最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件

第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎1讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现2.熟悉两种疾病的病理特点、发病机制和鉴别诊断3.了解肠结核和结核性腹膜炎的治疗讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件病因和发病机制感染途径

胃肠道感染

结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染，患者多有开放性肺结核或喉结核．因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病

经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被感染血行播散：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖器结核病因和发病机制感染途径病因和发病机制

结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：

含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会

结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位但胃肠道其它部位有时亦可受累

病因和发病机制结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起病因和发病机制

结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果

经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病病因和发病机制结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用

部位

主要位于回盲部（回盲瓣及其相邻的回肠和结肠），其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠

偶见胃结核、食管结核病理部位病理

分型

溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核

当人体过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核

当患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核

病理分型病理病理

溃疡型肠结核

肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿及炎症渗出性病变进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血病理溃疡病理

因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘

在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管变形和狭窄

病理因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所病理

增生型肠结核病变多局限在回盲部，有时可累及升结肠近段或回肠末段黏膜下层及浆膜层大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起梗阻病理增生型肠临床表现

本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85:1）

临床表现本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85临床表现腹痛大便习惯改变腹部肿块全身症状和肠外结核表现临床表现腹痛

临床表现---腹痛

部位

多位于右下腹或脐周特点

隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐加重，排便或肛门排气后缓解机理进餐引起的胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠段痉挛或加重肠梗阻体征腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛

临床表现---腹痛

部位临床表现---大便习惯改变

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一

一般2～4次/日，重者达10余次/日，与病变严重程度和病变范围不同而异

粪便呈糊状，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、脓液，但便血少见

胃肠功能紊乱时患者会出现腹泻与便秘交替

增生型肠结核多以便秘为主要表现临床表现---大便习惯改变腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表临床表现---腹部肿块部位

右下腹性质

比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛多见于增生型肠结核

也见于

溃疡型肠结核病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结结核粘连

临床表现---腹部肿块部位

临床表现---全身症状和肠外结核表现

结核毒血症多见于溃疡型肠结核，表现为不规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力

增生型肠结核

病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，无明显结核毒血症症状

临床表现---全身症状和肠外结核表现结核毒血症多见于溃临床表现---并发症

肠梗阻（多见)

瘘管（慢性穿孔，少见）

腹腔脓肿（少见）肠出血（较少见）急性肠穿孔（偶见）可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症

临床表现---并发症

肠梗阻（多见)

实验室和其他检查---实验室血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一

粪便可见少量脓细胞与红细胞

结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT)阳性有助于本病诊断

实验室和其他检查---实验室血沉多明显增快，可作为估计结实验室和其他检查---X线钡剂灌肠

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值（并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）

除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变

实验室和其他检查---X线钡剂灌肠X线胃肠钡餐造影对实验室和其他检查---

X线检查

X线钡剂激惹征

溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好

X线表现粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失

实验室和其他检查---X线检查X线钡剂激惹征实验室和其他检查---结肠镜检查

结肠镜对本病诊断有重要价值内镜下表现

病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等

活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义

实验室和其他检查---结肠镜检查结肠镜对本病诊断有重要价实验室和其他检查---结肠镜检查

升结肠结核（溃疡型）溃疡实验室和其他检查---结肠镜检查实验室和其他检查---结肠镜检查

回盲部结核：溃疡为主溃疡实验室和其他检查---结肠镜检查诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病

中青年患者有肠外结核，主要是肺结核有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病诊断和鉴别诊断

对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（2～6周）症状明显改善，2-3个月后肠镜检查病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断

对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行手术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊诊断和鉴别诊断对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（2鉴别诊断

克罗恩（Crohn）病

本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似

鉴别困难，可以先行抗结核治疗有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查

鉴别诊断克罗恩（Crohn）病鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断

右侧结肠癌

本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上

一般无发热、盗汗等结核毒血症表现X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠结肠镜检查及活检可确诊结肠癌

鉴别诊断右侧结肠癌鉴别诊断

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应感染史

脓血便常见

粪便常规或孵化检查发现有关病原体

结肠镜检查多有助鉴别诊断

相应特效治疗有效

鉴别诊断阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿鉴别诊断

其他肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病鉴别诊断其他治疗

肠结核的治疗目的

消除症状改善全身情况促使病灶愈合及防治并发症强调早期治疗(早期病变是可逆的)

