房颤现代治疗策略讲义

房颤现代治疗策略首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学北京朝阳医院心脏中心

杨新春中国和其他国家房颤的流行情况房颤发生率房颤发生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）

0.9%最多见的住院病人心律失常我国房颤发病率0.8%，估计共有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物血栓栓塞预防不够房颤的危害房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难,医疗费用高生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath房颤的危害－－死亡率增加NataleCirculation.2005:1214Cleveland心脏中心46984CABG术后患者房颤的危害－－死亡率增加分类

AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)

1年龄<60岁2临床和超声没有心肺疾患3没有发生栓塞的高危因素（二）特发性AF(idiopathicatrialfibrillation)

1年龄>60岁者，没有明确的器质性心脏病2左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声结构上已有扩大，但无病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞分类（三）阵发性AF(ParoxysmAF)1指自限性复发性AF2通常在24h内自动转复

3一般不超过7天，可自动转复4>1次发作/1月，称为频发AF（四）持续性AF(PersistentAF)1AF持续1年以内

2用药物或电可转成窦性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已没有复律指征

3患者终生维持AF分类（六）非瓣膜病AF

限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF（七）AF复发

1指AF至少维持30秒2与病因无关(不论原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AFAF治疗---2006抗心律失常药物治疗抗凝治疗一级预防导管消融外科消融房颤的药物物治疗目的：缓解症状改善生活质质量预防血栓栓栓塞避免发生心心动过速性性心肌病和和心衰方法：转复窦性节节律控控制制心室率抗凝转复窦律的的优点、缺缺点优点消除症状改善血流动动力学及心心功能提高运动耐耐量减少血栓栓栓塞的发生生防止电重构构、心动过过速性心脏脏病缺点药物的副作作用致心律失常常作用负性肌力作作用心外脏器毒毒副作用维持窦律疗疗效差复发率30-60%控制心室率率的优、缺缺点优点安全消除急性血血流动力学学障碍能显著减轻轻症状较易达到治治疗目的无抗心律失失常药物的的副作用缺点心室率不规规则，症状状仍存在房颤仍存在在,达不到窦性性心律的血血流动力学学效果栓塞风险仍仍存在,仍需抗凝治治疗有时可致严严重心动过过缓AF、AFL药物复律随随机研究药物心心律、时程程效效果副副作用用地高辛/安安慰剂AF<7d16h内AFSR51%(D)、46%(P)小无差异，HR105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米米AF/AFL(80%<48h)AF/AFLSR30min内50%(艾)低血压12%(维维)，二者者HR30%奎尼丁/索索他洛尔AF<7dAFSR60%(奎)、20%(索)奎奎尼尼丁促心律失常16%氟尼卡/心心律平(iv)AF/AFL<6moAFSR1h内90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多数<24h)AFLSR30%心律平+AF、AFL药物复律随随机研究药物心心律、、时程效效果果副副作用心律平iv/安慰剂(口口服)AF<7天AFSR8h内66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰慰剂AF>48hAFSR1mon内48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心心律平/安安慰剂AF>21dAFSR1mon内47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛尔AF/AFL<45dAFSR1h内44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛尔)Sot.轻副作用多非利特/安慰剂AF/AFL2wk-AFSR6h内31%(Dof.大剂量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小剂量)、!