子宫肌瘤肉瘤八年制

子宫肌瘤（Uterine

myoma)瑞金医院妇产科

冯炜炜2017-11-1病例2：巨大肿块：直径15cm表面坏死，恶臭Hb:21g/L最常见的子宫良性肿瘤组织学结构：平滑肌和结缔组织（平滑肌细胞增生为主）好发年龄：30岁-50岁（70%-80%）发病率：尚无确切数据。30岁以上妇女

约20%有子宫肌瘤子宫肌瘤

概述确切病因不明与激素相关(estrogenandprogesterone)

肌瘤中E2转化为雌酮减少

肌瘤中ER表达增加

孕激素促进肌瘤细胞有丝分裂增加3.细胞遗传学异常Abnormalcytogenetics

病因Etiology是一个激素相关的肿瘤

★多发生在生育年龄妇女；

★妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速；

★抗雌激素治疗有效；

★绝经后肌瘤停止生长或萎缩；

★肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。病因EtiologySubserosal(20%)Intramural(60~70%)Submucosal(10~15%)Corpus(90%)Cervix(10%)位置Location生长方式Growthpattern个数Multiple(>=2)Single分类Pseudocapsule假包膜Margins:blunt,non-infiltrating,pushing

切面呈漩涡或编织状Whorled,spiralpatternsoffibers病理镜下特征Microscopicfeatures

组成：平滑肌细胞和纤维结缔组织Elongatedsmoothmusclecellsandfibroustissue.Nonuclearatypia,mitoticfiguresareabsentorsparse.病理玻璃样变Hyalinedegeneration囊性变性Cysticdegeneration红色变性Reddegeneration钙化DegenerationwithcalcificationMalignantBenign肉瘤变atousdegeneration(0.4~0.8%)肌瘤变性玻璃样变与囊性变

最常见血供不足引起，原有结构消失，由均匀透明样物质取代囊性变多继发于玻璃样变性----肌细胞坏死液化，瘤内出现囊腔肌瘤变软，要与妊娠子宫和卵巢囊肿鉴别肌瘤变性红色变性Reddegeneration妊娠期和产褥期多见剧烈腹痛，伴恶心，呕吐，发热和白细胞升高特殊类型坏死，肌瘤内血管退变引起，引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤，剖面红色，牛肉状肌瘤变性肉瘤变atouschange与周围肌层边界不清(无假包膜）2.漩涡状切面消失3.灰黄色，鱼肉状4.质软且脆肌瘤迅速增大应警惕恶变(恶变率0.4~0.8%)临床表现症状取决于大小，位置，数量和变性类型1、月经改变：（Changeofmenorrhea）2、腹块（Bellytumor）3、白带增多(Moreleucorrhea)4、不孕（Infertility)

20％～40％5、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状6、继发性贫血(Secondaryanemia)

40~50%无症状（asymptomatic）常规体检时发现临床表现1、月经改变A、经量增多、经期延长是典型症状

肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤--宫腔面积大妨碍子宫收缩合并无排卵性月经B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变C、月经改变和肌瘤大小不成正比

临床表现

多位于下腹部有时自己可以扪及质硬肿块

质地Consistency

一般较硬

FirmorrubberyHardorstony(calcification)Soft(cystic)

2.腹部包块临床表现NephrohydrosisHydroureter（肾积水，输尿管积水）Frequencyandretentionofurine（尿频和尿潴留）ConstipationfortUreteralobstructionUrethralobstructionRecto-sigmoidcompressionCervicalorlowersegmentCervicalorbroadligmentPosteriorDifferentlocationofthemyoma3.压迫症状临床表现4.疼痛红色变性Reddegeneration肌瘤蒂扭转Torsionofpendunculatedmyoma粘膜下肌瘤脱出宫颈口Extrusionofsubmucosalmyomafromthecervix原因临床表现5.肌瘤与不孕、妊娠粘膜下和肌壁间肌瘤易导致不孕：27%的接受肌瘤剥除术的妇女有不孕病史对妊娠影响：流产、剖宫产(胎位异常，胎盘前置，产道阻塞)、产后出血增加妊娠对肌瘤影响：红色变性、肌瘤长大

