脊柱化脓性感染课件

《中西医结合骨伤科学》第十六章脊柱化脓性感染广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室

《中西医结合骨伤科学》1脊柱化脓性感染脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组织，包括椎间盘，硬膜外间隙和临近的肌筋膜组织占骨髓炎2%～8%致病菌:金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和白色葡萄球菌好发于老年人脊柱感染的死亡率为10％脊柱化脓性感染脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组2脊柱化脓性感染急性化脓性骨髓炎（附骨痈）化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等组织的炎症慢性化脓性骨髓炎（附骨疽）多数由急性化脓性骨髓炎迁延治疗发展而来特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程长脊柱化脓性感染急性化脓性骨髓炎（附骨痈）3脊柱化脓性感染【病因病理】一、西医感染途径：血源性：原发病灶有泌尿生殖道、软组织、上呼吸道感染外伤：开放损伤、手术等邻近组织感染：肾脓肿等脊柱化脓性感染【病因病理】一、西医感染途径：4脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医属中医的附骨痈、骨痈疽范畴《灵枢·痈疽》曰：“热气浮盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰痈。”1.余毒流注痈疽疔疖，或麻疹、伤寒、猩红热等热病之后，热毒余邪未尽，流注于脊柱，聚而成害，腐筋蚀骨；或下焦湿热内注腰骶而发病2.损伤感染开放性损伤，或腰椎穿刺或手术等引起直接染毒为患；或损伤后气血瘀滞，邪毒乘虚而入，繁衍为患脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医属中医的附骨痈、骨痈疽范畴5脊柱化脓性感染【临床表现】急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体温升高症状局限性脊柱疼痛和肌肉痉挛体征局部压痛急性期有椎旁肌肉持续性痉挛，活动受限脊柱感染综合症脊柱感染综合症髋关节综合症，急性髋关节疼痛，屈曲挛缩，主动活动受限腹部综合症，类似急性兰尾炎的症状和体征脑膜炎综合症，如同急性化脓性或结核性脑膜炎症状腰背痛综合症，急性或隐袭性疼痛发作，其疼痛可较轻，也可以较剧烈，痛苦辗转脊柱化脓性感染【临床表现】急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体6脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】1.Ｘ线检查2.CT检查3.MRI检查4.放射性核素扫描5.实验室检查WBC↑、ESR↑、CRP↑血培养（+）6.诊断性活检脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】1.Ｘ线检查7T8椎体及椎板下不规则破坏，同时出现骨硬化T8椎体及椎板下不规则破坏，8化脓性脊椎炎T12-L2呈骨性融合，有骨桥形成化脓性脊椎炎9腰椎间盘感染A.矢状位T1加权像，L4、L5椎体相对终板呈低信号，为椎间盘新近感染；L5、S1相对终板呈高信号，为椎间盘感染修复表现；B.矢状位T2加权像，L4、L5终板呈高信号，其椎间盘核间裂消失，L5、S1终板呈略高信号；C.4个月后增强扫描，T1加权像，L4、L5终板强化，两面三刀个椎间盘均有强化，并破碎。腰椎间盘感染10腰椎骨髓炎A、矢状位T1加权像，L5上终板呈长T1异常信号B、矢状位准T2加权像，L5上终板及椎体上半部呈高信号，并椎前软组织肿物C、横轴位T1加权像，显示椎前软组织肿物腰椎骨髓炎11脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1.颈胸腰背部的疼痛、发热神经压迫症状2.实验室检查:WBC不敏感，ESR、CPR敏感性敏感脓液细菌培养：致病菌脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点12脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1.原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴有病理性骨折2.邻近组织感染3.结核引起的寒性脓肿脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断13脊柱化脓性感染【治疗】治疗目的：

明确诊断，消除感染，防止复发，防止或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的稳定性脊柱化脓性感染【治疗】14脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治1.热毒注骨【主要证候】高热，体温高达39～40℃，汗出而热不退，胃纳差，尿赤，便秘，甚而恶心，呕吐，脉象洪数，舌苔薄白转黄腻【治法】清热解毒【方药】黄连解毒汤合五味消毒饮加减2.热毒炽盛【主要证候】发病后3～4日，症状明显加重，壮热不退，烦躁，神昏谵语等。患处剧烈胀痛或跳痛，漫肿，皮温增高，约持续1周左右，剧痛可骤然减轻，皮肤红热，可触及波动感。【治法】凉血解痉【方药】犀角地黄汤加减【】脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治1.热毒注骨【】15脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治3.正气虚弱