%(P)AFL比AF好推荐用于AF复律有效药药物和剂量量孤立性AF维持窦律首选BB氟卡尼、心心律平、施施太可也很很有效胺碘酮、多多非利特作作为替代药药物奎尼丁、普普酰胺、丙丙比胺没有有太多优点点，仅用于于胺碘酮失失败/或不不使用的病病例推荐用于AF复律有效药药物和剂量量不同心脏病病中窦律维维持HF病人，AA容易发生促促室律异常常胺碘酮、多多非利特可可分别应用CADBB首选胺碘酮、Sotalol也适合氟卡尼、心心律平不推推荐推荐用于AF复律有效药药物和剂量量高心病LVH增加了发生生Tdp的危险性选用不延长长QT的药物，但但胺碘酮为为首选不合并CAD或显著LVH者选用IC类胺碘酮、索索他洛尔无无效者，改改用奎尼丁丁、普酰胺胺WPW综合征消融旁道，，可预防AF复发推荐用于AF复律有效药药物和剂量量与自主N有关的AF病人、维持持窦律迷走神经介介导的AF不适用心律律平(它有有弱的内源源性BB活性)不适用BBs肾上腺素能能介导的AFBB为首选药物物其次为Sotalol、amiodarone控制心室率率方法药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄心室率休息息时控制在在60-80bpm之间，中度体体力活动控制制在90-110之间非药物AVJAblation+PMAF控制心室率静静脉给药方法法药物负负荷量起起效维维持持量主主要副作用用硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HF艾司洛尔0.5低血压、AVB、SB、HF美多洛尔2.5-5mg/kg>2min5min低血压、AVB、SB、HF普萘洛尔0.15mg/Kg5min低血压、AVB、SB、HFmg/kg>2min3-5min低血压、AVB、SB、HF地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可给到3剂AF控制心室率口口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5洋中毒、AVB、SB硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SB美托洛尔4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SB普萘洛尔60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SB异搏定1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周周200mg/d光敏、甲状腺腺、肺纤维化化400mg/d7天1、PAIF:ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationLancet2000比较症状/生活质量心室率控制组组125例硫氮卓酮节律控制组127例胺碘酮随访一年结果症状或生活质质量-NS运动耐量在节节律控制组好好于心室率控控制组而节律控制组组却有更多的的住院次数2、RACE试验:TheRateControlvsElectricalCardioversionACC2002心室率率控制制vs电复律律疗效效的研研究共入选选522例,平均随随访2.3年。结果果:主要要终终点点事事件件NS(死亡及严严重心血血管事件件)心室率控控制组17.2%，节律控制制组22.6%3、STAF试验TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationACC2001每组200例平均随访访19个月。复合终点点事件：：（任何原原因的死死亡，脑脑血管事事件，心心肺复苏苏，体循循环栓塞塞）节律控制制组-9，心室率控控制组-10节律控制制组有更更长住院院时间：：晕厥、出出血、心心衰加重重、生活活质量P=NS共入选137例房颤患患者，Abl+PM后随机分分成两组组：心室率控控制组69例(不用药)节律控制制组68例(用药)随访12-24.(平均164)个月。。结果:生活质质量、、心功功能等等指标标均无无差别别节律控控制组组有更更多的的心衰衰发作作及住住院事事件。。4、PAFII试验ParoxsmalAtrialFibrillationEuropeanHeartJournal,2002节律控控制vs心室率率控制制“节律律控制制”和和““心室室率控控制””的效效果不不仅产产生了了争议议而且且带来来了一一个观观念上上的革革命性性变化化—两种治治疗没没用显显著的的差别别药物治治疗很很不理理想，，期期望开开发“有效而而无毒毒性””的维维持窦窦律药药物。。抗凝治治疗方方案更更重要要和有有效有效消消除房房颤的的其它它方法法—Ablation房颤血血流动动力学学平稳稳慢性房房颤心房明明显扩扩大基础病病因未未解除除者恢复窦窦律有有困难难房颤>12个月左房直直径>6cmAAD药物副副作用用首选控控制心心室率率急性房房颤(<24-48hr)慢性房房颤<12月从未转转复过过心房大大小<4.5cm非风湿湿性房房颤持续性性房颤颤伴有有快速速心室室率合并显显性预预激综综合征征的患患者血流动力学学不稳定或或伴有明显显心悸、气气促等症状状时首选节律控控制房颤的抗凝凝治疗血栓栓塞风风险房颤持续>48小时时，可发生生栓塞危险险无症状房颤颤仍有有栓塞的风风险房颤转复窦窦律后，存存在心房顿顿抑（4周周）血栓栓塞风风险脑卒中25-30%是由房颤引引起欧美国家60-80%的房颤患者者接受抗凝凝国内三甲大大医院、房房颤患者7%接受抗凝全国整体医医院调查，，房颤患者者2%接受抗凝非风心病+房房颤血栓栓危险增加加6倍，约占脑脑血管意外外的15～20%风心病+房房颤：血栓栓危险增加加18倍栓塞的总发发生率5%房颤的抗凝凝治疗房颤并发脑脑卒中的机机制血流缓慢、、内皮功能障障碍及血液液的高凝状状态等使血血液易发生淤滞滞左心耳的栓栓子可引发发栓塞，导导致脑卒中中房颤的抗凝凝治疗抗凝治疗指指征有附壁血栓栓（食管超超声敏感性性60%，排除率90%）；房颤持续时时间>2天天；高龄；合并并高高血血压压；；高血血糖糖；；脑中中风风史史；；合并并冠冠心心病病、、心心衰衰者者。。单用阿司匹林林预防脑卒中中的临床试验验AFASAK：阿司匹林与安安慰剂组比较较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑脑卒中发生率率降低16％，但无统计计学意义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血血栓栓塞事件件的发生率下下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治治疗的效果优优于阿司匹林林，在75岁以上的老年年人中出血的的发生率也明明显增加。