咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗

－－慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获成功慢性咳嗽病毒细菌变应原

减充血剂

气道炎症抗炎药物上皮脱落血管充血炎症细胞N末梢暴露粘膜水肿炎症介质咳嗽感受器

咳嗽气道炎症与咳嗽抗组胺药抗白三烯药糖皮质激素咳嗽诊断指南

Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序1990年修正－－增加了24h食管pH值测定90年代日本和欧洲开始研究2005年我国制定第一指南咳嗽的分类和病因急性咳嗽：咳嗽时间<3周亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常,经常规治疗效果不佳且病因未明咳嗽的病因急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性鼻窦炎、哮喘等慢性咳嗽：X线有明确病变者－－肺炎、肺结核、肺癌等

X线无明显异常者-CVA,

PNDs,EB,GERC等占70－95％慢性咳嗽的病因咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽(GERC）以上占70－95％其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽仔细询问病史和体格检查咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状咳痰的数量、颜色、气味及性状等体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音

病史和体检辅助检查诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞影像学检查：X线胸片、CT肺功能检查：通气功能支气管舒张实验－气流阻塞疾病

支气管激发试验－CVA纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管内膜结核、异物食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC其他检查：血嗜酸细胞检测变应原皮试血清IgE—变应性疾病辅助检查诱导痰检查超声雾化吸入入高渗盐水：：仪器：超声雾雾化器试剂配制：3％、4％、、5％高渗盐盐水，0.1％二硫苏糖糖醇(DTT）操作步骤：1、诱导前10min让患者吸入沙沙丁胺醇400μg2、雾化前清水漱漱口、擤鼻3、3％高渗渗盐水雾化吸吸入15min，用力咳痰至培培养皿，痰量量不足，则4％高渗盐水超声雾雾化吸入7min，不足，5％高高渗盐水超声声雾化吸入7min。4、痰液处理理－4倍0.1％DTT混合，37℃℃水浴10min，离心沉淀细胞胞，计数细胞总数数。沉渣涂片片，HE染色，细胞分分类计数咳嗽激发试验验通过雾化方式式吸入一定量量的辣椒素气气雾溶胶颗粒粒，诱发其产产生咳嗽，并并以咳嗽次数数作为咳嗽敏敏感性的指标标。