【主要证候】骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，引起软组织化脓，脓液穿破皮肤而外溃，形成窦道。初期脓多稠厚，渐转稀薄，全身发热和肢体疼痛逐步缓解，神情疲惫，少气无力，形体消瘦，面色白，舌淡苔少，脉象细数【治法】清热止痛，托里排脓【方药】五味消毒饮合透脓散加减脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治3.正气虚弱16脊柱化脓性感染【治疗】

（二）药物治疗抗生素选择根据培养和药敏试验特定的抗生素(可以进入炎性渗出物及椎间盘)，如万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、妥布霉素等脊柱化脓性感染【治疗】

（二）药物治疗17脊柱化脓性感染【治疗】

二、手术治疗手术指征1.闭合穿刺活检阴性或穿刺不安全而需要得到细菌学诊断2.临床典型的驰张热及脓毒症病程3.脊髓受压引起神经体征，如硬膜外脓肿压迫脊髓4.明显畸形或椎体破坏5.保守治疗效果不佳的顽固性感染6.血沉高或持续疼痛脊柱化脓性感染【治疗】

二、手术治疗手术指征18脊柱化脓性感染【临床思路】脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、合理用药、甚至手术干预【临床路径】1.询问病史2.临床表现3.体征4.放射学检查X线检查、CT检查或MRI检查、骨扫描5.实验室检查血液、局部分泌物检查，药敏试验6.根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术脊柱化脓性感染【临床思路】19脊柱化脓性感染【预后与转归】即使没有明确诊断，大多数脊椎感染于发病后9～24个月内，症状和放射学影象都可消退严重的脊椎感染可引起脓毒败血症、甚至脊髓炎，如不能有效控制，可引起死亡

MchenryMC(2002):病死率4.4%；30%残疾；复发率14%感染和脊柱畸形可引起脊髓神经损伤脊柱感染骨质破坏后可发生畸形愈合脊柱急性感染可迁延慢性感染(慢性化脓性骨髓炎)，反复发作脊柱化脓性感染【预后与转归】20脊柱化脓性感染【预防与调护】预防教育，教育青少年，建立健康的生活习惯对患有糖尿病等慢性疾病的者，积极治疗原发病灶脊柱化脓性感染【预防与调护】212003年医院工作汇报（1）谢谢2003年医院工作汇报（1）谢谢22《中西医结合骨伤科学》第十六章脊柱化脓性感染广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室

