全民健保总额支付制度下课件

全民健保總額支付制度下

專業醫療服務品質之監測與提升中央健康保險局1全民健保總額支付制度下

專業醫療服務品質之監測與提升中央健康大綱各總額專業醫療品質指標監測情形院所別品質資訊公布作業發展檔案分析審查不予支付指標其他醫療服務品質相關資訊近期努力方向2大綱各總額專業醫療品質指標監測情形2各總額部門品質確保方案

及監測情形3各總額部門品質確保方案

及監測情形3醫院總額品質確保方案(一)確保醫療服務品質與可近性由行政院衛生署公告，健保局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，執行結果列入下一期總額協商參考指標項目包括，保險對象就醫權益、專業醫療服務品質指標、健康指標及醫療利用指標等4醫院總額品質確保方案(一)確保醫療服務品質與可近性4醫院總額品質確保方案(二)

以醫院總額品質確保方案之專業醫療服務品質指標為例‧不當用藥案件數以「制酸劑藥理重複案件比率」監測‧另增加監測「住院出院後三日內再急診率」5醫院總額品質確保方案(二)

以醫院總額品質確保方案之專業醫療醫院總額品質指標－門診6醫院總額品質指標－門診6醫院總額品質指標－住院7醫院總額品質指標－住院7西醫基層品質確保方案8西醫基層品質確保方案8西醫基層總額專業品質監測指標（一）9西醫基層總額專業品質監測指標（一）9西醫基層總額專業品質監測指標（二）資料來源：中央健康保險局西醫基層總額專業醫服務品質報告10西醫基層總額專業品質監測指標（二）資料來源：中央健康保險局西中醫門診總額品質確保方案11中醫門診總額品質確保方案11中醫門診總額專業品質指標12中醫門診總額專業品質指標12中醫門診總額品質監測指標13中醫門診總額品質監測指標13牙醫門診總額品質確保方案14牙醫門診總額品質確保方案14牙醫門診總額專業品質標15牙醫門診總額專業品質標15牙醫門診總額品質監測指標16牙醫門診總額品質監測指標16中央健康保險局

醫療檔案分析系統17中央健康保險局

醫療檔案分析系統1718181919院所別品質報告卡20院所別品質報告卡20醫療品質指標監測及改善之具體措施及時產製指標資訊開發建置檔案分析系統，當月指標，次月底即可產生資訊。每季製作各總額部門之「專業醫療服務品質報告」請各總額受託單位及各分局針對異常部分，提出原因分析及對策。各分區針對疑有異常之醫院及醫師，進行原因瞭解及審查管理。利用「醫療院所品質報告卡選單系統」，每季進行個別醫療院所之專業醫療服務品質監測資訊回饋及審查管理於本局全球資訊網公布分局別及層級別之品質監測資訊。21醫療品質指標監測及改善之具體措施及時產製指標資訊21醫療品質資訊公開22醫療品質資訊公開22醫療品質全都露院所別品質資訊公開23醫療品質全都露院所別品質資訊公開23緣起93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會議決議，加強資訊揭露促進醫病關係、病人安全保障消費者權益請本局就普遍性及可行性較高之科別項目二至三項，與其隸屬總額部門合作逐步達成醫療品質資訊之公開與透明化。24緣起93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會協商過程起動：94年1月協商對象：醫院總額－台灣醫院協會西醫基層－中華民國醫師公會全國聯合會中醫總額－中華民國中醫師公會全國聯合會牙醫總額－中華民國牙醫師公會全國聯合會師協商會議：第一階段「研商各總額部門醫療品質資訊公開事宜會議」研商指標項目及操作型定義等事宜第二階段94年6月提四個總額部門之支付委員會討論通過25協商過程起動：94年1月25共識項目（１）醫院總額：「藥袋標示藥品名稱及使用說明」「一般門診掛號費用」「門診慢性病—開立慢性病連續處方箋百分比」西醫基層：「注射劑使用率」「門診上呼吸道感染病人複診率」「門診用藥日數重複率」26共識項目（１）醫院總額：26共識項目（２）牙醫總額：「填補二年保存率」「根管治療完成率」中醫總額：「7日內處方用藥日數重複2日以上比率」「中醫重複就診率」27共識項目（２）牙醫總額：27說明連結28說明連結2895年新增資訊揭露項目全民健康保險醫療費用協定委員會第108次會議：95年度總額，應延續94年度總額所協定加強醫療品質資訊揭露之精神，請與各總額部門合作，就各部門可行性較高且為民眾想了解之個別院所品質資訊，擇二至三項以公開2995年新增資訊揭露項目全民健康保險醫療費用協定委員會第10895年資訊公開規畫方向提供醫療院所對民眾資訊公開之平台宣導，衛教，持續品質改進鼔勵公開項目蒐集民間團體意見，鼓勵醫事機構公開眾想了解資訊可由健保局資料分析者，無法律疑義時即可上網公布強制公開項目醫院總額：3項西醫基層：3項中醫總額：2項牙醫總額：2項血液透析總額：2項3095年資訊公開規畫方向提供醫療院所對民眾資訊公開之平台3095年協定資訊公開項目(草案)醫院總額：預計3項，6月初溝通確認西醫基層：定案2項糖尿病患HbA1C每年執行率門診抗生素使用率中醫總額：預計2項，6月初溝通確認牙醫總額：定案2項牙結石清除－全口之檢測比率牙週病案件比率3195年協定資訊公開項目(草案)醫院總額：預計3項，6月初溝通發展檔案分析審查不予支付指標32發展檔案分析審查不予支付指標32檔案分析審查不予支付指標目的：導正異常/違規之醫療行為，降低不必要/不當之醫療處置、檢驗、檢查及用藥。

