医疗核心制度01课件

北京盈科（南京）律师事务所黄洪根合伙人律师医疗核心制度核心医疗制度

（一）门、急诊首诊负责制度1、凡第一个接待病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。执行岗位职责制，严格履行工作职责，不脱岗、不串岗、不推诿病人。2、凡挂号、分诊明确的病人，挂何科的号就在何科就诊，谁接诊谁负责。首诊医师必须详细询问病史、体格检查、书写病历。对涉及多科的疑难疾病，须经初步检查处置后请上级医师或有关科室会诊。3、对非本科室诊疗范畴的患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊科室，由分诊护士带到应去就诊的科室优先安排就诊，相关科室不应拒绝。（二）三级医师查房制度1、住院患者要求有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管理病员每日至少查房2次（上午交班后、下午4点）。值班医师应进行夜查房（晚上8点）。查房持续时间一般应控制在2小时以内。（三）病历书写规范与管理制度

1、基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点准确。（2）住院病历使用蓝黑墨水书写或打印并签名，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色油水的圆珠笔书写或打印并签名。（3）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。（5）实习医师、进修医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历；其他医师书写住院志（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录）。2、记录时限规定（1）住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟不超过24小时。首次病程记录必须在8小时内完成。（2）急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。所有手术记录应于24小时内完成。（3）急诊留观病人的入观首次病程记录必须在4小时内完成。（4）在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（5）对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。2、记录时限规定（6）内科系统新病例及外科手术后病例连续三天记病程记录。（7）急诊留观患者入观后12小时内、住院患者入院后48小时内，病程记录必须有主治医师的查房内容；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师查房记录。（8）病人在出院、转院前，病程记录必须反映出主任或副主任医师的相关意见。（9）上级医师修改病历应在72小时内完成。（10）病人出院或死亡后24小时内必须完成并整理好所有病案资料。哈医大天价案例内幕（3）入院记录的要求和内容①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。②主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

③现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。工欲善其事，必先利其器专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。初步诊断写在末页中线右侧。入院诊断是主治医师第一次检查患者所确定的诊断，入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如入院记录系主治医师书写，可直接写“入院诊断”，而不写初步诊断。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断被视为入院诊断。凡以症状待诊的诊断或初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医生应用红笔作出修正诊断，修正诊断写在末页的中线左侧。病程记录的要求和内容①首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

②日常病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见等。患者在住院期间(包括留观)出现的新情况，如并发症、新主诉、新体征、异常辅助检查结果等，都应做详细记录。对所作诊断和治疗的依据、效果都应加以说明、分析。做到内容确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，避免记流水账。示例病程记录

2008-07-1122:00

王XX,男性,40岁,教师.因“反复上腹部疼痛8年,黑便1天”于今天21时急诊入院.患者于8年前开始出现在饥饿时偶感上腹部隐痛,两年后症状逐渐呈胀痛、灼痛、同时伴有反酸嗳气,痛时喜按,在进食及自服碱性药物后疼痛可有所缓解.每年冬春季节易犯病.1周前因工作劳累再次发作,1天前开始有黑便,糊状,共4次,每次约300克,自感头昏、心悸,病程中无恶心呕吐,无呕血,无发热,食纳睡眠佳,小便正常.既往体健。入院查体:BP:130/90mmHg,P：80次/分，R：18次/分，T:37.0℃,神情卷怠,中度贫血貌,轻度消瘦，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，全腹平软,脐上2厘米偏右有局限性轻压痛,无反跳痛,直肠指诊指套糊有黑粪,生理发射存在，无病理反射.实验室及器械检查:血常规：WBC:11.2×109/L，N：78％，RBC：2。4×1012/L,Hb:66g/L；大便常规：大便呈黑色糊状，隐血（+++）。综上所述，初步诊断为：1.消化性溃疡并出血；2.失血性贫血；3.消化性溃疡恶变待排除。主要诊断依据有：⑴上腹痛多年，黑便1天，痛为隐痛、胀痛、灼痛，伴反酸嗳气，呈周期性发作，且规律性明显；⑵脐上偏右有轻压痛；⑶粪为黑色糊状，隐血（+++）；⑷中度贫血貌；⑸血红蛋白降低。同时，还需与以下几种疾病进行鉴别诊断：1.消化性溃疡恶变:由于病人反复上腹痛长达8年，年龄已届中年，最近又发生上消化道出血，胃镜+病理活检可排除；2.急性糜烂性出血性胃炎:多有长期服用非甾体抗炎药或大量饮酒或应激等情况，出血量不大，可有黑便，胃镜可排除；3.食管胃底静脉曲张破裂出血：一般有“肝硬化”病史，出血量大，伴有呕血及黑便，伴头晕。目前治疗上嘱患者流质软食，卧床休息。严密观察生命体征、黑便及有无呕血情况。给予甲氰咪呱、止血芳酸静滴止血，浓缩红细胞300ml×2静脉输注以补充血流量及纠治贫血，另根据实验室相关检查结果酌情输液及补充电解质。尽快安排胃镜检查及取活检以明确溃疡部位及病变性质。主治医师张XX/李XX病例讨论记录的书写要求及示例一、要求（一）死亡病例讨论记录1．概念：指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。2．内容：讨论日期、地点，主持人及参加人员姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）3．要求：①另立专页；②参加发言者纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等；③最后应由记录者签名，支持人总结并审签；④需建立记录登记本。手术前病例讨论记录，疑难病例讨论记录同上天下难事，必作于易