《中西医结合骨伤科学》23脊柱化脓性感染脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组织，包括椎间盘，硬膜外间隙和临近的肌筋膜组织占骨髓炎2%～8%致病菌:金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和白色葡萄球菌好发于老年人脊柱感染的死亡率为10％脊柱化脓性感染脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组24脊柱化脓性感染急性化脓性骨髓炎（附骨痈）化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等组织的炎症慢性化脓性骨髓炎（附骨疽）多数由急性化脓性骨髓炎迁延治疗发展而来特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程长脊柱化脓性感染急性化脓性骨髓炎（附骨痈）25脊柱化脓性感染【病因病理】一、西医感染途径：血源性：原发病灶有泌尿生殖道、软组织、上呼吸道感染外伤：开放损伤、手术等邻近组织感染：肾脓肿等脊柱化脓性感染【病因病理】一、西医感染途径：26脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医属中医的附骨痈、骨痈疽范畴《灵枢·痈疽》曰：“热气浮盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰痈。”1.余毒流注痈疽疔疖，或麻疹、伤寒、猩红热等热病之后，热毒余邪未尽，流注于脊柱，聚而成害，腐筋蚀骨；或下焦湿热内注腰骶而发病2.损伤感染开放性损伤，或腰椎穿刺或手术等引起直接染毒为患；或损伤后气血瘀滞，邪毒乘虚而入，繁衍为患脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医属中医的附骨痈、骨痈疽范畴27脊柱化脓性感染【临床表现】急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体温升高症状局限性脊柱疼痛和肌肉痉挛体征局部压痛急性期有椎旁肌肉持续性痉挛，活动受限脊柱感染综合症脊柱感染综合症髋关节综合症，急性髋关节疼痛，屈曲挛缩，主动活动受限腹部综合症，类似急性兰尾炎的症状和体征脑膜炎综合症，如同急性化脓性或结核性脑膜炎症状腰背痛综合症，急性或隐袭性疼痛发作，其疼痛可较轻，也可以较剧烈，痛苦辗转脊柱化脓性感染【临床表现】急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体28脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】1.Ｘ线检查2.CT检查3.MRI检查4.放射性核素扫描5.实验室检查WBC↑、ESR↑、CRP↑血培养（+）6.诊断性活检脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】1.Ｘ线检查29T8椎体及椎板下不规则破坏，同时出现骨硬化T8椎体及椎板下不规则破坏，30化脓性脊椎炎T12-L2呈骨性融合，有骨桥形成化脓性脊椎炎31腰椎间盘感染A.矢状位T1加权像，L4、L5椎体相对终板呈低信号，为椎间盘新近感染；L5、S1相对终板呈高信号，为椎间盘感染修复表现；B.矢状位T2加权像，L4、L5终板呈高信号，其椎间盘核间裂消失，L5、S1终板呈略高信号；C.4个月后增强扫描，T1加权像，L4、L5终板强化，两面三刀个椎间盘均有强化，并破碎。腰椎间盘感染32腰椎骨髓炎A、矢状位T1加权像，L5上终板呈长T1异常信号B、矢状位准T2加权像，L5上终板及椎体上半部呈高信号，并椎前软组织肿物C、横轴位T1加权像，显示椎前软组织肿物腰椎骨髓炎33脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1.颈胸腰背部的疼痛、发热神经压迫症状2.实验室检查:WBC不敏感，ESR、CPR敏感性敏感脓液细菌培养：致病菌脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点34脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1.原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴有病理性骨折2.邻近组织感染3.结核引起的寒性脓肿脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断35脊柱化脓性感染【治疗】治疗目的：

明确诊断，消除感染，防止复发，防止或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的稳定性脊柱化脓性感染【治疗】36脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治1.热毒注骨【主要证候】高热，体温高达39～40℃，汗出而热不退，胃纳差，尿赤，便秘，甚而恶心，呕吐，脉象洪数，舌苔薄白转黄腻【治法】清热解毒【方药】黄连解毒汤合五味消毒饮加减2.热毒炽盛【主要证候】发病后3～4日，症状明显加重，壮热不退，烦躁，神昏谵语等。患处剧烈胀痛或跳痛，漫肿，皮温增高，约持续1周左右，剧痛可骤然减轻，皮肤红热，可触及波动感。【治法】凉血解痉【方药】犀角地黄汤加减【】脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治1.热毒注骨【】37脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治3.正气虚弱

【主要证候】骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，引起软组织化脓，脓液穿破皮肤而外溃，形成窦道。初期脓多稠厚，渐转稀薄，全身发热和肢体疼痛逐步缓解，神情疲惫，少气无力，形体消瘦，面色白，舌淡苔少，脉象细数【治法】清热止痛，托里排脓【方药】五味消毒饮合透脓散加减脊柱化脓性感染【治疗】

（一）中医辨证论治3.正气虚弱38脊柱化脓性感染【治疗】

（二）药物治疗抗生素选择根据培养和药敏试验特定的抗生素(可以进入炎性渗出物及椎间盘)，如万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、妥布霉素等脊柱化脓性感染【治疗】

（二）药物治疗39脊柱化脓性感染【治疗】

二、手术治疗手术指征1.闭合穿刺活检阴性或穿刺不安全而需要得到细菌学诊断2.临床典型的驰张热及脓毒症病程3.脊髓受压引起神经体征，如硬膜外脓肿压迫脊髓4.明显畸形或椎体破坏5.保守治疗效果不佳的顽固性感染6.血沉高或持续疼痛脊柱化脓性感染【治疗】

二、手术治疗手术指征40脊柱化脓性感染【临床思路】脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、合理用药、甚至手术干预【临床路径】1.询问病史2.临床表现3.体征4.放射学检查X线检查、CT检查或MRI检查、骨扫描5.实验室检查血液、局部分泌物检查，药敏试验6.根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术脊柱化脓性感染【临床思路】41脊柱化脓性感染【预后与转归】即使没有明确诊断，大多数脊椎感染于发病后9～24个月内