消化内科诊疗指南及操作规范

0消化系统疾病诊疗指南1.病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、3.胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前1.内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性粗乱。阳性率约50%。1痛为阳性反应。4食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。5食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。【诊断要点】加重，站立时则缓解，应考虑本病。【鉴别诊断】验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。线钡餐确诊。【治疗原则】1.一般治疗：包括床头垫高15cm,减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱2能药物及烟、酒、咖啡。(1)促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。(2)组胺H₂受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替(德诺)。3.手术治疗：主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】1.治愈标准(1)症状消失。(2)内镜或(及)X2.好转标准(1)症状减轻。3【出院标准】41.食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。2.症状：1.全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。2.专科检查：(4)颈胸皮下气肿。【辅助检查】1.食管吞钡照片。54.胸部X线检查。【诊断要点】难，消瘦及营养不良。【鉴别诊断】1.贲门失弛缓症。2.反流性食管炎。病相鉴别。1.手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在10cm以内可6手术治疗。7段食管癌。【疗效标准】持续一个月以上。3部分缓解：治疗后肿块缩小≥50%,症状改善持续一个月以上。【出院标准】凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。【病史采集】1.病因：各种物理、化学、生物因素等。82.症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。1.实验室检查：血、便常规、血电解质。2.胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3.X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】1.临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。3.胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】1.早期急性阑尾炎。2.急性胆囊炎。3.急性胰腺炎。【治疗原则】91.一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。2.对症治疗：(1)呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。(2)细菌感染所致者应给予抗生素。【疗效标准】治愈：急性症状消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。1.病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2.症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕可引起晕厥或休克。【物理检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表1.实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。2.胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见1.上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。2.上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。【鉴别诊断】1.消化性溃疡。1.积极治疗原发病，去除可能的致病因素。pH>4。4.弥漫性胃粘膜出血可应用8mg%肾上腺素冰盐水洗胃。凝固止血。6.经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。1.治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。2.好转：病情明显好转。【出院标准】慢性胃炎1.病因：各种物理、化学和生物因素等。舌炎、腹泻等。【物理检查】【】1.实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。(1)浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可(2)萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织【鉴别诊断】1.消化性溃疡。2.胃癌。3.慢性胆囊炎。4.慢性胰腺炎。1.一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。2.根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3.健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。4.外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【疗效标准】1.治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2.好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。【出院标准】达到上述标准者可出院。【病史采集】3.并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。4.家族史。【物理检查】1.左锁骨上淋巴结。2.腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃【辅助检查】1.实验室检查：检查。2.器械检查：【诊断要点】1.慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓2.X线钡餐检查见典型龛影。3.胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【鉴别诊断】1.功能性消化不良。1.一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2.药物治疗：(1)抑酸药物：1)H受体拮抗剂：能阻止组胺与其H受体结合从而替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)。2)质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H-的最后环节常用剂量为20～40mg/d。(2)增强粘膜防御力药物：1)胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d,餐前服，8周为一疗程。2)硫糖铝：可选用片剂或混悬液。3.手术治疗：适应证为：(1)大量出血经内科积极处理无效者；【疗效标准】(3)内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2.好转：3.未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转者均可出院。的癌前期病变等。2.症状：(1)乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；(2)癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；(4)癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、1.早期胃癌可无任何体征。【辅助检查】为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型)和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。理检查，以提高诊断的正确性。