重症病人的TPN治疗课件

危重病人的TPN治疗

TPNinCriticalIllness营养不良由于吸收不良、食欲减退、进食不足，胃肠道疾病的病人常不能获得充足的营养一些严重的疾病状态：如脓毒症创伤、癌症等导致体重下降和消耗住院病人并发症发生率和病死率↑导言由此导致了TPN的建立。最初认为，营养越多越好。因此出现了hyperalimentation的术语。确实，通过中心静脉导管给予高营养促进了某些疾病的恢复。但是，研究显示，在肠道不喂食的前提下，TPN可导致肠萎缩、细菌易位、促进脓毒症的发生。一系列研究显示，经肠喂食相对TPN可减少并发症和病死率，EN的优点被广泛重视。Totalparenteralnutrition:potionorpoison?

KhursheedNJeejeebhoy

AmJClinNutr2001;74:160–3.PN标准治疗肠衰竭TPN出现前，大量小肠切除后的严重营养不良，导致较高的病死率（即使EN和生长激素的肠康复治疗，TPN仍是短肠综合征早期必须的）。国内外均有HPN维持病人正常生活的病例。危重病人Heyland荟萃分析了26个随机对照的临床实验。其中2211例危重病人接受了TPN，TPN（相对于口服+葡萄糖）并不影响总体病死率。TPN可减少并发症率（特别是营养不良病人）。HeylandDK,MacDonaldS,KeefeL,etal.Totalparenteralnutritioninthecriticallyillpatient.Ameta-analysis.JAMA1998;280:2013–9.13个随机对照的临床实验(1100病人)显示，术前TPN可降低10%的并发症的风险，术后TPN可增加并发症的风险。KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyKN,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirections.SummaryofaconferencesponsoredbytheNationalInstitutesofHealth,AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,andAmericanSocietyforClinicalNutrition.AmJClinNutr1997;66:683–706.

395例营养不良病人接受开腹/胸手术，TPN组（TPNfor7to15daysbeforesurgeryand3daysafterward）感染并发症增加。亚组分析，重度营养不良者围手术期TPN相对对照组非感染并发症降低，感染并发症无差异。VATPNCooperativeStudy.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed1991;325:525–32.90例营养不良（weightlossof10%ormore）胃结直肠癌病人，TPN组（10daysofpreoperativeand9daysofpostoperative）可减少1/3的并发症的发生率。BozzettiF,GavazziC,MiceliR,etal.Perioperativetotalparenteralnutritioninmalnourished,gastrointestinalcancerpatients:arandomized,clinicaltrial.JPENJParenterEnteralNutr2000;24:7–14.TPN→肠黏膜萎缩???禁食，饥饿→肠萎缩!!!notonly

mucosa,butalsomuscle莫须有营养素与脓毒症能量摄入过多带来的并发症的风险与高血糖有关，而高糖血症似乎与脓毒症有关。ZalogaGP,RobertsP.Permissiveunderfeeding.NewHoriz1994;2:257–63.无论PN还是EN，过多的能量摄入都可造成脓毒症的风险。Moore的随机对照的实验显示，在腹部手术病人，接受TPN者脓毒症的发生率高于给予EN者。但是，TPN组摄入的能量（包括葡萄糖）明显高于EN组。(注：86%的病人耐受EN)MooreFA,MooreEE,JonesTN,etal.TENversusTPNfollowingmajorabdominaltrauma-reducedsepticmorbidity.JTrauma1989;29:916–23.Cerra的随机对照的实验显示，在脓毒症病人，EN并未预期地降低MOSF的发生率（相对于TPN）。CerraFB,McPhersonJP,KonstantinidesFN,etal.Enteralnutritiondoesnotpreventmultipleorganfailuresyndrome(MOSF)aftersepsis.Surgery1988;104:727–33.总结TPN最适合于肠衰竭的病人，对于合并营养不良的危重病人是有益的。Overfeeding易发生于TPN（EN少见），可能增加并发症。有经验的专业人员（experiencedteam）控制下的TPN并不比EN产生更多的并发症。在EN不能满足预定摄入的情况下，PN为补充途径。KhursheedNJeejeebhoy.Totalparenteralnutrition:potionorpoison?