治疗肠结核的治疗目的治疗

抗结核化学药物治疗

是本病治疗的关键

治疗原则

早期、规律、全程、适量、联合

治疗抗结核化学药物治疗治疗早期有利于病变吸收和减少传染性规律避免耐药性的产生全程保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施适量严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物毒副作用联合可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生治疗早期治疗

抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况

每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3倍左右，顿服效果比分次口服效果好治疗抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药治疗

抗结核药物

异胭肼（INHH）利福平（RFPR）（利福喷丁RFT）吡嗪酰胺（PZAZ）乙胺丁醇（EMBE）链霉素（SMS）等治疗抗结核药物治疗INH

是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有杀菌作用

用法：300mg/日，顿服副作用：肝功能损害、周围神经炎治疗INH治疗RFP

对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用

INH与RFP联合应用可显著缩短疗程

用法：8-10mg/kg，体重50kg以下者450mg/日，体重50kg以上者600mg/日，顿服

副作用：肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色

妊娠期禁用或慎用治疗RFP治疗

利福平

口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度

利福喷丁（RFT）

半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周2次。RFT与RFP完全交叉耐药治疗利福平治疗PZA

杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群

6个月标准短疗程中，PZA与INH和RFP联合应用是第三个不可缺少的药物

用法：1.5g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d，

不良反应：

高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心治疗PZA治疗EMB

用法：0.75-1.0g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d

不良反应：

视神经炎，儿童不用治疗EMB治疗SM

巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用用法：0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药为0.75-1.0g/d，每周2-3次

不良反应：

耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等治疗SM治疗结核分枝杆菌分群

A群：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异

B群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中

C群：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物学特点尚不十分清楚

D群：休眠状态，不繁殖，数量少抗结核药物抗菌活性

A群：INH、SM、RFP、EMBB群：PZA、RFP、INHC群：RFP、INHD群：无作用治疗结核分枝杆菌分群治疗

治疗统一标准方案

每日给药：

2HRZE/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZ/4HR

间歇给药：

2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

2H3R3Z3/4H3R3治疗治疗统一标准方案治疗

复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药物合并为1片或1胶囊，卫非特、卫非宁150、为非宁300，服药方便治疗复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药治疗对症治疗

腹痛---抗胆碱能药物摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压治疗对症治疗治疗

手术治疗

适应证完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者诊断困难需剖腹探查者

治疗手术治疗患者教育多休息，避免合并其他感染加强营养，给予易消化、营养丰富的食物肠道不完全梗阻时，应进食流质及半流质肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医按时服药，坚持全程治疗定期随访，疗效评价，监测药物不良反应患者教育多休息，避免合并其他感染预后

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好

合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键

DOTS（directlyobserverdtreatmentshort-course)预后本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出预防

本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴

肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅

提倡用公筷进餐

牛奶应经过灭菌预防本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期第二节结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis第二节结核性腹膜炎

tuberculousperiton概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染

见于任何年龄，中青年多见女性>男性，男女比例为1:2概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染病因和发病机制病因

本病多继发于肺结核或体内其它部位结核病感染途径

直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6

肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核

血行播散：少数病例

活动性肺结核（原发感染或粟粒性结核）、关节、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病因和发病机制病因病理

病理分型

渗出、粘连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为粘连型

在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型病理病理分型病理

渗出型

腹膜充血，水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草黄色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚病理渗出型病理

粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增厚

肠袢相互粘连可发生肠梗阻

病理粘连型病理干酪型

以干酪样坏死为主，坏死的肠系膜参与其中，形成结核性脓肿

病变可向肠管、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管

多由渗出型或粘连型演变而来，是本病重型，并发症常见病理干酪型

临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异

多起病缓慢，早期症状轻，不易发现

少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主

临床表现

临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异临床表现

临床表现---全身症状

发热和盗汗

低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热

高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者

营养不良

消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症

临床表现---全身症状

发热和盗汗临床表现---腹痛

性质

早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现

部位

脐周、下腹，有时全腹

原因

腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关

阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）

急腹症

因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起临床表现---腹痛性质临床表现---腹部触诊腹部柔韧感