作法：針對各指標值設定閾值，就超過部分，以程序審查方式進行核減（統扣），以導正異常之醫療行為。共研議24項指標，截至94.11計公告16項指標：94年7月1日實施5項。94年9月1日實施5項。94年10月1日實施1項。94年12月1日實施3項。95年1月1日起實施2項。研議中之項目：8項。33檔案分析審查不予支付指標目的：33「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(一)已公告並自94.7.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的眼科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置婦產科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置耳鼻喉科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置白內障手術一年內後囊混濁發生率降低手術不良率，提升手術品質基層診所病患當月就診10（含）次以上減少不當之重複申報34「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(一)已公告並自94.7「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(三)已公告並自94.10.1起實施之項目（1項）指標項目實施目的不合理轉診型態降低不當之醫療行為35「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(三)已公告並自9「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(二)已公告並自94.9.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的初次使用ticlopidine或Plavix前未使用aspirin比率降低不當之用藥型態基層診所01及09案件藥品申報超過31天降低不當之用藥型態西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率降低抗生素濫用西醫基層總額門診注射劑使用率減少不必要/不當之注射西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率減少不當用藥36「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(二)已公告並自94.9指標項目綜覽(五)指標項目實施目的醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法確保民眾用藥權益診所不合理處方釋出型態

降低不當之醫療行為已公告並預計自95.1.1起實施之項目37指標項目綜覽(五)指標項目實施目的醫療院所及藥局藥袋標示嚴指標項目綜覽(四)已公告並自94.12.1起實施之項目指標項目實施目的醫院CT檢查之全體病人90日內重複率過高降低不必要/不當之檢查醫院MRI檢查之全體病人90日內重複率過高降低不必要/不當之檢查高血壓併氣喘病患不適當降壓藥（β-blocker）處方率過高降低用藥禁忌之發生38指標項目綜覽(四)已公告並自94.12.1起實施之項目指標其他醫療服務品質相關資訊民眾就醫權益訊息專業醫療品質專區醫療品質議題宣導39其他醫療服務品質相關資訊民眾就醫權益訊息39民眾就醫權益訊息（一）提供民眾就醫相內資訊包括民眾就醫須知如何就醫保險醫事服務機構就醫程序轉診規定出院狀態部份負擔說明免除部分負擔處方用藥重大傷病證明卡申請、換發注意事項重大傷病範圍慢性病範圍緊急傷病醫療費用核退如何核退在國外或大陸地區發生不可預期傷病自墊之醫療費用在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限(94.07.08修正)全民健保給付範圍預防保健服務項目40民眾就醫權益訊息（一）提供民眾就醫相內資訊包括重大傷病證明卡民眾就醫權益訊息（二）全民健保給付範圍醫療費用支付標準查詢健保用藥及特殊材料品項查詢特約醫事機構查詢預防保健服務項目健保常見問題查詢全民健康保險區域醫院層級以上各醫院總床數及空床數全民健康保險特約醫事服務機構查處名冊及統計全民健康保險區域醫院以上急性保險病床比例表重大傷病證明卡統計明細表全民健康保險民眾醫療檢舉及民眾申訴案件類別統計41民眾就醫權益訊息（二）全民健保給付範圍41專業醫療品質專區建置「專業醫療品質專區」供各界查閱，內容包括：專業醫療服務品指標報告特定疾病或治療方式專業醫療服務品報告以實證醫學為基礎之臨床診療指引以實證醫學為基礎之案例研析實證醫學文獻評讀資料目前本局全球資訊網，平均每天上網瀏覽人次約12,000人。42專業醫療品質專區建置「專業醫療品質專區」供各界查閱，內容包括醫療資訊專區依醫院、西醫基層、中醫、牙醫總額，設定專業醫療服務品質指標，定期監測。定期產製專業醫療服務品質指標季報。按層級別公布專業醫療服務品質指標資訊。特定疾病之專業醫療服務品質報告：糖尿病高血壓器官移植存活率人工關節置換術抗生素使用日數分布43醫療資訊專區依醫院、西醫基層、中醫、牙醫總額，設定專業醫療服醫療品質議題宣導44醫療品質議題宣導44全民健康保險

