深静脉血栓形成干预策略谢秀霞

深静脉血栓形成干预策略骨三科谢秀霞你见到过这种疾病吗？你知道发病率有多高呢？你知道如何治疗吗？对人体有哪些危害呢？你知道如何预防吗？

深静脉血栓发生现状1

病理生理及发病原因2

临床表现及诊断3

治疗及预防措施4授课内容

深静脉血栓发生现状高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾病静脉血栓栓塞症（venousthromboembolismVTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是导致围手术期患者死亡的主要原因之一。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。

肺栓塞（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病。相关概念静脉血栓栓塞症VTEPTE

深静脉血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式DVT血栓形成24~36小时临床症状20%住院患者大约1%死于PTE90%PTE患者血栓来自下肢静脉80%PTE患者起病时无临床症状2/3PTE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换髂静静脉脉血血栓栓：：10%致致命命肺肺栓栓塞塞50%肺肺栓栓塞塞小腿腿静静脉脉血血栓栓：：20%向向心心蔓蔓延延PTE:美美国国死死亡亡的的主主要要原原因因在美美国国，，栓栓塞塞疾疾病病的的死死亡亡人人数数超超过过了了AIDS，乳乳腺腺癌癌，，和和高高速速公公路路意意外外事事故故导导致致死死亡亡的的总总数数。。50%以上上的的DVT发生生并并无无症症状状美国国报报道道每千千人人口口中中每每年年有有1.6例有有症症状状DVT每年年急急性性DVT25万例例(Coon1973年)外科科手手术术（（美美国国1990）妇科科手手术术30%髋、、膝膝关关节节置置换换术术50%腹部部外外科科20%国外外报报道道：髋髋部部骨骨折折术术后后DVT发生生率率46%--60%，PTE发生生率率为为3%--11%膝关关节节DVT发生生率率为为10.5%股骨骨干干骨骨折折DVT发生生率率30.6%胫腓腓骨骨骨骨折折DVT发生生率率10.8%多发发骨骨折折（（3部位位以以上上））DVT发生生率率50%中华华创创伤伤骨骨科科杂杂志志2012.6第14卷第第6期VTE——中国国骨骨科科大大手手术术人人群群同同样样高高发发中华华骨骨科科杂杂志志1999.3.第19卷第第3期病理理生生理理及及发发病病原原因因下肢静脉脉分成深浅两组深静脉位于肌肉肉中间与与动脉伴伴行，在在小腿称称胫静脉脉，进腘腘窝称腘腘静脉，，到大腿腿称股静静脉，是是后续于于髂外静静脉。浅静脉位于皮下下，主要要为大隐隐和小隐隐静脉。。大隐静静脉起自自足背静静脉网的的内侧，，在下肢肢内侧上上行至腹腹股沟韧韧带下方方卵圆窝窝处进入入股静脉脉。下肢静脉脉的解剖剖下腔静脉脉髂静脉股深静脉脉股总和股股浅静脉脉腘静脉胫腓干静静脉血栓发生生部位静脉损伤血流缓慢血液异常

内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因Virchow`striad缺氧血流缓慢慢风险因因素素主要危险险因素创伤特别是重重大创伤伤或下肢损损伤下肢瘫痪痪活动受限限手术制动中心静脉脉置管其他危险险因素肿瘤治疗疗肥胖既往VTE史慢性静脉脉瓣膜功功能不全全妊娠肿瘤高龄临床表现现及诊疗疗技术诊疗方法D-二聚体下肢周径测量多普勒超声静脉造影小腿：髌髌骨下缘缘10cm下肢周径径的测量量方法血管多普普勒超声声检查下肢上行行性静脉脉造影静脉顺行行造影D-二聚体是纤维蛋蛋白单体体经活化化因子XIII交联后，，再经纤纤溶酶水水解所产产生的一一种特异异性降解解产物，，是一个个特异性性的纤溶过程程标记物物。D-二聚体来来源于纤纤溶酶溶溶解的交交联纤维维蛋白凝凝块。D-二聚体定性:阴性；定量:小于200μμg／L（我院：0-1000μμg／L）。检查介绍绍:血浆D二聚体测测定是了了解继发发性纤维蛋白白溶解功功能的一个试试验，是是间接反映映机体处于于高凝状态态的一个指指标。本本试验的的影响因因素很多多，结果果判断时时须结合合临床加加以考证证。正常范围围深静脉血血栓形成成（DVT），几乎所所有的DVT患者D-二聚体呈呈阳性，，血浆D-二聚体阴阴性可以以基本排排除DVT可能。D-二聚体可可反映血血栓大小小的变化化，因此此可作为为溶栓治治疗和肝肝素抗凝凝的用药药指导及及疗效观观察：治治疗期间间持续较较高，说说明治疗疗无效；；含量再再升高，，预示血血栓再发发生。肺栓塞（（PTE)时，D-二聚体水水平显著著增高，，且栓塞塞的面积积以及栓栓子的大大小与D-二聚体水水平显著著相关。。临床DVT可疑低危病人人高危病人人D-二聚体检检测静脉超声声检查排除DVT静脉超声声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检检测排除DVT静脉造影影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床表现现疼痛是最早出出现的症症状，主主要因血血栓激发发静脉壁壁炎症反应和血血栓远段段静脉急急剧扩张，刺激血血管壁内内末梢神神经所致致。肢体肿胀胀下肢肿胀胀是最主主要的症症状，是是由于血血栓远端端静脉压压力增加加，导致致毛细血血管的过过滤压也也增加，，血管内内皮细胞胞缺氧通透性增增加，血管内内液体渗渗出，另另外，静静脉淤血血和炎症症反应影影响淋巴回流流，则加重重了肢体体肿胀。。浅静脉曲曲张是深静脉脉血栓形形成后的的继发性性代偿反反应。如如果血栓栓累及深深静脉主主干，可可有明显显的下腹腹部和腹腹股沟的的浅静脉脉曲张。。临床表现现周围型中央型混合型股青肿股白肿Homan征１／３的的ＤＶＴＴ病人在在５年内内发生ＰＰＴＳ深静脉血血栓后遗遗症治疗及预预防措施施抗凝溶栓取栓堵栓治疗方法法?尿激酶UK链激酶SK组织纤溶溶酶原活活化剂t-PA药物溶栓栓治疗最大程度度维护瓣瓣膜的正正常功能能。髂股股静脉的的血栓，，全身溶溶栓效果果欠佳。。45%的血栓明明显或完完全溶解解，抗凝凝治疗4%。急性DVT的溶栓,尚存争议议。美国国ACCP抗栓会议议建议DVT溶栓方案案同PTE，给药时时间适当当延长。。国内尚尚缺乏自自己的标标准治疗疗方案。。最危险并并发症是是颅内出出血，发发生率1%～2%，尤其是是老年人人和有潜潜在出血血危险者者。？？机械性血血栓消融融导管溶栓栓治疗DVT：是通过专专用导管管将溶栓栓药物直直接注入入血栓形形成部位位进行的的一种治治疗。不不推荐常常规使用用，对闭闭塞性髂髂股DVT，需要要挽救救肢体体的患患者考考虑迅迅速去去除血血栓，，恢复复静脉脉血流流。导导管定定向溶溶栓可可引起起局部部和全全身出出血，，应仔仔细评评估获获益／／风险险。介入和和外科科治疗疗静脉取取栓术术下腔静静脉滤滤器植植入预防防措措施施根据《中国骨骨科大大手术术静脉脉血栓栓栓塞塞症预预防指指南》规范其其预防防方法法，提提高预预防水水平比安慰慰剂有有效给药方方便、、安全全病人、、护士士、医医生顺顺从性性高无须实实验室室监测测性价比比高理想预预防措施基本预预防措措施物理预预防措措施药物预预防措措施改善生活方式，戒烟酒术后抬高患肢防止，深静脉回流障碍