问题：剖宫产时能否同时摘除肌瘤？肌瘤剥除会影响怀孕吗？体征A、肌壁间肌瘤子宫不对称增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连D.宫颈肌瘤：宫颈外口变形，颈管拉长

诊断病史History体征Physicalsigns超声Ultrasound/MRIB超是诊断肌瘤的常用方法4.宫颈细胞学

刮宫或内膜活检6.宫腔镜Hysteroscopy7.腹腔镜Laparoscopy4,5:Toruleoutcervicalcancerandendometrialcancer鉴别诊断1.妊娠子宫停经史，早孕反应，借助血、尿HCG及B超检查。

2.卵巢囊肿借助于B超及腹腔镜可确诊

3.子宫腺肌病及腺肌瘤痛经及B超

4.炎性肿物抗炎治疗有效。

5.子宫畸形自幼即有，无月经改变及B超

6.子宫体癌诊刮、B超及宫腔镜.鉴别诊断

卵巢肿瘤与肌瘤实性卵巢肿瘤VS.浆膜下肌瘤，阔韧带肌瘤

卵巢囊肿VS.囊性变肌瘤鉴别诊断子宫腺肌症VS肌瘤adenomyosisleiomyoma鉴别诊断子宫内膜癌VS宫颈癌VS.粘膜下肌瘤EndometrialcancerCervicalcancerSubmucousmyoma治疗治疗原则：根据以下因素决策

年龄

生育意愿Desireofchildbearing

症状

部位，大小和个数

最近的发展情况，可能的变性

治疗观察等待：肌瘤小，无症状，接近绝经者药物治疗：子宫小于妊娠2月大小，症状轻，围绝经期，手术有禁忌症

主要有2类药物1.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa)

（Gonadotropin-releasinghormoneagonist)

2.Progesteronereceptormodulator

米非司酮Mifepristone(Ru486):10mgP.O.

Ulipristalacetate:ontrial

治疗GnRHa机制:降调FSH，LH，抑制卵巢功能—假绝经

常用药物：G

nRH-激动剂（agonist）

戈舍瑞林gesorelin(3.6mgq28d×6),

曲普瑞林leuprorelin:(3.75mgq28d×6)有效性:治疗3-6个月，肌瘤体积缩小

40~60%，停药后数月肌瘤再生长副作用:低雌激素引起的症状hypo-estrogenism

可逆性骨质疏松，潮热hotflashes药费昂贵治疗GnRH-a的适应症保留生育功能手术前应用，闭经，纠正贫血手术前缩小肌瘤，使手术更容易围绝经期的患者，提前过渡到绝经治疗手术：适应症有症状：

1）月经过多致贫血，药物治疗无效；

2）压迫症状；膀胱和直肠

3）盆腔痛，痛经，和肌瘤有蒂扭转或者红色变造成急性腹痛2.迅速增大的肌瘤----疑肉瘤变3.肌瘤是不孕和反复流产的唯一原因4.粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者5.宫颈肌瘤6.诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。

治疗手术方式肌瘤剥除术Myomectomy子宫切除术Hysterectomy

治疗

手术路径：经腹/腹腔镜/宫腔镜/阴道

开腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术：粘膜下肌瘤剔除经阴道肌瘤剔除术：粘膜下肌瘤带蒂脱出宫颈口外部分宫颈肌瘤剔除术

经阴道阴式子宫切除术：子宫小于3个月治疗

肌瘤剥除术

适应症:年轻，要求生育

复发风险:高达50%,其中1/3可能需要再次手术

优点

切口小，恢复快

缺点转为开腹手术

缝合技术不成熟–--导致妊娠时子宫破裂

恶性肿瘤粉碎取出---医院性播散录像:1.腹腔镜子宫肌瘤剥除术TV-腹腔镜阔韧带肌瘤剥除术治疗注意事项

1.无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈和内膜。

2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：<50岁，卵巢外观正常可保留，

>50岁，可切除，征求病人意见

3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。治疗其他治疗

子宫动脉栓塞Uterinearteryembolization,UAE宫腔镜下去内膜术Endometriumablationbyhysteroscopy子宫肌瘤消融术本课重点