醫療品質提升行動方案提出全民健康保險醫療服務品質承諾醫療服務品質資訊透明化提升山地離島偏遠地區醫療服務品質保障弱勢族群的就醫可近性與醫療服務品質規劃健保支付制度改革短程計畫對於醫療品質較好的醫療服務提供者給予實質鼓勵，儘速研訂相關品質指標朝向以病人安全為審查主要方向45全民健康保險

醫療品質提升行動方案提出全民健康保險醫療服務品全民健保總額支付制度下

專業醫療服務品質之監測與提升中央健康保險局46全民健保總額支付制度下

專業醫療服務品質之監測與提升中央健康大綱各總額專業醫療品質指標監測情形院所別品質資訊公布作業發展檔案分析審查不予支付指標其他醫療服務品質相關資訊近期努力方向47大綱各總額專業醫療品質指標監測情形2各總額部門品質確保方案

及監測情形48各總額部門品質確保方案

及監測情形3醫院總額品質確保方案(一)確保醫療服務品質與可近性由行政院衛生署公告，健保局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，執行結果列入下一期總額協商參考指標項目包括，保險對象就醫權益、專業醫療服務品質指標、健康指標及醫療利用指標等49醫院總額品質確保方案(一)確保醫療服務品質與可近性4醫院總額品質確保方案(二)

以醫院總額品質確保方案之專業醫療服務品質指標為例‧不當用藥案件數以「制酸劑藥理重複案件比率」監測‧另增加監測「住院出院後三日內再急診率」50醫院總額品質確保方案(二)

以醫院總額品質確保方案之專業醫療醫院總額品質指標－門診51醫院總額品質指標－門診6醫院總額品質指標－住院52醫院總額品質指標－住院7西醫基層品質確保方案53西醫基層品質確保方案8西醫基層總額專業品質監測指標（一）54西醫基層總額專業品質監測指標（一）9西醫基層總額專業品質監測指標（二）資料來源：中央健康保險局西醫基層總額專業醫服務品質報告55西醫基層總額專業品質監測指標（二）資料來源：中央健康保險局西中醫門診總額品質確保方案56中醫門診總額品質確保方案11中醫門診總額專業品質指標57中醫門診總額專業品質指標12中醫門診總額品質監測指標58中醫門診總額品質監測指標13牙醫門診總額品質確保方案59牙醫門診總額品質確保方案14牙醫門診總額專業品質標60牙醫門診總額專業品質標15牙醫門診總額品質監測指標61牙醫門診總額品質監測指標16中央健康保險局