AmJClinNutr2001;74:160–3.TPN能量与氨基酸供给通常认为，危重病人的每日能量消耗（EE）比正常静息能量消耗（REE）高出50%，约36kcal/kg。ElwynDH,KinneyJM,AskanaziJ.Energyexpenditureinsurgicalpatients.SurgClinNorthAm1981;61:545–56.许多文献报告危重病人的REE为36~40kcal/kg。HwangTL,HuangSL,ChenMF.Theuseofindirectcalorimetryincriticallyillpatients:therelationshipofmeasuredenergyexpendituretoInjurySeverityScore,SepticSeverityScore,andAPACHEIIScore.JTrauma1993;34:247–51.FrankenfieldDC,OmertLA,BadellinoMM,etal.Correlationbetweenmeasuredenergyexpenditureandclinicallyobtainedvariablesintraumaandsepsispatients.JPENJParenterEnteralNutr1994;18:398–403.实际上，许多危重病人的REE是正常的。Zauner的研究结果是23kcal/kg。其他一些文献报告为22-25kcal/kg(before/duringTPN)。ZaunerC,SchusterBI,SchneeweissB.Similarmetabolicresponsestostandardizedtotalparenteralnutritionofsepticandnonsepticcriticallyillpatients.AmJClinNutr2001;74:265–70.HofferLJ.Proteinandenergyprovisionincriticalillness.AmJClinNutr2003;748:906–11.EE预测HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。从HB公式可以看出：REE随年龄增长而下降在一特定时期，病人的身高、和年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。Harris-BenedictEquationMales:REE=66.5+13.75W+5.003H-6.775AFemales:REE=655.1+9.563W+1.850H-4.676AwhereWisbodyweightinkg,H

isheightincm,andA

isageinyAhmadetal.应用间接热量测定仪测定了14例重度低体重（平均体重<50kg，70.7+/-7.8%ofBMI）病人的REE，其结果高出HB和25W公式约25%。AhmadA,DuerksenDR,MunroeS,BistrianBR.Anevaluationofrestingenergyexpenditureinhospitalized,severelyunderweightpatients.Nutrition1999;15:384–8.创伤和脓毒症可以增加代谢反应。麻痹、镇静、ß-受体阻断剂可降低代谢反应。逻辑上认为，随着创伤和脓毒症程度的增加，EE也随之增加。实际上并非如此，它受发热、年龄、药物、行动、既往的营养状态、病情的耐受和进展等混杂因素的影响。给予营养本身也增加EE。静脉大量输入葡萄糖可增加身体蛋白质水解，增快心率、增高血压。FlakollPJ,HillJO,AbumradNN.Acutehyperglycemiaenhancesproteolysisinnormalman.AmJPhysiol1993;265:E715–21.急性高糖血症能够诱导氧化应激。MarfellaR,QuagliaroL,NappoF,CerielloA,GiuglianoD.Acutehyperglycemiainducesanoxidativestressinhealthysubjects.JClinInvest2001;108:635–6.能量平衡对蛋白质需求的影响能量缺乏可加重负氮平衡。能量缺乏的情况下，高蛋白摄入并不能节省瘦肉体。按22-25kcal/kg供能，对许多危重病人来说，能量不足；按1.5g/kg/d供氮已经可以达最大节氮效应。轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症。脂肪乳的临床应用脂肪是TPN重要的组成部分。它可提供较高的能量和必需脂肪酸。脂肪又是氧化应激的诱发因素。TPN的代谢并发症主要针对脂肪乳。损害细胞免疫功能。肝脏的胆汁淤积和脂肪浸润。BjerkeHS总结了1129危重病人的血糖情况，发现TPN病人高糖血症的发生率明显高于非TPN者（1.7%vs0.7%,P<0.005）；高糖血症在高评分更常见。提示疾病的危重程度与葡萄糖不耐受相关，TPN中应减少葡萄糖的量。BjerkeHS,ShabotMM.Glucoseintoleranceincriticallyillsurgicalpatients:relationshiptototalparenteralnutritionandseverityofillness.AmSurg.1992Dec;58(12):728-31.LCT/MCTLCT可损害单核细胞和中性粒细胞的功能。LCT/MCT不会影响单核细胞的功能，但会抑制中性粒细胞的杀伤作用。WaitzbergDL,Bellinati-PiresR,SalgadoMM,etal.Effectoftotalparenteralnutritionwithdifferentlipidemulsionsofhumanmonocyteandneutrophilfunctions.Nutrition.1997Feb;13(2):128-32.LCT/MCT不会损害肝功能，对免疫和网状内皮系统的损害轻微，不会影响肺的血液动力学和气体交换。AdolphM.Lipidemulsionsinparenteralnutrition.AnnNutrMetab.1999;43(1):1-13.在脓毒症病人，LCT/MCT相对于LCT也显示出良好的效果。Garnacho-MonteroJ,Ortiz-LeybaC,Jimenez-JimenezFJ,etal.Clinicalandmetaboliceffectsoftwolipidemulsionsontheparenteralnutritionofsepticpatients.Nutrition.2002Feb;18(2):134-8.