子宫肌瘤的临床及病理分型

子宫肌瘤的主要临床表现

子宫肌瘤的治疗原则

冯炜炜联系方式：email:Tel:谢谢！子宫肉瘤Uterinea

概述罕见，恶性程度高，占子宫恶性肿瘤的2~4%，好发年龄40-60岁中胚层来源mesodermalorigin

子宫肌层

肌层内结缔组织

子宫内膜间质

继发于肌瘤1.子宫平滑肌肉瘤a组织发生和病理占子宫肉瘤的30%原发：发生于子宫肌壁或血管壁平滑肌继发：已存在的平滑肌瘤恶变

易发生盆腔血管，淋巴和肺转移病理：

大体：肿块弥漫性生长，黄色或红色，鱼肉状，

肌瘤恶变则从中心开始，侵犯包膜，

则边界不清

镜检：核异型，有丝分裂数，坏死平滑肌肉瘤病理mitoticfigures>5/10HPFseverecytologicatypiacoagulativetumornecrosis

2.子宫内膜间质肉瘤占15%。来源于子宫内膜间质分为低级别low-gradeEndometrialstromala(ESS)高级别high-grade

低级别子宫内膜间质肉瘤多数侵犯子宫内膜层,侵犯肌层,有些脱出于宫颈口外

临床表现：阴道流血或腹块

3.诊刮帮助术前诊断

4.激素相关：

ER,PR(+),激素治疗有效

5.生物学行为:发展慢,晚期复发和转移，5-年生存率>80%ESSwithinvasiveborder

恶性程度高

5-年生存率<40%severeatypia，Mitosis>10/10HPFnecrosis

高级别子宫内膜间质肉瘤癌肉瘤a又称恶性混合性苗勒氏管肿瘤malignantmixedmulleriantumors,MMMT

上皮:癌间质：肉瘤，如横纹肌

骨软骨脂肪

FIGO2009年,癌肉瘤被归为type2子宫内膜癌如果上皮成分为良性，间质成分为肉瘤，则成为腺肉瘤绝经后妇女多见子宫增大，肿瘤突出宫颈口外，

外形像息肉(50%)生物学行为:恶性程度高

复发率:53%5年生存率：11~35%a癌肉瘤症状和体征阴道不规则流血(75%~95%)腹痛(33%)盆腔肿块

子宫增大(15%~50%)

组织脱出宫颈口压迫症状病史影像学检查B超/MRI组织学检查D&C--Pathologicaldiagnosis诊断播散方式Patternsofspread直接扩散Directlyspread(tomyometrium,pelvicstructures)血性播散pelvicvessels

淋巴管播散lymphatics

三种肿瘤三个分期系统

分期Staging

癌肉瘤分期同子宫内膜癌的分期

I期肿瘤局限于子宫

IA<5cmIIIA1处IB≥5cmIIIB1处以上II期肿瘤扩散至盆腔IIIC盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移IIA附件受累IV期膀胱和（或）直肠转移，和（或）远处转移IIB扩散到其他盆腔组织IVA膀胱和（或）直肠转移III期肿瘤扩散到腹腔IVB远处转移子宫平滑肌肉瘤FIGO2009分期子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤的分期I期肿瘤局限于子宫

IA肿瘤局限于内膜或宫颈管IIIB≤½肌层浸润III同子宫平滑肌肉瘤IC＞½肌层浸润IV治疗1.手术

是最主要的治疗方式

I和II期的肿瘤：多数做子宫切除+双侧附件切除（I期年轻

的子宫平滑肌肉瘤可以酌情保留卵巢）盆腔或腹主动脉旁淋巴结的清扫术：平滑肌肉瘤和低级别ESS可以不做，

癌肉瘤需要做

III期或IV期：瘤体减灭术cytoreductivesurgery

辅助治疗：疗效不确切

化疗+/-放射治疗

放疗：有利于局部控制，但不改善总生存期

化疗：反应率只有~20%

3.激素治疗（只用于低级别ESS)