使用吸吸入后患者咳咳嗽≥5次/30s的最低激发浓浓度（C5）来表示咳嗽的的敏感性。慢性咳嗽的病病因和诊治多数慢性咳嗽嗽（不明原因因）与感染无无关不需使用抗生生素原因不明或不不能除外感染染时慎用激素素定义：是一种种特殊类型的的哮喘，咳嗽嗽是其唯一或或主要的临床床表现，无明显显喘息、气促促等症状或体体征，但有气气道高反应性。30-50%可发展成典型型哮喘,主要炎症细胞胞为嗜酸性粒细胞,各种炎性介质质包括白三烯烯临床表现：刺刺激性干咳，，夜间咳嗽为为特征，感冒冒、冷空气、、灰尘、油烟刺刺激诱发或加加重。常规抗感冒、、抗感染治疗疗无效，支气气管扩张剂有有效。咳嗽变异型哮哮喘（CVA）诊断标准：1.慢性咳咳嗽，常伴有有明显的夜间间刺激性咳嗽嗽2.支气管管激发试验阳阳性，或最大大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20％3.支气管管扩张剂、激激素治疗有效效4.排除其其他原因引起起的慢性咳嗽嗽治疗：同哮喘，多吸吸入小剂量糖糖皮质激素加加β2激动剂，很少少需口服激素素，治疗时间间不少于6－－8周白三烯受体拮拮抗剂有效－－顺尔宁鼻后滴流综合合征（PNDs）定义：指由于鼻部疾疾病引起分泌泌物倒流鼻后后和咽喉部，甚至反流流入声门或气气管，导致以以咳嗽为主要表现的综综合征。临床表现：咳嗽、咳痰咽喉部有滴流流感、口咽粘粘液附着、频频繁清喉、咽痒不适或鼻鼻痒、鼻塞、、流涕、打喷喷嚏，发病前多有上上感史。诊断常见病因：普普通感冒变应性鼻炎、、非变应性鼻鼻炎、感染性性鼻炎、副鼻窦炎、血血管舒缩性鼻鼻炎、真菌性性鼻炎辅助检查：鼻鼻窦影像学检检查变应原皮试特异性IgE真菌皮肤试验验诊断标准1.发作性或持持续性咳嗽嗽，以白天天咳嗽为主主，入睡后后咳嗽较少少2.鼻后后滴流、或或咽后壁粘粘液附着感感3.有鼻鼻炎、鼻窦窦炎、鼻息息肉或慢性性咽喉炎等等病史4.检查发现咽咽后壁有粘粘液附着、、鹅卵石样样观5.经针针对性治疗疗后咳嗽缓缓解6.因涉及及多种基础础病，应排排除其他原原因治疗－－针对病因第一代抗组组胺剂及减减充血剂：：马来酸氯氯苯那敏、、盐酸伪麻麻黄碱-----常常年性鼻炎炎、非变应应性鼻炎、、普通感冒冒、血管舒舒缩性鼻炎炎变应性鼻炎炎：第二代抗组组胺剂：氯氯雷他啶或或阿斯米唑唑吸入糖皮质质激素（50μg/次）：变应应性鼻炎色甘酸钠吸吸入：20mg/次，每天3－4次急性细菌性性鼻窦炎：：抗生素、、抗组胺剂剂、吸入糖糖皮质激素素慢性鼻窦炎炎：抗生素素,引流/手术嗜酸粒细胞胞性支气管管炎（EB））定义：以气气道嗜酸粒粒细胞浸润润为特征的的非哮喘性性支气管炎，，是慢性咳咳嗽的重要要原因。临床表现：：慢性刺激激性咳嗽，，干咳、少少痰，部分分患者对油烟烟、灰尘、、异味或冷冷空气敏感感无气道高反反应性证据据诊断标准1、慢性刺刺激性咳嗽嗽，干咳、、少痰，2、X线胸片正常常3、肺通气气功能正常常气道高反反应性检测测阴性，PEF日间变异率率正常4、痰细胞胞学检查：：嗜酸细胞胞比例≥0.035、排除其其他嗜酸粒粒细胞增多多性疾病6、口服或或吸入糖皮皮质激素有有效治疗1.糖皮质质激素治疗疗效好，支支气管扩张张剂治疗无无效2.吸入二二丙酸倍氯氯米松（250－500μg），每天2次，持续应用4周以上。。3.初始治治疗可联合合口服泼尼尼松10－－20mg，持续3－7d胃－食管反反流性咳嗽嗽（GERC）定义：因胃酸和其其他胃内容容物反流进进入食管，，导致以咳咳嗽为突出出的临床表表现。是慢慢性咳嗽的的常见病因因。临床表现：：1.可有胸胸骨后烧灼灼感、反酸酸、嗳气、、胸闷等。。2.咳嗽可可是唯一的的症状，多多为日间和和直立位，，干咳或咳少少量白黏痰痰。慢性咳嗽，，以白天咳咳嗽为主。。24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，，和（或））SAP≥75％。。排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗疗后咳嗽明明显减轻或或消失诊断标标准患者有明显显的进食相相关的咳嗽嗽，如餐后后咳嗽、进进食咳嗽等等患者伴有GER症状，如：：反酸、嗳嗳气、胸骨骨后烧灼感感等排除其他原原因试验性治疗疗有效临床诊断治疗1.调整生生活方式，，减肥，少少食多餐，，避免过饱饱和睡前进进食，避免免进食酸性性、油腻食食物及饮料料，避免饮饮用咖啡及及吸烟。高高枕卧卧位，升高高床头。2.制酸药药:常用质质子泵抑制制剂（如奥奥美拉唑））促胃动力药药：如多潘潘立酮等。。疗程：内科科治疗3月月以上，2－4周显显效3.内科无无效者，可可考虑抗反反流手术治治疗定义：临床床上某些慢慢性咳嗽患患者，具有有一些特应应症的因素素，抗组胺胺药物及糖糖皮质激素素治疗有效效，但不能能诊断为哮哮喘、变应应性鼻炎或或EB，，此类咳嗽嗽定义为为AC。临床表现现：刺激激性干咳咳，多为为阵发性性，白天天或夜间间咳嗽，，油烟、、灰尘、、冷空气气、讲话话等容易易诱发，，常伴咽咽喉痒。。通气功功能正常常，痰嗜嗜酸细胞胞比例不不高。变应应性性咳咳嗽嗽（（AC））诊断断标标准准1.慢慢性性咳咳嗽嗽2.通通气气功功能能正正常常，，气气道道反反应应性性阴阴性性3.