(3)超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。3.胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。4.生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原I及胃蛋白酶的检测。1.诊断主要依据临床表现、X线检查、胃镜及活检。2.胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。2.化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不能手术者。常用药物有5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。3.内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可4.放射治疗：可延长患者的生存时间。5.生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。6.中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃7.综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。【疗效标准】1.治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。2.完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。3.部分缓解：治疗后肿块缩小≥50%,症状改善持续一个月以上。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。第六节功能性消化不良【病史采集】1胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。【物理检查】一般无明显阳性体征。1.血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。2.肝、胆、胰腺B超，胸片、胃肠镜检查。3.有条件可行食道24小时pH【诊断要点】凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。【鉴别诊断】应与可引起类似本病症状群的所有疾病相鉴别。3.肝、胆、胰腺疾病；【治疗原则】以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。3.溃疡型：主要应用抑酸剂，如H受体阻滞剂、质子泵2抑制剂等。4.特发型：可适当应用H受体阻滞剂和胃肠动力药物。2【疗效标准】1.治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。2.好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。【出院标准】达到治愈或好转标准者可出院。【病史采集】病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【物理检查】要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。1.常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。2.大便培养连续三次，大便中找阿米巴。3.肠镜及肠粘膜活检。4.钡灌肠检查。【诊断要点】1.临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。(1)粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性分布。(2)粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌3粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。4钡灌肠所见：(1)粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。(1)根据临床及肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检(4)一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。【鉴别诊断】结核、真菌性肠炎。1.根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。(1)一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，溃疡性结肠炎急性期及严重病例。(4)免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病人可改3.外科治疗：手术指征：【疗效标准】2.缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。3.无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠【出院标准】【病史采集】病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血【物理检查】1.除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。2.肠镜及肠粘膜活检。【诊断要点】确诊本病：3.均须排除其它肠道疾病。【鉴别诊断】1.小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。2.结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【治疗原则】1.一般治疗休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。2.内科治疗：(3)免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。3.外科治疗：手术适应证：【疗效标准】2.缓解：症状、体征消失，但肠道病变仍未完全愈合。【出院标准】达到治愈或缓解标准者可出院。【病史采集】病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。【物理检查】主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。【辅助检查】1.血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。2.结核菌素试验。3.肠镜及肠粘膜活检。4.钡灌肠或钡餐。【诊断要点】1.原有肠外结核病史。2.腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。3.腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。4.典型的X线征象。5.肠镜征象。6.必须排除其它肠道疾病。【鉴别诊断】主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】1.休息，营养；2.抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)3.对症治疗：如水、电解质平衡等；4.手术治疗：适用于：1.治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。【出院标准】达到治愈或缓解者可出院。【病史采集】主要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特别描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。【物理检查】体检重点在腹部。1.血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。2.胸片、肝胆胰脾肾及妇科B超。3.钡餐、肠镜。1.以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。2.一般情况良好，无消瘦及发热等。体检发现腹部压痛。3.多次粪常规及培养(不少于3次)均阴性，大便潜血试验阴性。5.结肠镜检查显示部分病人运动亢进或痉挛，无明显粘膜异常。6.血、尿常规及血沉正常。7.必须排除肠道及可能引起上述症状的其它器质性疾病。【鉴别诊断】3.肠肿瘤；6.肠结核；7.可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。【治疗原则】1.对症处理。2.必须重视心理治疗，去除诱因。【疗效标准】IBS病人一般可不住院治疗。症状的消失可认为治愈。第十一节大肠息肉1.注意便血、贫血、腹痛、腹泻。2.发病年龄及家族史。1.贫血体征、营养状况。2.唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。