高效孕激素

预后

除低级别ESS外,5-年生存率20%~30%

预后因素：分期是最重要的因素

组织学类型，分期,有无转移,和治疗方式平滑肌瘤恶变的预后相对较好低级别子宫内膜间质肉瘤:5-年生存率>80%病例讨论病史:女性，33岁，未育，月经量多1年，经期长9天.经间期有点滴出血。体格检查：粘膜苍白，心悸。

妇科检查子宫孕2月大小超声检查:肌层内一个65/55/50mm低回声区，边界清，此外宫腔内见23/20/19mm实质样结构.Hb:80g/L.问题

诊断?(证据)哪些疾病要排除？

合适的治疗?治疗影响妊娠吗?女性生殖系统炎症

复旦大学附属妇产科医院冯炜炜Email:Tel:2015-8-6概述最常见妇产科疾病可发生于任何年龄病原体最多的妇产科疾病发病率逐渐增加，STD尤为突出并发症较多，危害较大女性生殖器官的自然防御功能外阴：大小阴唇左右合拢阴道：外口闭合，前后壁紧贴阴道自净作用宫颈：外口紧闭由粘液栓堵塞；子宫内膜周期性剥脱输卵管纤毛向心性摆动及输卵管蠕动.生殖道免疫系统

种类部位病程病原体外阴急性病毒性阴道细菌性宫颈亚急性真菌类子宫体支、衣原体附件慢性螺旋体盆腔腹膜非特异性

共100余种类型外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病特点育龄妇女绝经后妇女婴幼儿可单独发病，也可同时发病外阴、阴道炎症的诱因阴道正常菌群：正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌，革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌，专性厌氧菌，支原体及假丝酵母菌（念珠菌）在维持阴道生态平衡中，雌激素、乳杆菌及阴道PH起重要作用前庭大腺炎病原体侵入前庭大腺引起炎症称前庭大腺炎（Bartholinitis）前庭大腺位于两侧大阴唇下1／3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间育龄妇女多见，幼女及绝经后妇女少见病原体主要病原体：葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌；淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体急性炎症发作：前庭大腺脓肿（abscessofBartholingland）临床表现局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便局部皮肤红肿、发热、压痛明显脓肿形成时，疼痛加剧，脓肿直径可达3～6cm，局部可触及波动感脓肿自行破溃或炎症持续不消退，并可反复急性发作治疗卧床休息，局部保持清洁分泌物作细菌培养，确定病原体选用口服或肌内注射抗生素选用清热、解毒中药局部热敷或坐浴脓肿需行切开引流及造口术，并放置引流条前庭大腺囊肿前庭大腺囊肿（Bartholincyst）系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成原因：①前庭大腺脓肿消退后；②先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠；③前庭大腺管损伤。前庭大腺囊肿可继发感染形成脓肿并反复发作。临床表现多为单侧，也可为双侧若囊肿小，患者可无自觉症状若囊肿大，可有外阴坠胀感或性交不适囊肿多呈椭圆形，大小不等，位于外阴部后下方，可向大阴唇外侧突起治疗前庭大腺囊肿造口术优点：方法简单，损伤小，保留腺体功能手术方法：冷刀、CO2激光或微波滴虫阴道炎trichomonalvaginitis

1.病原体特性阴道毛滴虫适宜生长温度25-40ºC,pH5.2-6.6月经前、后pH接近中性，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫得以繁殖，引起炎症发作对环境适应力强，极易传播。寄生于阴道、尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及男方尿道、前列腺等。

2.典型症状潜伏期为4～28日阴道分泌物增多及瘙痒、疼痛、性交痛。

尿道感染者，可有尿频、尿痛，有时可见血尿分泌物：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味体征：阴道粘膜充血，

