滤第十七页，共三十三页，2022年，8月28日正压(推)负压(拉)TMP跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压超滤第十八页，共三十三页，2022年，8月28日通过对流作用所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。超滤容量

对流：溶质超滤：水

在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。超滤与对流第十九页，共三十三页，2022年，8月28日大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血浆置换血液吸附蛋白（免疫复合物、白蛋白）中分子内毒素、细胞因子血液滤过化学毒物胆红素小分子BUN、Cr血液透析GLU电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份第二十页，共三十三页，2022年，8月28日血液净化的抗凝剂（最小剂量维持HD正常运行）1、肝素---抗凝良好，易出血、血小板减少

2、低分子肝素---↓血小板减少症，成本高

3、前列环素

4、枸橼酸盐---出血危险最少，需特殊透析液，肝代谢5、阿加曲班---出血危险小，肝代谢

6、盐水冲洗---无出血危险，滤过膜易凝血，冲洗过程中或影响清除效果。

7、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）抗凝第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日临时性血管通道直接穿刺法经皮静脉插管法---颈内静脉、股静脉

动静脉外瘘动静脉内瘘直接动静脉内瘘

移植血管内瘘带隧道带涤纶套半永久导管血液净化通路第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，出现心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，可伴组织、器官灌注不足和心源性休克。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一心力衰竭概述第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日我国2014年心衰治疗指南IIa类，B级适应证:①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。ACCF/AHA心衰诊治指南（2013）对药物治疗无效的难治性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗ClassⅡb（LevelC）心力衰竭血液净化治疗第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日缓慢持续超滤（SCUF）和持续性血液滤过（CVVH）：用于清除过多液体为主的治疗；持续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；持续性血液透析滤过（CVVHDF）：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；单纯超滤:1．药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。2．难治性心力衰竭。3．急、慢性肺水肿。2010血液净化标准操作规程第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日1、血流动力学稳定：CRRT与传统的间歇性血液净化治疗（IBP）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IBP治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IBP治疗中清除较多的液体。2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IBP。CRRT清除小分子溶质时持续、缓慢且不易有失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。3、吸附性清除炎性介质4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。5、根据病人情况随时调整治疗方案及配液处方CBP治疗优势第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日与IBP相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要持续治疗，连续抗凝，费用昂贵；②持续丢失有益物质，如分子量小或蛋白结合率低的药物及抗炎性介质；③乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；（枸橼酸及一些成品置换液）④尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑤连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CBP缺点第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日

连续性静静脉血液滤过CVVH

连续性静静脉血液透析CVVHD

连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF

高容量血液滤过HVHF

静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF

连续性血浆滤过吸附(灌流)

CPFA

血浆置换PE常用的CBP方式第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日CVVH模式图第二十九页，共三十三页，2022年，8月28日CVVHD模式图第三十页，共三十三页，2022年，8月28日CVVHDF模式图第三十一页，共三十三页，2022年，8月28日SCUF模式图第三十二页，共三十三页