醫療檔案分析系統62中央健康保險局

醫療檔案分析系統1763186419院所別品質報告卡65院所別品質報告卡20醫療品質指標監測及改善之具體措施及時產製指標資訊開發建置檔案分析系統，當月指標，次月底即可產生資訊。每季製作各總額部門之「專業醫療服務品質報告」請各總額受託單位及各分局針對異常部分，提出原因分析及對策。各分區針對疑有異常之醫院及醫師，進行原因瞭解及審查管理。利用「醫療院所品質報告卡選單系統」，每季進行個別醫療院所之專業醫療服務品質監測資訊回饋及審查管理於本局全球資訊網公布分局別及層級別之品質監測資訊。66醫療品質指標監測及改善之具體措施及時產製指標資訊21醫療品質資訊公開67醫療品質資訊公開22醫療品質全都露院所別品質資訊公開68醫療品質全都露院所別品質資訊公開23緣起93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會議決議，加強資訊揭露促進醫病關係、病人安全保障消費者權益請本局就普遍性及可行性較高之科別項目二至三項，與其隸屬總額部門合作逐步達成醫療品質資訊之公開與透明化。69緣起93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會協商過程起動：94年1月協商對象：醫院總額－台灣醫院協會西醫基層－中華民國醫師公會全國聯合會中醫總額－中華民國中醫師公會全國聯合會牙醫總額－中華民國牙醫師公會全國聯合會師協商會議：第一階段「研商各總額部門醫療品質資訊公開事宜會議」研商指標項目及操作型定義等事宜第二階段94年6月提四個總額部門之支付委員會討論通過70協商過程起動：94年1月25共識項目（１）醫院總額：「藥袋標示藥品名稱及使用說明」「一般門診掛號費用」「門診慢性病—開立慢性病連續處方箋百分比」西醫基層：「注射劑使用率」「門診上呼吸道感染病人複診率」「門診用藥日數重複率」71共識項目（１）醫院總額：26共識項目（２）牙醫總額：「填補二年保存率」「根管治療完成率」中醫總額：「7日內處方用藥日數重複2日以上比率」「中醫重複就診率」72共識項目（２）牙醫總額：27說明連結73說明連結2895年新增資訊揭露項目全民健康保險醫療費用協定委員會第108次會議：95年度總額，應延續94年度總額所協定加強醫療品質資訊揭露之精神，請與各總額部門合作，就各部門可行性較高且為民眾想了解之個別院所品質資訊，擇二至三項以公開7495年新增資訊揭露項目全民健康保險醫療費用協定委員會第10895年資訊公開規畫方向提供醫療院所對民眾資訊公開之平台宣導，衛教，持續品質改進鼔勵公開項目蒐集民間團體意見，鼓勵醫事機構公開眾想了解資訊可由健保局資料分析者，無法律疑義時即可上網公布強制公開項目醫院總額：3項西醫基層：3項中醫總額：2項牙醫總額：2項血液透析總額：2項7595年資訊公開規畫方向提供醫療院所對民眾資訊公開之平台3095年協定資訊公開項目(草案)醫院總額：預計3項，6月初溝通確認西醫基層：定案2項糖尿病患HbA1C每年執行率門診抗生素使用率中醫總額：預計2項，6月初溝通確認牙醫總額：定案2項牙結石清除－全口之檢測比率牙週病案件比率7695年協定資訊公開項目(草案)醫院總額：預計3項，6月初溝通發展檔案分析審查不予支付指標77發展檔案分析審查不予支付指標32檔案分析審查不予支付指標目的：導正異常/違規之醫療行為，降低不必要/不當之醫療處置、檢驗、檢查及用藥。

作法：針對各指標值設定閾值，就超過部分，以程序審查方式進行核減（統扣），以導正異常之醫療行為。共研議24項指標，截至94.11計公告16項指標：94年7月1日實施5項。94年9月1日實施5項。94年10月1日實施1項。94年12月1日實施3項。95年1月1日起實施2項。研議中之項目：8項。78檔案分析審查不予支付指標目的：33「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(一)已公告並自94.7.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的眼科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置婦產科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置耳鼻喉科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置白內障手術一年內後囊混濁發生率降低手術不良率，提升手術品質基層診所病患當月就診10（含）次以上減少不當之重複申報79「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(一)已公告並自94.7「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(三)已公告並自94.10.1起實施之項目（1項）指標項目實施目的不合理轉診型態降低不當之醫療行為80「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(三)已公告並自9「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(二)已公告並自94.9.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的初次使用ticlopidine或Plavix前未使用aspirin比率降低不當之用藥型態基層診所01及09案件藥品申報超過31天降低不當之用藥型態西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率降低抗生素濫用西醫基層總額門診注射劑使用率減少不必要/不當之注射西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率減少不當用藥81「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(二)已公告並自94.9指標項目綜覽(五)指標項目實施目的醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫療辦法確保民眾用藥權益診所不合理處方釋出型態

降低不當之醫療行為已公告並預計自95.1.1起實施之項目82指標項目綜覽(五)指標項目實施目的醫療院所及藥局藥袋標示嚴指標項目綜覽(四)已公告並自94.12.1起實施之項目指標項目實施目的醫院CT檢查之全體病人90日內重複率過高降低不必要/不當之檢查醫院MRI檢查之全體病人90日內重複率過高降低不必要/不當之檢查高血壓併氣喘病患不適當降壓藥（β-blocker）處方率過高降低用藥禁忌之發生83指標項目綜覽(四)已公告並自94.12.1起實施之項目指標其他醫療服務品質相關資訊民眾就醫權益訊息專業醫療品質專區醫療品質議題宣導84其他醫療服務品質相關資訊民眾就醫權益訊息39民眾就醫權益訊息（一）提供民眾就醫相內資訊包括民眾就醫須知如何就醫保險醫事服務機構就醫程序轉診規定出院狀態部份負擔說明免除部分負擔處方