3.骨及软组织包块。1.肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。2.钡灌肠X线照片检查。3.结肠镜检查及息肉活检。4.钡餐或胃镜检查，明确有无上消化道、小肠息肉等。1.便血、腹泻、贫血等。2钡灌肠X线照片、结肠镜检查可明确息肉的部位、数量、大小、形状。3息肉活检及电切息肉病理检查：明确息肉类型(3)可伴胃、十二指肠息肉；(4)有高度癌变倾向。6.Peutz-Jephers综合征(黑色素一胃肠多发性息肉综合(2)起病年龄轻，癌变年龄常<35岁。【鉴别诊断】2.溃疡性结肠炎。3.大肠癌。1.有蒂、亚蒂息肉结肠镜下电切或微波治疗。2.手术切除：(1)宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。1.治愈：息肉全部切除或摘除。2.好转：【出院标准】达到上述标准者可出院。上消化道出血【病史采集】3.近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意1.贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、2.低热，持续3～5天。3.不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。1.血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。2.粪便隐血试验。3.肝功能、尿素氮、肌酐。4.急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。5.选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。6.X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。7.放射性核素显像，应用静脉注射99锝标记的胶体后，用1.呕血或/和黑便。2.失血性周围循环衰竭临床表现。【鉴别诊断】3.消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】1一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，2补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或3止血措施遵循二个原则一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不(1)食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。(2)消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水H受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜2注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。4上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。下消化道出血【病史采集】1.粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。血压下降、休克等。3.炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【物理检查】心跳快、血压下降等。紫癜等。2.血常规，凝血酶原时间。3.肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。4.口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。5.放射性核素显像检查。6.选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。1.便血或粪便隐血试验阳性。2.失血性贫血或周围循环衰竭。3.实验室检查证实失血及贫血。4.肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。1.与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。2.与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。3.下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体2.补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。3.止血：(1)止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血，去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。(2)经内镜止血经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。(3)选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。4.上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准】1.治愈：出血停止。2.好转：出血量减少或间断小量出血。3.未愈：达到上述标准者。【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。1.肝脏损害，病程持续6个月以上。2.有劳累、酗酒、感染、服用肝损害药物及妊色等诱因。3.有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便。4.重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。2.专科检查：肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志改变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。1.实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，肝炎病毒血清标志物，电解质，凝血酶原时间，血糖及血脂等。2.特殊检查：腹部B超、腹水检查、胸片、心电图，必要【诊断要点】包括病原学诊断和临床诊断。1根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断。即可确诊。【鉴别诊断】1.胆囊炎、胆石症；2.肝外阻塞性黄疸；5.妊色脂肪肝。【治疗原则】1.一般治疗：(1)适当休息，合理营养，特别注意蛋白质和维生素的摄入，控制糖、脂肪的摄入和体重。(1)抗病毒和/或调节免疫治疗：抗病毒药物、干扰素或干扰素诱导剂等，调节免疫的药物如：猪苓多糖、转移因子、胸腺激素等。(1)一般治疗：注意休息，严格控制蛋白质的摄入，注意水、电解质和酸碱平衡，特别要防止低血钾。(3)防治肝性脑病：限制蛋白质摄入，通便，口服乳肾上腺素。(5)防治肝肾综合征：注意抗感染及水、电解质和用利尿剂。必要时行血液透析。(6)腹水的治疗：应用利尿剂，补充白蛋白，必要(7)其他：抗病毒治疗、前列腺素E、人胎肝细胞悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【疗效标准】无异常。2.好转：主要临床症状、体征减轻或明显减轻，肝功能基3.未愈：未达到上述治愈、好转标准者。【出院标准】达到临床治愈或好转标准者可出院。【病史采集】1.隐匿起病。2.代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。3.失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有4.既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。【物理检查】2失代偿期肝硬化：(1)肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。(2)门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉【辅助检查】能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。2影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。4肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。1.肝功能损害及门脉高压的症状及体征。2.结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。1.早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。静脉阻塞综合征等鉴别。慢性疟疾等鉴别。