是结核性腹膜炎的常见体征，系腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症而增厚、腹壁张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。腹部压痛

一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎临床表现---腹部触诊腹部柔韧感临床表现---腹胀、腹水

少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在500ml以上

患者有腹胀感，伴有腹部膨隆，可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起临床表现---腹胀、腹水少量或中等量多见，体征查到移动性临床表现---腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周

肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小临床表现---腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周临床表现---其他腹泻性质

粪便多呈糊样（3-4次/日）原因

腹膜炎所致的肠功能紊乱有关与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关有时腹泻及便秘交替

临床表现---其他临床表现并发症

肠梗阻（常见）

多见于粘连型肠瘘

多见于干酪型肠穿孔

多见于干酪型

腹腔脓肿

临床表现并发症实验室和其他检查

血象、红细胞沉降率与结核菌素试验

白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主

病程长或病变活动者，可有轻度至中度贫血

病变活动时血沉增快

结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性有助本病诊断

实验室和其他检查

血象、红细胞沉降率与结核菌素试验

腹水检查

草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性细胞数增高，白细胞超过500×106/L以淋巴细胞为主或单核细胞为主

腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎，ADA2升高有一定特异性腹水结核分枝杆菌培养阳性率低腹水细胞学检查排除癌性腹水实验室和其他检查腹水检实验室和其他检查

腹部影像学检查

超声、CT和MRI可发现增厚的腹膜、腹水、包块及瘘管X线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化

胃肠X线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块

实验室和其他检查腹部影像学检查实验室及其他检查

腹腔镜

对诊断有确诊价值，适用于游离腹水

窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊

广泛粘连者禁用腹腔镜检查

实验室及其他检查诊断和鉴别诊断

有下列情况要考虑本病

中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感腹水为渗出液、以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显升高X线胃肠钡餐检查发现肠粘连征象及腹部平片有肠梗阻或钙化结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性

诊断和鉴别诊断有下列情况要考虑本病

鉴别诊断腹水鉴别

腹腔肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤

肝硬化腹水

其他疾病引起的腹水：慢性胰腺源性腹水、缩窄性心包炎、结缔组织病、Meigs综合征

鉴别诊断腹水鉴别鉴别诊断腹块的鉴别

可由腹块的部位、性质与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌）及克隆恩病鉴别鉴别困难时，可剖腹探查鉴别诊断腹发热的鉴别伤寒败血症发热的鉴别伤寒

鉴别诊断腹痛鉴别：

急性腹痛

急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。现将最常见的且具代表性的几种急性腹痛分述如下：

鉴别诊断腹痛鉴别：鉴别诊断---急性腹痛

胃肠穿孔

好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液鉴别诊断---急性腹痛

急性阑尾炎

大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿鉴别诊断---急性腹痛

鉴别诊断---急性腹痛

急性胰腺炎

多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死性胰腺炎血清淀粉酶常于症状发作后6－12h升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险鉴别诊断---急性腹痛鉴别诊断---急性腹痛

急性胆囊炎、胆石症

好发于50岁以上，肥胖、中青年妇女常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右肩放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疸、发热，并可有寒战、高热

右上腹明显压痛、肌紧张，墨菲氏征阳性实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高超声检查、X线检查有助于诊断鉴别诊断---急性腹痛急性胆囊炎、鉴别诊断---急性腹痛

急性梗阻性化脓性胆管炎

常发生于胆管结石、胆道蛔虫症、华支睾吸虫感染、胆管瘢痕性狭窄或癌基础上常以恶寒或寒战、高热、右上腹痛起病，疼痛剧烈，多为阵发性绞痛。发热呈弛张热型或败血症热型，伴有不同程度的黄疸。可并发感染中毒性休克肝脾肿大、压痛白细胞及中性粒细胞增高，血清转氨酶、胆红素升高，血培养常呈阳性鉴别诊断---急性腹痛

鉴别诊断---急性腹痛

腹腔脏器破裂

因外力导致的脾破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发破裂等，发病突然，剧烈腹痛，常伴有休克体检全腹压痛，腹肌紧张，多有反跳痛

对找不到明确失血原因而出现失血性休克者，应及时做腹腔穿刺，女性怀疑宫外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可诊断鉴别诊断---急性腹痛鉴别诊断---急性腹痛