散在出血点，

“草莓样”宫颈，

后穹隆有多量白带3.传播途径

经性交直接传播（属性病范畴）间接传播4.诊断确诊：分泌物中找到毛滴虫是确诊生理盐水悬滴法，培养，PCR典型临床表现即可诊断

5.治疗治愈此病，需全身用药，主要药物为甲硝唑全身用药：甲硝唑或替硝唑，

单次/7日疗法。注意事项：胃肠道反应及哺乳期用药局部用药：甲硝唑片或阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7日性伴侣的治疗6.复发患者的治疗重复疗程甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日复发病例多为重复感染，应对其性伴侣进行治疗煮沸衣物5-10分钟，消灭病原体7.妊娠期滴虫阴道炎治疗妊娠期滴虫阴道炎是否用甲硝唑治疗目前尚存在争议国内：仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物美国FDA：甲硝唑归为妊娠期用药的B类药物推荐甲硝唑250mg，每日3次，连服7日美国CDC（2002年）：推荐甲硝唑2g，单剂外阴阴道假丝酵母菌病

（vulvovaginalcandidiasis，VVC）常见外阴、阴道炎症也称外阴阴道念珠菌病约75％妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病1.病原体及诱发因素80％～90％病原体为白假丝酵母菌20％为光滑假丝、热带假丝等酵母菌酸性环境（PH4.0～4.7）适宜假丝酵母菌的生长，不耐热。白假丝酵母菌为条件致病菌，呈酵母相；在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，转变为菌丝相，出现症状常见发病诱因：妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、应用避孕药等2.传染途径内源性传染：阴道、口腔、肠道，这3个部位的假丝酵母菌可互相传染直接传染：少部分患者可通过性交间接传染：通过接触感染的衣物3.临床表现外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样外阴炎：外阴红斑，水肿，常伴有抓痕阴道炎：阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面分类：单纯性外阴阴道假丝酵母菌病（plicatedVVC）和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（complicatedVVC）单纯性和复杂性VVC比较单纯性VVC散发或非经常发作轻到中度白假丝酵母菌免疫功能正常治疗效果好复杂性VVC复发性或经常发作重度非白假丝酵母菌免疫力低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠欠佳4.诊断典型病例不难诊断在分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊10％KOH或生理盐水革兰染色检查酵母菌培养法5.治疗（一）消除诱因单纯性VVC：可全身或局部用药，以局部为主，治愈率80%-90%。

局部

①咪康唑/②克霉唑栓剂：7日疗法，3日疗法，单次疗法③制霉菌素栓剂全身用药：

①氟康唑150mg，顿服。②伊曲康唑治疗（二）复杂性VVC：药物同单纯性VVC，应延长治疗时间

①严重VVC若为局部用药，延长至7～14日；若为口服氟康唑150mg，则72小时后加服1次②不良宿主VVC：控制原发病，抗真菌治疗同严重VVC③妊娠合并VVC局部治疗为主，禁用口服唑类药物选用克霉唑、咪康唑等栓剂，以7日疗法效果好④非白假丝酵母菌VVC：效果差，选非氟康唑类的药物，或硼酸胶囊阴道用。

治疗（三）⑤复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）：1年4次以上，有症状，真菌学证实ⅰ初始治疗：局部治疗延长至7-14日，口服则氟康唑150mg，d1,d4,d7

ⅱ初始治疗达到真菌学阴性后应进行维持治疗：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；

或克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；

伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。⑥性伴有龟头炎，有症状需治疗细菌性阴道病（bacterialvaginosis）定义：为阴道正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变病因阴道内乳杆菌减少其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多可能与频繁性交、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关临床表现阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重轻度外阴瘙痒或烧灼感厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质（尸胺、腐胺、三甲胺）致鱼腥臭味阴道粘膜无充血的炎症表现分泌物特点为灰白色，均匀，稀薄诊断

（Amsel临床诊断标准：下列4项中有3项阳性）①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，粘附于阴道壁②阴道PH值＞4.5（PH值通常为4.7～5.7，多为5.0～5.5）③胺臭味试验（whifftest）阳性④线索细胞（cluecell）阳性注：细胞定性培养意义不大治疗（一）治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素口服药物：首选甲硝唑400mg，每日2次～3次，口服，共7日；