规范使用止血带手术操作轻柔，避免损伤静脉内膜预防知识宣教如功能锻炼避免脱水，注意补液，饮水基本预预防足底静脉泵A梯度压力弹力袜C间歇充气加压装置B物理预预防措措施感应抗抗血栓栓泵DVT发作后后2年内，，推荐荐使用用踝部部压力力达到到30～～40mmHg的弹力力加压压袜。。弹力力袜袜物理预预防禁禁忌症症间歇性充气加压装置和梯度加压弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽等。下肢血管严重动脉硬化下肢严重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性静脉炎PTE充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿药物预预防措措施Xa因子抑制剂剂低分子子量肝素维生素素K拮抗剂剂小剂量量普通肝素素绝对禁禁忌症症相对禁禁忌症症药物预预防禁禁忌症症①骨骨筋膜膜室综综合症症②血血小板板低于于20X109/L③近近期有有活动动性出出血或或凝血血障碍碍④小小剂量量普通通肝素素诱发发血小小板减减少症者者禁用用小剂剂量普普通肝肝素和和低分子子肝素素⑤严严重颅颅脑外外伤⑥孕孕妇禁禁用华华法林林①既既往颅颅内出出血②既既往胃胃肠道道出血血③急急性颅颅内损损害或或肿物物④血血小板板减少少至20X109/L～20X109/L⑤类风风湿视视网膜膜病患患者预防药药物比比较药物名称项目阿斯匹匹林预预防静静脉血血栓的的效果果较差差骨科手手术围围术期期预防防DVT方案*在骨科科手术术后抗抗凝中中注意意预防防和出出血副副作用用的平平衡1、髋部部、骨骨盆、、股骨骨、膝膝关节节周围围和膝膝关节节以远远多发发骨折折的患患者，，手术术前、、后均均应预防防DVT的发生生，药药物应应用方方案（（选择一一种使使用）为①①Xa因子抑抑制剂剂：直直接抑制制剂术术后6～10h应用，，间接接抑制制剂术术后6～24h应用。。②低分子子肝素素：住住院后开开始至至术前前12h停，术术后12h继续应应用③维生素素K拮抗剂剂：硬硬膜外外麻醉醉前不宜应应用。。2、膝关关节以以远单单发骨骨折手手术患患者，，具体体方案案为存存在危危险因因素的的预防防方案案同髋髋部骨骨折相同同。3、高出出血风风险患患者，，可单单独采采用物物理预预防方方法。。待风风险下下降后后再应应用药药物预预防。。4、不建建议常常规预预防性性植入入下腔腔静脉脉滤器器预防防PTE。5、术前前进行行双下下肢静静脉多多普勒勒超声声检查查，患患者有有危险险因素素或有有症状状患者者，出出院前前建议在在进行行双下下肢静静脉多多普勒勒超声声检查查。Step4

Step3Step2Step1药物预预防注注意事事项应用每每种药药物前前要仔仔细阅阅读其其说明明书、、注意意事项项及不不良反反应，，药物物间换换用需需仔细细斟酌酌在行椎椎管内内操作作前、、后的的短时时间内内，避避免应应用抗抗凝药药物对存在在肝、、肾功功能损损害的的患者者，应应注意意药物物剂量量对使用用区域域阻滞滞麻醉醉或镇镇痛（（蛛网网膜下下腔阻阻滞麻麻醉等等）者者，应应注意意用药药、停停药及及拔管管时间间神经阻阻滞前前7d停用