过过敏敏物物质质接接触触史史变应应原原皮皮试试（（SPT））阳性性血清清IgE和特特异异性性IgE增高高咳嗽嗽敏敏感感性性增增高高4.排除CVA/EB/PNDS5.抗组胺胺药物和糖糖皮质激素素治疗有效效其他感冒后咳嗽嗽-----巨噬细胞,NK细胞,嗜中性粒细细胞—T细胞活化—IL-5,IFN,IgE-嗜碱性粒细细胞,肥大细胞,嗜酸性粒细细胞—白三烯(AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232)血管紧张素素转换酶抑抑制剂（ACEI））诱发的咳嗽嗽—发生生率10－－30％，，占慢性咳咳嗽病因的的1－3％％。停药后后4周减轻轻。心理性咳嗽嗽：严重心心里问题或或有意引起起。儿童多多见。呼吸科疾患患支气管内膜膜结核慢性支气管管炎支气管扩张张其他慢性咳嗽的的诊断程序序询问病史体体格检查查是否服用ACEI停用ACEIX线胸片明显病变无明显病变变通气功能＋＋激发试验验，诱导痰痰检查可疑诊断断CVAPNDSEB其他针对性治治疗无效有效选择性检检查明确诊断断鼻窦片鼻鼻咽镜镜食管管pH值纤支支镜CTSPTIgEPNDsGERCAC其他针对性治疗无效有效常用镇咳药中枢性镇咳药药：依赖性镇咳药药:可待因福尔可定：作作用与可待因因相似，成瘾瘾性较弱。5－10mg，tid非依赖性镇咳咳药：右美沙沙芬喷托维林右啡烷外周性镇咳药药苯苯丙哌林林—非麻醉性性镇咳药，作作用为可待因因的2－4倍倍。20－40mg，tid莫吉司坦：非非麻醉性镇咳咳药，100mg，tid那可丁：为阿阿片所含的异异琳类生物碱碱，作用与可可待因因相似，，15－30mg，tid谢谢！9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December22,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。03:46:2603:46:2603:4612/22/20223:46:26AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2203:46:2603:46Dec-2222-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。03:46:2603:46:2603:46Thursday,December22,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2203:46:2703:46:27December22,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。22十十二二月月20223:46:27上上午午03:46:2712月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月223:46上上午午12月月-2203:46December22,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/223:46:2703:46:2722December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。3:46:27上上午3:46上上午03:46:2712月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。03:46:2703:46:2703:4612/22/20223:46:27AM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2203:46:2703:46Dec-2222-Dec-2212、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。03:46:2703:46:2703:46Thursday,December22,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2203:46:2703:46:27December22,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。22十十二二月20223:46:27上上午03:46:2712月月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月223:46上上午12月-2203:46December22,202216、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2022/12/223:46:2803:46:2822December202217、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。3:46:28上午午3:46上午午03:46:2812月-229、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、阅读一切