或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。局部药物：2％克林霉素软膏阴道涂布；

或甲硝唑阴道泡腾片性伴侣不需常规治疗治疗（二）妊娠期细菌性阴道病的治疗BV可上行感染，与不良妊娠结局有关。

有症状的孕妇或无症状的早产高危孕妇（有胎膜早破、早产史）者需筛查选择口服用药，甲硝唑200mg，每日3～4次，连服7日；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日萎缩性阴道炎(atrophicvaginitis)见于自然绝经及卵巢去势后妇女、产后闭经、药物假绝经治疗的患者因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内PH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易人侵繁殖引起炎症临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感白带稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带阴道呈老年性改变，阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑。严重时阴道狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓诊断根据绝经、卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现，诊断一般不难显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及假丝酵母菌对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需常规作宫颈刮片，必要时行分段诊刮术对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别，可行局部活组织检查治疗治疗原则：补充雌激素、增加阴道抵抗力和抑制细菌生长①增加阴道抵抗力：针对病因给予雌激素制剂②抑制细菌生长：增加阴道酸度，应用抗生素婴幼儿阴道炎（infantilevaginitis)病因及病原体婴幼儿解剖特点婴幼儿的阴道环境与成人不同婴幼儿卫生习惯不良阴道误放异物常见病原体：大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌也成为常见病原体临床表现阴道分泌物增多，呈脓性外阴瘙痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。部分患儿伴有泌尿系统感染外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。有小阴唇粘连者，应注意与外生殖器畸形鉴别。诊断采集病史常需详细询问女孩母亲结合症状及查体所见，通常可做出初步诊断。用细棉拭子或吸管取阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片行革兰染色作病原学检查，以明确病原体，必要时做细菌培养治疗原则保持外阴清洁、干燥，减少摩擦针对病原体选择相应口服抗生素治疗对症处理宫颈炎(cervicitis)概述宫颈炎症是妇科常见疾病之一，包括宫颈阴道部炎症及宫颈管粘膜炎症临床多见的宫颈炎是宫颈管粘膜炎由于宫颈管粘膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染宫颈管粘膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，久而导致慢性宫颈炎症病因及病原体临床最常见的急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulentcervicitis，MPC）病原体①STD病原体：淋病奈瑟菌及沙眼衣原体病变以宫颈管明显。还可以侵袭尿道移行上皮、尿道旁腺及前庭大腺。②内源性病原体：葡萄球菌、链球菌更易累及宫颈淋巴管，侵人宫颈间质深部临床表现阴道分泌物增多，呈粘液脓性经间期出血、性交后出血下泌尿道症状妇科检查：宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血诊断2个特征性体征，具备至少一个。①宫颈管肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物②用棉拭子擦拭宫颈管，容易诱发宫颈管内出血分泌物中性粒细胞检查3.病原体检测：对MPC者应作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测治疗抗生素治疗。未获病原体检测结果即可治疗：阿奇霉素，多西环素病原体为淋菌：三代头孢或氨基糖甙类或奎诺酮类2002年美国CDC建议：亚洲来源的淋病奈瑟菌，因发现有耐奎诺酮的菌株，不推荐应用奎诺酮类抗生素衣原体感染：四环素类或红霉素类或奎诺酮类治疗淋病同时应使用治疗衣原体药物合并细菌性阴道病，同时治疗性伴治疗宫颈炎症相关疾病

病原体：同急性慢性宫颈炎常因分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染多由急性宫颈炎转变而来部分患者直接表现为慢性宫颈炎卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起慢性宫颈炎宫颈糜烂样改变宫颈阴道部外观呈细颗粒红色区(一个体征）生理性：柱状上皮异位（columnarectopy)

病理性：炎症时柱状上皮充血水肿或宫颈上皮内瘤变或早期宫颈癌的表现正常宫颈糜烂样改变宫颈肥大（cervicalhypertrophy）表面光滑，腺体和间质增生，纤维结缔组织增生使宫颈硬度增加，需除外宫颈腺癌宫颈息肉（cervicalpolyp）：宫颈管局部粘膜增生并向宫颈外口突出形成息肉，多发、色红、质脆、易出血、易复发宫颈腺囊肿（Nabothcyst）腺管口阻塞，分泌物潴留形成囊肿。检查见宫颈表面多个白色小囊泡