脂肪乳与ARDS合并脓毒症的ARDS病人LCT/MCT组出现氧耗增加，而LCT组的肺血管阻力增高氧合降低。SmirniotisV,KostopanagiotouG,VassiliouJ,etal.LongchainversusmediumchainlipidsinpatientswithARDS:effectsonpulmonaryhaemodynamicsandgasexchange.IntensiveCareMed.1998Oct;24:1029-33.

同一组ARDS病人先后输注LCT和LCT/MCT，结果发现前者比后者PaO2、FIO2和心脏指数增高；输注脂肪乳使氧耗增加和肺动脉压增高。FaucherM,BregeonF,GainnierM,etal.CardiopulmonaryeffectsoflipidemulsionsinpatientswithARDS.Chest.2003Jul;124(1):285-91.近来，也有报告ARDS病人应用LCT/MCT可出现氧合降低，肺的顺应性降低，肺血管阻力增高。机制可能为：脂质激活炎性细胞，后者释放磷脂酶A2和血小板活化因子，促进炎症反应和肺表面活性物质的改变。MarilenaE.Lekka,StamatisLiokatis,etal.TheImpactofIntravenousFatEmulsionAdministrationinAcuteLungInjury.Am.J.Respir.Crit.CareMed.169:638-644.糖脂比TPN之糖脂比一般要求糖>脂。文献报告：在手术后病人，不同糖脂比导致CO2和每分钟通气量的不同，脂肪占70%非蛋白热卡仅使脂质氧化的轻微升高，可能导致净脂肪沉积。BDelafosse,JPViale,STissot,etal.Effectsofglucose-to-lipidratioandtypeoflipidonsubstrateoxidationrateinpatients.AmJPhysiolEndocrinolMetab.1994,267:E775-E780对于长期的TPN，适当的糖脂比是必要的。而短时的高脂TPN是无害的。RefeedingSyndrome定义Refeedingsyndrome是指（长期或慢性饥饿）营养不良病人开始PN时，发生的电解质（磷、钾、镁）紊乱，维生素缺乏，体液（包括钠）潴留。也见于长期饥饿的口服或EN病人。SolomonSM,KirbyDF.Therefeedingsyndrome.Areview.JParentEnteralNutr1990;14:90-97SchnitkerMA.AclinicalstudyofmalnutritioninJapaneseprisonersofwar.AnnIntMed1951;35:69-96

HayekME,EisenbergPG.Severehypophosphatemiafollowingtheinstitutionofenteralfeedings.ArchSurg1989;124:1325-1328

发病机理在饥饿和其他分解代谢病人，伴随着脂肪和瘦肉体的丢失，磷也成比例地丢失，尽管血磷浓度可保持正常范围。饥饿时，能量主要由脂肪氧化提供，底物磷酸化并非必须。以葡萄糖为基础的再喂食，糖酵解需要无机磷进行葡萄糖磷酸化。输注葡萄糖时，内源性胰岛素分泌增加或需要外源性胰岛素的补充，以维持正常。高胰岛素血症导致的蛋白合成伴随着葡萄糖和磷转运至细胞内。磷的丢失和再喂食后胰岛素介导的磷向细胞内转移的联合效应，导致血磷浓度明显下降。MarikPE,BedigianMK.Refeedinghypophosphatemiaincriticallyillpatientsinanintensivecareunit.Aprospectivestudy.ArchSurg1996;131:1043-1047

低磷血症的后果磷在维持红细胞、白细胞、血小板的功能，促进氧合血红蛋白释氧、ATP合成，维持中枢神经系统功能等方面具有重要作用。重度低磷血症指血清磷浓度低于0.32mmol/L，可导致严重的神经肌肉和心血管功能障碍。即使在中度低磷血症（0.32-0.35mmol/L）也可出现膈肌收缩力减弱、室性心律失常、心功能降低和胰岛素抵抗。Marik发现，再喂食的危重病人最初即使应用了含磷的营养液，仍有34%的病人会出现低磷血症。低磷血症唯一的风险预测因子是血清前白蛋白<110g/L。MarikPE,BedigianMK.Refeedinghypophosphatemiaincriticallyillpatientsinanintensivecareunit.Aprospectivestudy.ArchSurg1996;131:1043-1047

低磷血症的预防与治疗注意高风险病人（合并神经性厌食、吸收不良综合征、慢性酒精中毒、明显体重降低的营养不良病人）再喂食能量供给起始要慢，要密切监测电解质。治疗：磷0.02–0.03mmol/kg/h至0.65mmol/L。Rosen发现危重病人高浓度补磷是安全的（15mmolphosphatewithi