大相鉴别。【治疗原则】(1)一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易时可采取静脉高营养治疗。(2)腹水治疗：1)限制钠水摄入。2)利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减应恢复至减量前剂量或联合用药。3)难治性腹水：除应用利尿剂外，可加用扩容疗法，如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇，但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用。4)自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水，特别适用于并肝肾综合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。5)腹腔穿刺放液：适用于严重腹水影响心肺功能者，腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿者，腹内压明显增高引起脐疝或股疝者，自发性腹膜炎者。放腹水的量应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。1)上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。2)继发感染的治疗：根据继发感染的病因，分别采用不同抗生素，同时加强支持疗法。3)肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。4)肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。经积极的内科治疗无效时。化合并食管静脉曲张破裂大出血，经内科治疗无效者。1.临床治愈：无症状，肝功能恢复正常，腹水完全消退，无并发症者。3.未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。1.神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。2.诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染3.严重肝病、门体分流术后等。【物理检查】1.肝病体征。2.扑翼样震颤、肝臭。锥体索征、病理反射阳性。【辅助检查】2.脑电图。3.有条件可做诱发电位检查。4.其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。【诊断要点】1.严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环。2.精神紊乱、昏睡或昏迷。3.肝性脑病的诱因。4.明显肝功能损害，血氨增高。5.扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。【鉴别诊断】1.精神病。2.糖尿病、低血糖。3.尿毒症。4.脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。【治疗原则】1.消除诱因。2.减少肠内毒物的生成和吸收。可逐步增加蛋白质到40～60克/天。(2)灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。(1)降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用4.其它对症治疗：【疗效标准】2好转：神志状态明显好转，但不巩固。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肝炎，原发或继发性肝癌晚期，妊会急性脂肪肝等病史等。大量放腹水、感染、手术等诱因。3.排除过去肾病史。等测定。2.肝病的有关辅助检查。【诊断要点】2.无原发肾脏疾病肝病而出现氮质血症。3.少尿或无尿、尿比重>1.020。4.低血钠，<120毫摩尔/升。5.低尿钠，<10毫摩尔/升，甚至于达1.0毫摩尔/升。【鉴别诊断】.....最新资料整理推荐........肝病患者可并发急性肾小管坏死。1.尿比重低而固定；2.尿钠浓度>30毫摩尔/升；1.积极治疗原发病，防治肝肾综合征诱因。【疗效标准】肾功能恢复者可出院。第十七节胆道蛔虫症2突然发生异常剧烈的右上腹或上腹部钻顶样绞痛，常3发热、寒战、皮肤、巩膜黄疸。【物理检查】症状严重而体征轻微。剑突下或右上腹轻微固定压痛、无【辅助检查】1.实验室检查血、尿、大便常规，必要时粪便集卵可查2.特殊检查腹部B超、X线钡餐检查、X线胆道造影，【诊断要点】缓解期如正常人。【鉴别诊断】1.胆道结石及胆囊炎；2.急性胰腺炎；4.急性肠梗阻；【治疗原则】1.非手术治疗：(1)解痉止痛：阿托品、654-2和度冷丁。(2)排虫驱虫：左旋咪唑、肠虫清、抗虫灵、中医中药。2.手术治疗：【疗效标准】【出院标准】1.诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些药物、手术创伤等。2.中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。3并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、大小便情况、病人体位、面容及全身系统检查。2.专科检查：动性(2)Grey-Turner征(腰部皮肤呈灰紫色斑)或(脐周皮肤青紫)。【辅助检查】或胰腺【诊断要点】1.急性水肿型胰腺炎：模糊。2.急性出血坏死型胰腺炎：(3)麻痹性肠梗阻；(4)血尿淀粉酶可显著增高，或出现与病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；血尿素氮和肌酐升高，血(无糖尿病史者),血清白蛋白降低<32g/L;(8)凝血试验异常，严重者发生DIC;(9)低氧血症，PO,<8kPa,可发生ARDS;密度增高或降低，胰腺体积增大。【鉴别诊断】1.消化性溃疡穿孔；2.胆石症和胆囊炎；3.急性肠梗阻；4.急性心肌梗塞；尾炎等。【治疗原则】抑制胰腺分泌、镇静解痉止痛、纠正水盐酸碱失衡、控制1.严密观察体温、脉博、呼吸、血压与尿量、腹肌紧张、压痛程度和范围、腹胀、腹围、腹水、白细胞计数及血尿淀粉酶变化、血电解质及血气分析等。(2)抗胆碱药和抑酸药：可用阿托品、654-2,H受体拮抗2(3)生长抑素(Somatostain)类：如奥曲肽(善得静脉注射，以后按每小时250ug持续静脉滴注，持续5～7天。(Trasylol)2万u/kg/d,分二次溶于葡萄糖液静脉滴注。(2)抗胆碱能药物，如阿托品，可与度冷丁合用。意血钾和血钙变化。6.积极抢救休克：应给予足量的输血、血浆、白蛋白及血浆代用品，可根据中心静脉压测定结果调整液量及血管活性药物的应用。7.控制继发感染，可给予广谱抗生素。(4)腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者；【疗效标准】1.治愈：症状、体征消失，血和(或)尿淀粉酶恢复正常，无并发症。2好转：疼痛减轻，并发症缓解，仍有不同程度胰功能损3未愈：症状不缓解，胰功能损害严重，发生严重并发症。【出院标准】第十九节慢性胰腺炎1.病因：胆道疾病及其它因素。2.症状：为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块，黄疸和糖尿病等。【物理检查】上腹部轻度压痛，与腹痛程度不相称。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整包块。当胰头显著纤维化或囊肿压迫胆总【辅助检查】1.实验室检查：(1)胰腺外分泌功能试验：主要有胰泌素试验，Lundh碳酸氢盐含量及各种胰消化酶活性减少。(2)吸收功能试验：粪便脂肪和肌纤维检查显示中性脂(3)胰腺内分泌功能测定：血清CCK增高，血浆胰多肽(PP)水平下降，部分病例可有尿糖阳性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲线或血浆胰岛素水平降低。(4)淀粉酶测定：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉2超声检查：胰腺回声增强，胰管有不规则扩张及管壁回声增强；有结石及钙化时可见光团与声影；有囊肿时可见液性(1)腹部平片：部分病例可见沿胰腺分布的钙化斑点或(2)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP):可见胰管扭曲变形，(3)选择性胰血管造影：显示胰动脉及其分支呈念珠状4CT检查：显示胰腺体积增大或缩小，边缘不清，密度【诊断要点】依据上述病史，体征及辅助检查，大部分病例可做出正确【鉴别诊断】2.胆道疾病。【治疗原则】1.内科治疗(2)控制症状、止痛。包括：1)应用止痛剂；2)应用胰酶制剂；22.外科治疗：手术指征：1.治愈：症状、体征消失。2.好转：症状、体征基本消失。【出院标准】1.不明原因上腹不适，乏力和进行性消瘦。2.无痛性梗阻性黄疸进行性加重。3.可有胰腺内外分泌功能不全表现。【物理检查】1.早期无明显体征。2.