临床表现阴道分泌物增多，可出现血性白带或性交后出血腰骶部疼痛，盆腔部下坠痛不孕妇检：宫颈糜烂样改变、肥大、息肉、裂伤、及宫颈腺囊肿

诊断

临床表现宫颈刮片、宫颈管吸片、阴道镜检、宫颈活检治疗1.宫颈糜烂样改变生理性柱状上皮异位----多数不治疗病理性：感染----药物治疗

物理治疗：冷冻、微波、激光2.宫颈腺囊肿、宫颈肥大---一般不需治疗3.宫颈息肉-----息肉摘除+电灼，送活检。

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治疗前：宫颈活检除外恶性疾病慢性宫颈炎：物理治疗盆腔炎症概述盆腔炎（pelvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括

子宫内膜炎（endometritis)输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarianabcess)盆腔腹膜炎(peritonitis)炎症可局限一个部位，也可同时累及几个部位最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎盆腔炎大多发生在性活跃期急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症慢性盆腔炎往往经久不愈，可反复发作病原体内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体可单独发生，也可同时存在，通常为混合感染感染途径

1.经淋巴系统蔓延：多见于产褥感染、流产后感染及宫腔手术后感染，病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌2.经生殖器粘膜蔓延：病原体多为淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌3.经血循环传播：为结核菌感染的主要途径4.直接蔓延：阑尾炎可引起右侧输卵管炎，大肠杆菌为主

盆腔炎性疾病—高危因素1.年龄：年轻，有性活动2.性活动：频繁性活动，尤其初次性交年龄小、多个性伴、或者性伴有性传播性疾病者3

下生殖道感染：如淋病性宫颈炎，衣原体宫颈炎，细菌性阴道病等4.宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、通液术、HSG术、产后或流产后等5.卫生不良：经期性交，使用不洁月经垫，阴道冲洗者6.邻近器官炎症直接蔓延7.慢性盆腔炎急性发作病理及发病机制（一）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿1.炎症沿子宫内膜上行蔓延：以输卵管粘膜损伤为重

2.病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织：以输卵管间质炎为主，管腔变窄，仍能通畅

输卵管卵巢脓肿（ＴＯＡ）输卵管卵巢脓肿输卵管脓肿病理及发病机制（二）盆腔腹膜炎、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎盆腔结缔组织炎：病原体沿淋巴管扩散至结缔组织败血症及脓毒血症Fitz－HughCurtis综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎（腹腔镜下呈竖琴征）：

子宫浆膜炎竖琴征临床表现常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多腹痛特点：持续性、活动或性交后加重病情严重者：寒战、高热、头痛、食欲不振腹膜炎盆腔脓肿膀胱刺激症状和直肠刺激症状淋病、非淋病、厌氧菌感染症状可有不同典型体征盆腔检查诊断及鉴别诊断根据病史、症状和体征可作出初步诊断PID的诊断标准：最低标准、附加标准、特异标准。腹腔镜诊断PID标准：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。诊断标准最低标准（minimumcriteria）

宫体压痛、附件区压痛、宫颈触痛附加标准（Aditionalcriteria）

体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞淋病奈瑟菌或衣原体阳性红细胞沉降率升高

C反应蛋白升高特异标准（specificcriteria）

子宫内膜活检证实子宫内膜炎影象学显示充满液体的增粗输卵管伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块鉴别诊断急性盆腔炎鉴别：急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂腹痛发热月经分泌物呕吐盆腔WBCHCG盆腔炎局部有多/长多少压痛增加正常阑尾炎右下腹有正常无有压痛、反跳痛增加正常宫外孕局部无停经无无压痛正常阳性黄体破裂局部无正常无少压痛正常正常附件肿块破裂局部/全腹无正常无有/无压痛正常正常鉴别诊断治疗急性盆腔炎主要为抗生