输尿管结石

腹痛常突然发生，多于左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，并向股内侧或会阴部放射。可伴恶心、呕吐。排尿异常、血尿体检腹部压痛，疼痛发作时查尿常规可见大量红细胞腹部B超、X线腹平片、静脉肾盂造影可明确诊断鉴别诊断---急性腹痛鉴别诊断---急性腹痛

肠梗阻

儿童以蛔虫症、肠套叠为多，成人以肠粘连为多，中老年可由结肠癌等引起。呈阵发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，排便排气停止可见肠型及蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻及“气过水”声腹部透视或X线平片检查，可见肠腔充气，并有多数液平即可诊断鉴别诊断---急性腹痛鉴别诊断---急性腹痛

肠系膜动脉急性阻塞

病因多为心瓣膜病，心房纤颤，感染性心内膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等腹痛发生急骤且呈持续性，可有阵发性加重，疼痛部位视阻塞部位而异。使用大量镇痛剂、解痉剂疼痛难以缓解，伴恶心、呕吐、发热、白细胞增高体检腹部压痛，肌紧张，可有肠鸣音减弱或消失

腹部血管造影可明确诊断鉴别诊断---急性腹痛肠系鉴别诊断---急性腹痛

急性心肌梗塞

多见于中老年人。常于劳累、紧张、情绪激动或饱餐后突然发生表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛，烦躁不安，恐惧、有濒死感觉。伴发热。心动过速、心律失常、血压下降及休克，梗塞部位在隔面面积较大者，多有中上腹部疼痛，常伴恶心，而易被误诊为溃疡病穿孔或急性胰腺炎

及时做心电图检查、血清心肌酶活力测定有助于诊断鉴别诊断---急性腹痛鉴别诊断---急性腹痛

急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫痫、铅中毒、血叶啉病等，比较少见鉴别诊断---急性腹痛急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫

鉴别诊断---慢性腹痛

慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂

慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成诊断上的困难下面分述几种常见的慢性腹痛

鉴别诊断---慢性腹痛

慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，鉴别诊断---慢性腹痛

消化性溃疡

青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏右胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左服用制酸药物疼痛可以缓解

X线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

胃癌

中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦粪便隐血试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

慢性胆囊炎

持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等症状体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊B超、CT、胆囊造影助于诊断鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

慢性胰腺炎

反复发作上腹疼痛，间隔数月或数年发作一次，以后疼痛间隔逐渐缩短，直至变为持续性疼痛，伴恶心、呕吐及发热，腹胀及腹泻体检上腹部不同程度压痛。肌紧张，有时可触及包块发作期间白细胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰胆管造影（ERCP可显示主胰管口径增大且不规则，可呈串珠状，可见假囊肿、钙化，B超、CT检查有助于诊断鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

胰腺癌

中老年最为多见，顽固性上腹疼痛、厌食和进行性体重减轻，胰头癌黄疽出现早，体尾部癌腰背部疼痛，夜间及仰卧位时加重，需蜷曲、前倾坐位疼痛方可缓解胰腺癌早期诊断十分困难，以下表现应当重视：近期消瘦伴无法解释的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病患者；原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓静脉炎者综合B超、CT、ERCP、肿瘤标记检测等，可提高胰腺癌的诊断水平鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

溃疡性结肠炎

轻中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后缓解的特点腹泻、粘液脓血便，轻者每日2－3次，重者每1－2h1次，可为脓血或血水而无粪质，直肠炎可有里急后重重症患者可有发热、脉搏增快、贫血、消瘦、水电解质失衡及营养障碍X线钡灌肠造影及纤维结肠镜检查可以明确病变的性质、程度及范围鉴别诊断---慢性腹痛鉴别诊断---慢性腹痛

克罗恩病

腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，轻者为隐痛，突发性腹痛，常误诊为急腹症大部分有腹泻，大便多无脓血及粘液，肛周或直肠周围脓肿、瘘管较常见，可有发热、出血及营养缺乏常并发关节炎、结节性红斑、炎症性眼病等肠外表现，X线或结肠镜检查可见肠腔节段性狭窄，粘膜呈铺路石样改变，纵行溃疡及裂沟组织病理有非干酪样肉芽肿为本病的重要诊断依据鉴别诊断---慢性腹痛治疗