晚期可有黄疸、锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、压痛、腹水等。1.实验室检查：血、尿、大便常规、肝功能、胆红素、癌胚抗原、血糖等。2.特殊检查：X线胃肠钡餐检查，经内镜逆行胰胆管造影 道造影、组织细胞病理学检查。1.不明原因上腹不适、腹部胀痛进行性加重、体重减轻、无痛性梗阻性黄疸，早期无明显体征，晚期可有相应的体征。2.实验室及影像学检查有相应的改变。1.慢性胃炎、消化性溃疡等。3.慢性肝炎。4.慢性胰腺炎。5.胆石症。【治疗原则】1.手术治疗。2.化疗。4.支持治疗。1.治愈：症状消除，肿瘤切除根治。2.好转：症状、体征明显好转。3.未愈：未达上述标准者。【出院标准】凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。3.主要症状为发热，盗汗，消瘦，腹胀，不同程度腹痛、腹泻等。1.全身情况：发热、消瘦、贫血、浮肿。2.腹部检查：腹壁柔韧感，腹水，弥漫性压【辅助检查】血沉，腹水常规检查及浓缩涂片找结核杆菌和结核杆菌培养。【诊断要点】腹痛、腹胀、腹水者。1.以腹水为主者，须与肝硬化、卵巢肿瘤、腹膜转移癌、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等相鉴别。2以腹痛为主者须与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等相鉴别。【】1.一般治疗：发热期间，应卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。2.抗结核治疗：原则是早期、联合、规则、足量、全程治疗。药物选用及剂量参见肺结核章节。由血型播散导致严重结核毒血症患者以及渗出型结核患者，在足量抗结核药物治疗的同时加用肾上腺皮质激素。3.放腹水治疗：大量腹水有压迫症状时，可放腹水。4.手术治疗：适用于完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜结核破溃者。【出院标准】第二十二节有机磷中毒1.有机磷接触，误服或自服史。2.毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛腹泻、出汗、流涎、瞳孔缩小、肺水肿、脑水肿。3.碱样症状肌束震颤、全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹。4.交感神经症状血压上升、心跳加快。5.中枢神经症状体温升高，头晕头痛、烦燥不安、神志障碍、昏迷。1.体表、呼吸、呕吐物有蒜臭味。2.根据中毒严重程度出现不同体征，轻度中毒者毒蕈碱样症状体征为主，中度中毒者同时出现毒蕈碱样、荔碱样、交感神经及中枢神经症状体征，重度中毒者同中度，但更明显。【辅助检查】全血胆碱酯酶活力检查，有机磷中毒时活力降低或丧失。1.有机磷药物接触史或误服、自服史。2.口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。3.根据中毒的严重程度不同，可出现毒蕈碱样症状、碱样症状、交感神经症状及中枢神经症状。4.血液胆碱酯酶活力降低或丧失。5.阿托品试验阳性。【鉴别诊断】1.食物中毒。4.脑血管疾病。中毒者可血液净化治疗。药及快速阿托品化。3.胆碱酯酶复能剂：选用氯磷定、解磷定等。4.对症治疗。5.支持疗法。【疗效标准】1.治愈：临床症状消失，胆碱酯酶活力正常。2.未愈：达到上述标准。【出院标准】一、上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。6.须做内镜治疗者。【禁忌证】1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。【术前准备】胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食2～3d,必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆(内有祛泡剂)或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。(5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1.患者体位(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端双手法(现已基本不用)3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。4.摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的5.活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。6.细胞学取材应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做2～4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1.咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。2.食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，应内镜下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏抗心律失常药物、复苏术等。6.颞下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3.钡剂灌肠发现有异常；4.不能排除大肠或末端回肠的肿物；5.原因不明的低位肠梗阻；6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7.大肠某些良性病变为除外恶性变；8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9.行结肠镜下治疗；10.大肠某些疾病药物治疗的随访；11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；12.大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1.疑有大肠穿孔、腹膜炎；2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病；3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4.妊垒期可能会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】.1.收集病史，介绍“患者须知”,争取患者配合；2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。.....最新资料整理推荐....【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双人操作法：肠肿物。才能插镜，否则要退拉一下再找腔。仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。和暴力插镜。体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端20～40cm。9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。10.见到阳性病变应取活检组织2～4块，立即放人4%甲醛(10%福尔马林溶液),并贴好标签。(一)操作的基本姿势患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20～30cm处的内镜镜身软在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”,是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量(气体要少!)和退镜操作，易使角度直线化(锐角转钝角)。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。二.单人操作法的插入技巧适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内三.操作注意事项在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。【注意事项】1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。10min后即可离去。:2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。形状等，并解释检查结果。【并发症】1.穿孔发生率为0.11%～0.26%,最常见为乙状结肠穿予以禁食补液，抗感染治疗，1～2周后穿孔会自行愈合，2.出血发生率为0.07%,大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3.浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治4.肠绞痛一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓5.心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。6.呼吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦三、内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)cholangiapancreatography,ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；4.病因不明的复发性胰腺炎；5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者；13.疑为胆道出血者；14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】1.非胆源性急性胰腺炎；2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者；4.其他上消化道内镜检查禁忌者；5.严重碘过敏者。【术前准备】1、患者准备(1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。(4)患者穿着要适合于x线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)}20mg,地西洋(安定)5～10mg及哌替啶(度冷丁)50～75mg。若为小儿，则由麻醉(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。2、器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为要求活检孔道4.2mm以上；若为胃毕氏II式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备。(7)x线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的x线机也可用于ERCP,但最好使用能定点摄像、数字式x线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。(8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。(9)所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】开始就让患者取俯卧位。端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进人胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进3.进入十二指肠降段稍许进镜并将镜身顺时针旋转60~90度，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55~60cm,X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。4.寻找乳头及开口拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有1～3条略呈八字形走摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；②颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变，③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。5.插管方法插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。因此，(1)胆管造影：导管从乳头开口11～12点钟处，从下方向(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插6.选择性插管造影困难可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，②导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰分裂症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀状刀行预切开。是一种进人胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。7,特珠情况下括于①胃切除后：在胃毕氏I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2~5点钟位置寻找输人祥，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头。X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；②乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导③乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血形响插管视野；④乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口。若乳头位于憩室内，则插管有一定困难8.造影与摄片插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.2~0.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2~5m1,胆总管及肝管约需10~20ml,充盈胆囊则需50~80m1,若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1~2min排空，故胰管尾部充盈后应立即级片，报片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶，造影剂在血胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在x线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚。也应即时拍片，为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊，对胆囊部退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净，退出内镜，按照病灶部位可转动体位使病【注意事项】2.ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。4.选择性插管造影困难时，可通过拉式刀、导丝等方法试状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。9.术后处理(1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。直至恢复正常。(4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽...最新资料整理推荐...【并发症】诊断性FRCP并发症总发生率为1.01~9.2%,手术死亡率为0.13%~0.5%.1.高淀粉酶血症及胰腺炎表现为单纯性血清淀粉酶升纯性泻粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%~75%。1.9%~5.2%,多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。2.胆道感染发生率为0.33%~1.5%,表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败3.穿孔发生率为0.1%,一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处4.出血发生率<0.5%,诊断性ERCP发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。5.其他药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。四、急诊内镜检查急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后12~72h以内，均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检查视为“急诊内镜”。【适应证】1.消化道出血止血；2.明确腹痛原因；3.消化道异物内镜下取出；4.急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD);5.胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石；6.急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD)。【禁忌证】1.严重心脏病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力2.严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；3.腐蚀性食管损伤，食管穿孔；4.急性咽喉疾病内镜不能插入者；5.精神失常不能合作者。【术前准备】选择相应的内镜配件。2.技术准备急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的专业培训。3.做好患者及家属的思想工作进行急诊内镜检查和治疗吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于13.3kPa(100mmHg),心率超过100次/min,血气分析BE在--7mmol/L以下；尿量减少(25ml/h以下),应迅速纠正休克，再进行内镜操作。(2)详细收集病史，做必要的物理检查。和超声检查等。5.术前处理者，宜用去甲肾上腺素盐水300ml(4-8mg/dl)洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500~1000ml微温生理盐水灌肠。但中毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。(2)拟进行高频电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。吸，置胃管抽吸出胃液。【操作方法及程序】1.体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。2.操作轻柔、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过。有消化道出血者，插镜中反射性呕吐可造成再出血。尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注人100ml生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。有明显出血或新鲜血块者，更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。4.上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检查(如升结肠憩室出血)。5.熟悉常用的急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、和钳夹止血等方法。【注意事项】术后除按内镜检查术常规处理外，有消化道出血者，要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。一、上消化道出血紧急内镜检查和止血【适应证】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。【禁忌证】3.不能耐受内镜检查或不能配合者。【术前准备】胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次哎血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较多。【操作方法及程序】先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。1.局部喷洒药物止血溃疡出血或粘膜病变出血，先清除对出血灶喷洒止血，常用的止血药有凝血酶和1:1000肾上腺2.硬化剂注射止血主要适用于食管和(或)胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的5.氩气血浆凝固止血(argonplasmacoagulation,APC)出血、大面积粘膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氢气会使消化道扩张。6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钦夹钳夹住可见的血管【并发症】主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。二、下消化道出血紧急内镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类：①慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性；②慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者；③急性大量出血便，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。【适应证】各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。【术前准备】法，因甘露醇进人肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸)。【操作方法及程序】1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短.....最新资料整理推荐.....到出血灶或插入部肠腔明显无积血，即可缓慢退镜，再行观察及治疗。2.急症内镜止血下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。【并发症】常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。.....最新资料整理推荐.....食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。【适应证】无效者；2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；3.择期预防食管静脉曲张出血者；4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。【禁忌证】心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。【术前准备】1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐),组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt),皮圈结扎器(包括单发或多发)。2.患者准备出液转清。再能施行。(3)术前和术中静滴降门压药物(如八肽或十四肽生长抑(4)择期施行者与上消化内镜检查相同。(5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。(6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮(安定)10mg肌内注射。【操作方位及程序】处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点lml,更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再现观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4ml.,结束后即旋转套管，一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有后每结扎1次取出内镜装人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。(2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。(3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。以上内镜技术须强调.作者与助手密切配合，做到准确与细【注意事项】(1)术后禁食8h,然后流质饮食1d。应用抗生素及抑酸药。(3)再次注射和结扎应间隔10~14d,即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。(4)术后仔细观察病情，注意并发症的发生。【并发症】1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；2.肝功能衰竭可用相应药物治疗。3.异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应4.迟发性出血套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目【适应证】应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<2cm;3.病理组织学证实为非浸润型者；4.多发性息肉数目在30个以内；5.局限于粘膜层的早期癌可适用于