天下大事，必做于细出院记录及术前小结的格式问题。病案首页的问题。手术记录及术后病程录的书写问题。医院住院病历质量缺陷判定标准项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准备注基本规则101、字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历要符合有关规定；3、签名要能辨认（1）字迹潦草难以辨认、不能通读(一般情况扣5分)重度缺陷（2）有两处以上明显涂改5（3）拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历无书写者的手工签名重度缺陷（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认3（5）病历眉拦填写不完整或首页填写不全有空项1（6）表格病历填写有漏项1（7）病历缺页致病历不完整(包括死亡病历未附门诊病历)重度缺陷（8）病历丢失，抽查的病历无法提供重度缺陷（9）病历中有前后矛盾的记载，且病程中未做出合理的分析、解析10知情同意书151、手术、特殊检查（治疗）应有同意书；2、病危患者应有书面病危通知书(66)缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者(近亲属)签名重度缺陷(67)缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷(68)特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名重度缺陷(69)将特殊检查（治疗）、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式重度缺陷(70)病危患者无书面病危通知书（包括应开病重或病危而不开的）5(71)非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件重度缺陷(72)按规定应当履行审批手续而未履行或履行不完善重度缺陷总计扣分分重度缺陷例病例讨论制度2、术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，以及江苏省卫生厅《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定的甲、乙类手术和特殊手术，必须术前讨论。由科主任或正（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。订出手术方案、手术注意事项、护理要求等。讨论情况记入病历。讨论后应由主治医师以上人员向患者及（或）家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。3、死亡病例讨论制度凡死亡病例，应在死亡一周内讨论，特殊病例和有纠纷倾向的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于一周。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论情况记入病历和专用记录本上，记录者签名，科室主任审签。（五）会诊制度科间会诊制度：由主治医师提出，填写会诊申请单。应邀医师须在接到通知后的24小时内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并在病历中按规定记录。各科室邀请主任医师(副主任医师）会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。（六）医嘱制度1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。2、医嘱一般在上班两小时内开出，要求表达准确、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医嘱制度医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，否则不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，抢救或手术结束后，医师要及时补充医嘱。、一般情况下，无医嘱护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。（八）手术分级管理和手术审批制度1、严格执行《江苏省临床各科室手术分类(暂行）》、《江苏省医院手术分级管理规范(暂行）》。手术审批权限（1）正常手术甲类手术：科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批，报张家港市卫生局审核后报苏州市卫生局批准。乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务部备案。丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（2）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

各种原因导致毁容或致残的。

可能引起司法纠纷的。

同一病人24小时内需再次手术的。

高风险手术。重要器官切除、截肢等重大手术。首次开展重要的新业务、新技术。

外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

大器官移植。以上手术，须科内讨论，填写《手术审批单》，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。（九）查对制度

开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对一注意”。三查：各项工作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后反应（十一）临床用血审核制度1、申请输血应由经治医师填写《临床用血申请单》，由主治医师职称以上核准签字。在审核签字前应严格执行《临床输血技术规范》，全血、成分血输血适应症合格率≥90%，成份输血比例≥85%。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或主管领导同意、备案，并记入病历。（十二）消毒隔离制度医护人员工作期间要求穿工作服，并保持整洁。诊疗工作和护理操作前后应洗手，必要时消毒液浸泡，防止医院感染。（十三）知情同意制度1、告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。2、告知对象为具备完全民事行为能力的在本院门急诊就诊和住院的病人及其相关人员(监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人）。3、患者本人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《授权委托书》。4、告知内容为患者病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关医疗情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知其可能产生的不良结果及其防范措施、可能的预后、若采用此措施可能对诊疗结果的影响等。5、在执行本制度的书面告知规定时，如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，不得实施相关医疗措施(抢救情况除外）。6、住院病人所有的知情同意书一式二份，其中一份保存在病历中，另一份由相关科室保存。门急诊病人的知情同意书一式一份，由执行科室保存。在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。7、如果患方拒绝在病危(重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方(上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。沟通与知情同意两点之间，直线最近；人与人间，微笑最近与其被注视，不如被重视与其长脾气，不如长本事妇科切阑尾案例医院住院病人知情同意谈话记录姓名：

床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日第一次谈话时间：

年

月

日地点：

谈话医生：

入院时诊断：

入院后诊疗计划：新入院病人的初步诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，

患者目前整体状况评价（病情程度、可能的风险和预后）：

以上情况已告知，本人或家属对以上诊疗情况的意见：

患者（家属）签名：

医生签名：第二次谈话时间：

年

月

日地点：

谈话医生：

目前诊断：

下一步检查与诊疗计划：有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需修改诊疗计划，由主诊医生(组长）或主治医师在执行新的诊疗计划前告知，病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医生(组长）或主治医师告知，

患者治疗情况估计：

以上情况已告知，本人或家属对以上诊疗情况的意见：

患者（或家属）签名：

医生签名：有识无胆不成大事

有胆无识肯定坏事病情告知

有创诊治措施告知

无创诊治措施告知

特