治疗关键

及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症

治疗治疗关键治疗抗结核化学药物治疗

早期、适量、联合、规则、全程

疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长治疗抗结核化学药物治疗治疗对症治疗

如有大量腹水，可适当放腹水，有粘连，可用a-糜蛋白酶纠正电解质水酸碱平衡紊乱肾上腺皮质激素的应用

血型播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素强的松30mg/d，注意同时应用抗结核药物治疗对症治疗

治疗手术治疗适应症

并发完全肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者

急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者

抗结核治疗和加强营养不能闭合的肠瘘

本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时治疗手术治疗

预防

早期诊断与早治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核有助于预防本病

预防

预后

渗出型预后好粘连型预后次之干酪型预后较差严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后差女性输卵管结核可引起不孕预后谢谢谢谢护理病例讨论---------刘绣燕(本助08）莆田学院医学院2011—8---31护理病例讨论104患者的基本情况患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复发作3年，加重1天”于2011年08月28日16:50由门诊拟“高血压危象”收入院。患者的基本情况患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复发作105简要病史及阳性体征1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。简要病史及阳性体征1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。1063、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮试验（+），示齿试验（+），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28）示：1.窦性心律2、电轴左偏3、偶发室性早搏。查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖7.97mmol/L;尿酸442umol/L;胸片（X号：335410）：考虑右侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅CT：1.考虑脑干右侧软化灶。2.脑萎缩

3、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分107临床诊断中医诊断：1.眩晕肝阳上亢

2.中风后遗症气血亏虚西医诊断：1.高血压病3级极高危组2、低血糖3、脑出血后遗症4、冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏临床诊断中医诊断：1.眩晕肝阳上亢108三、中医诊断依据本病属祖国医学"眩晕"范畴，证属"肝阳上亢"。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。三、中医诊断依据109护理诊断1.头痛与血压升高有关2.有受伤的危险与头晕、右眼视力模糊，低血糖有关。3.活动无耐力与左侧肢体麻木、乏力，活动不利有关.4.焦虑担心病情恶化及预后有关。5.知识缺乏缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。6.潜在并发症继发脑出血、心力衰竭。护理诊断1.头痛与血压升高有关110护理措施1.头痛的护理：减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息，抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集中。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。护理措施1.头痛的护理：111

2.有受伤的危险应协助患者在床上解大小便。做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。

2.有受伤的危险应协助患者在床上解大小便。1123.活动无耐力1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。

3.活动无耐力1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气1134.高血压急症的护理病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。4.高血压急症的护理病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良114

5.心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。2.尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。4.向病人介绍有关治病成功的事例，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。5.心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态1156.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性，不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物.6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时1167.饮食指导①限制钠盐摄入，每天应低于6克。②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。④增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。⑤忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。7.饮食指导①限制钠盐摄入，每天应低于6克。117现存护理问题患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，仍有巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力,右眼视物模糊，仅有光感，大便三天未解，请老师同学们指导补充，以便患者更好地康复。现存护理问题患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，118第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎119讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现2.熟悉两种疾病的病理特点、发病机制和鉴别诊断3.了解肠结核和结核性腹膜炎的治疗讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件病因和发病机制感染途径

胃肠道感染

结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染，患者多有开放性肺结核或喉结核．因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病

经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被感染血行播散：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖器结核病因和发病机制感染途径病因和发病机制

结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：

含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠粘膜的感染机会

结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位但胃肠道其它部位有时亦可受累

病因和发病机制结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起病因和发病机制

结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果

经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病病因和发病机制结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用

部位

主要位于回盲部（回盲瓣及其相邻的回肠和结肠），其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠

偶见胃结核、食管结核病理部位病理

分型

溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核

当人体过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核

当患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核

病理分型病理病理

溃疡型肠结核

肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿及炎症渗出性病变进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血病理溃疡病理

因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘

在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管变形和狭窄

病理因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所病理

增生型肠结核病变多局限在回盲部，有时可累及升结肠近段或回肠末段黏膜下层及浆膜层大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起梗阻病理增生型肠临床表现

本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85:1）

临床表现本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85临床表现腹痛大便习惯改变腹部肿块全身症状和肠外结核表现临床表现腹痛