荟萃分析结果果（Walraven等对AFASAK1.2、PATAF、EAFT、临床试验进行行荟萃分析比比较华法林与与阿司匹林的的作用）华法林明显降降低脑卒中的的发生率（2.4％vs4.5%，风险比为0.55）明显降低了心心血管病事件件发生率（5.5％vs7.8%，风险比为0.71）明显增加严重重出血的发生生率（2.2％vs1.3％，风险比为为1.71）亚组分析发现现，华法林与与阿司匹林比比较在所有亚组中中都较阿司匹匹林更有效地地降低缺血性性脑卒中的风风险年龄<75岁的患者从华华法林中获益益更大华法林治疗，，女性患者较较男性患者更更有效荟萃分析结果果SPAFIII试验：1044例患者随机分分组－华法林林标准抗凝组组和阿司匹林林＋低抗凝、、固定剂量华华法林（联合合治疗组）联合治治疗组组与华华法林林标准准抗凝凝组比比较－缺血血性脑脑卒中中和体体循环环栓塞塞发生生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致残残性脑脑卒中中发生生率5.6％vs1.7％（（p＝0.0007）－主要要终点点事件件和心心血管管病死死亡11.8％vs6.4％（（p＝0.0007）结论：：阿司司匹林林与固固定剂剂量、、低抗抗凝强强度华华法林林合用用不能能有效效预防防非瓣瓣膜性性房颤颤高危危患者者发生生脑卒卒中。。阿司匹林与与固定剂量量、低抗凝凝强度华法法林合用抗凝治疗范范围.(1)平均均年龄>70岁者谨谨慎应用抗抗凝剂(2)INR在2.0--3.0之间间(3)颅内内出血与INR关系抗凝治疗的的监测和随随访华法林始用用剂量2.5mg~3mg/日2~4天起效，5~7天达治疗高高峰开始，每日日或隔日查查INR，直到连续续两次在目目标范围，，然后每周周监测2次，1-2周后每月复复查2次INR维持在2.0~3.0(1.8~2.5)华法林每次次增减幅度度一般在0.625mg/日房颤脑卒中中预防的建建议年龄（岁））不合并危险险因素合并危险因因素<65Aspirin(325mg/d)或不治疗Aspirin(325mg/d)65~75Aspirin(325mg/d)口服抗凝凝药物(INR:2.0~3.0)>75口服抗凝凝药物(INR:2.0~3.0)口服抗凝凝药物(INR:2.0~3.0或更高)ACC/AHA/ESC制定的房房颤抗凝凝治疗的的指南对抗凝药药物的选选择应个个体化，，对每例例患者评评估其发发生脑卒卒中和出出血的风风险，并并评估风风险－效效益比例例。除非有禁禁忌症，，对有脑脑卒中高高危因素素的患者者，应长长期口服服抗凝药药物，并并调整剂剂量，使INR在2到3之间。年龄超过过75岁、出血血并发症症的危险险增加但但又没有有明显禁禁忌症的的患者（（一级预预防）INR1.6～2.5认识不足足，包括括医生和和病人用药剂量量太小出血的风风险，老年人对对华法令令敏感，，出血发发生率高高1.5～3倍倍抗凝监测测，频繁繁抽血检检查，患患者的顺顺从性受受影响治疗谱窄窄（INR在2～3之间）为VitK活性，依依赖性影影响因素素多，食食物、药药物及其其他由此造成成的费用用和不方方便以及及出血的的风险，，使很多多房颤高高危患者者未用抗抗凝治疗疗。华法林抗抗凝治疗疗存在的的问题请打开<<房颤的药药物治疗疗-幻灯片(2)>>继续收看看…9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。02:27:1902:27:1902:2712/24/20222:27:19AM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2202:27:1902:27Dec-2224-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。02:27:1902:27:1902:27Saturday,December24,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2202:27:1902:27:19December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20222:27:19上午午02:27:1912月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:27上上午12月-2202:27December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/242:27:2002:27:2024December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。2:27:20上午2:27上上午02:27:2012月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。02:27:2002:27:2002:2712/24/20222:27:20AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2202:27:2002:27Dec-2224-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。02:27:2002:27:2002:27Saturday,December24,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2202:27:2002:27:20December24,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。24十十二二月20222:27:20上上午02:27:2012月月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月222:27上上午12月-2202:27December24,202216、少年十五五二十时，，步行夺得