临床表现---腹痛

部位

多位于右下腹或脐周特点

隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐加重，排便或肛门排气后缓解机理进餐引起的胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠段痉挛或加重肠梗阻体征腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛

临床表现---腹痛

部位临床表现---大便习惯改变

腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一

一般2～4次/日，重者达10余次/日，与病变严重程度和病变范围不同而异

粪便呈糊状，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、脓液，但便血少见

胃肠功能紊乱时患者会出现腹泻与便秘交替

增生型肠结核多以便秘为主要表现临床表现---大便习惯改变腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表临床表现---腹部肿块部位

右下腹性质

比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛多见于增生型肠结核

也见于

溃疡型肠结核病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结结核粘连

临床表现---腹部肿块部位

临床表现---全身症状和肠外结核表现

结核毒血症多见于溃疡型肠结核，表现为不规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力

增生型肠结核

病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，无明显结核毒血症症状

临床表现---全身症状和肠外结核表现结核毒血症多见于溃临床表现---并发症

肠梗阻（多见)

瘘管（慢性穿孔，少见）

腹腔脓肿（少见）肠出血（较少见）急性肠穿孔（偶见）可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症

临床表现---并发症

肠梗阻（多见)

实验室和其他检查---实验室血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一

粪便可见少量脓细胞与红细胞

结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT)阳性有助于本病诊断

实验室和其他检查---实验室血沉多明显增快，可作为估计结实验室和其他检查---X线钡剂灌肠

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值（并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）

除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变

实验室和其他检查---X线钡剂灌肠X线胃肠钡餐造影对实验室和其他检查---

X线检查

X线钡剂激惹征

溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好

X线表现粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失

实验室和其他检查---X线检查X线钡剂激惹征实验室和其他检查---结肠镜检查

结肠镜对本病诊断有重要价值内镜下表现

病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等

活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义

实验室和其他检查---结肠镜检查结肠镜对本病诊断有重要价实验室和其他检查---结肠镜检查

升结肠结核（溃疡型）溃疡实验室和其他检查---结肠镜检查实验室和其他检查---结肠镜检查

回盲部结核：溃疡为主溃疡实验室和其他检查---结肠镜检查诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病

中青年患者有肠外结核，主要是肺结核有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病诊断和鉴别诊断

对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（2～6周）症状明显改善，2-3个月后肠镜检查病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断

对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行手术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊诊断和鉴别诊断对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（2鉴别诊断

克罗恩（Crohn）病

本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似

鉴别困难，可以先行抗结核治疗有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查

鉴别诊断克罗恩（Crohn）病鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断

右侧结肠癌

本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上

一般无发热、盗汗等结核毒血症表现X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠结肠镜检查及活检可确诊结肠癌

鉴别诊断右侧结肠癌鉴别诊断

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

既往有相应感染史

脓血便常见

粪便常规或孵化检查发现有关病原体

结肠镜检查多有助鉴别诊断

相应特效治疗有效

鉴别诊断阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿鉴别诊断

其他肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病鉴别诊断其他治疗

肠结核的治疗目的

消除症状改善全身情况促使病灶愈合及防治并发症强调早期治疗(早期病变是可逆的)

治疗肠结核的治疗目的治疗

抗结核化学药物治疗

是本病治疗的关键

治疗原则

早期、规律、全程、适量、联合

治疗抗结核化学药物治疗治疗早期有利于病变吸收和减少传染性规律避免耐药性的产生全程保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施适量严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物毒副作用联合可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生治疗早期治疗

抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况

每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3倍左右，顿服效果比分次口服效果好治疗抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药治疗

抗结核药物

异胭肼（INHH）利福平（RFPR）（利福喷丁RFT）吡嗪酰胺（PZAZ）乙胺丁醇（EMBE）链霉素（SMS）等治疗抗结核药物治疗INH

是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有杀菌作用

用法：300mg/日，顿服副作用：肝功能损害、周围神经炎治疗INH治疗RFP

对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用

INH与RFP联合应用可显著缩短疗程

用法：8-10mg/kg，体重50kg以下者450mg/日，体重50kg以上者600mg/日，顿服

副作用：肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色

妊娠期禁用或慎用治疗RFP治疗

利福平

口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度

利福喷丁（RFT）

半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周2次。RFT与RFP完全交叉耐药治疗利福平治疗PZA

杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群

6个月标准短疗程中，PZA与INH和RFP联合应用是第三个不可缺少的药物

用法：1.5g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d，

不良反应：

高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心治疗PZA治疗EMB

用法：0.75-1.0g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d

不良反应：

视神经炎，儿童不用治疗EMB治疗SM

巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用用法：0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药为0.75-1.0g/d，每周2-3次

不良反应：

耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等治疗SM治疗结核分枝杆菌分群

A群：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异

B群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中

C群：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物学特点尚不十分清楚

D群：休眠状态，不繁殖，数量少抗结核药物抗菌活性

A群：INH、SM、RFP、EMBB群：PZA、RFP、INHC群：RFP、INHD群：无作用治疗结核分枝杆菌分群治疗

治疗统一标准方案

每日给药：

2HRZE/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZ/4HR

间歇给药：

2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

2H3R3Z3/4H3R3治疗治疗统一标准方案治疗

复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药物合并为1片或1胶囊，卫非特、卫非宁150、为非宁300，服药方便治疗复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药治疗对症治疗

腹痛---抗胆碱能药物摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压治疗对症治疗治疗

手术治疗

适应证完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者诊断困难需剖腹探查者

治疗手术治疗患者教育多休息，避免合并其他感染加强营养，给予易消化、营养丰富的食物肠道不完全梗阻时，应进食流质及半流质肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医按时服药，坚持全程治疗定期随访，疗效评价，监测药物不良反应患者教育多休息，避免合并其他感染预后

本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好

合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键

DOTS（directlyobserverdtreatmentshort-course)预后本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出预防

本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴

肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅

提倡用公筷进餐

牛奶应经过灭菌预防本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期第二节结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis第二节结核性腹膜炎

tuberculousperiton概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染

见于任何年龄，中青年多见女性>男性，男女比例为1:2概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染病因和发病机制病因

本病多继发于肺结核或体内其它部位结核病感染途径

直接蔓延：是主要感染途径，约占5/6

肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核

血行播散：少数病例

活动性肺结核（原发感染或粟粒性结核）、关节、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病因和发病机制病因病理

病理分型

渗出、粘连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为粘连型

在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型病理病理分型病理

渗出型

腹膜充血，水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草黄色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚病理渗出型病理

粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增厚

肠袢相互粘连可发生肠梗阻

病理粘连型病理干酪型

以干酪样坏死为主，坏死的肠系膜参与其中，形成结核性脓肿

病变可向肠管、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管

多由渗出型或粘连型演变而来，是本病重型，并发症常见病理干酪型

临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异

多起病缓慢，早期症状轻，不易发现

少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主

临床表现

临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异临床表现

临床表现---全身症状

发热和盗汗

低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热

高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者

营养不良

消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症

临床表现---全身症状

发热和盗汗临床表现---腹痛

性质

早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现

部位

脐周、下腹，有时全腹

原因

腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关

阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）

急腹症

因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起临床表现---腹痛性质临床表现---腹部触诊腹部柔韧感

是结核性腹膜炎的常见体征，系腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症而增厚、腹壁张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。腹部压痛

一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎临床表现---腹部触诊腹部柔韧感临床表现---腹胀、腹水

少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在500ml以上

患者有腹胀感，伴有腹部膨隆，可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起临床表现---腹胀、腹水少量或中等量多见，体征查到移动性临床表现---腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周

肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小临床表现---腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周临床表现---其他腹泻性质

粪便多呈糊样（3-4次/日）原因

腹膜炎所致的肠功能紊乱有关与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关有时腹泻及便秘交替

临床表现---其他临床表现并发症

肠梗阻（常见）

多见于粘连型肠瘘

多见于干酪型肠穿孔

多见于干酪型

腹腔脓肿

临床表现并发症实验室和其他检查

血象、红细胞沉降率与结核菌素试验

白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主

病程长或病变活动者，可有轻度至中度贫血

病变活动时血沉增快

结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性有助本病诊断

实验室和其他检查

血象、红细胞沉降率与结核菌素试验

腹水检查

草黄色渗出液，静