过程控制记录

现场考察原始记录（4-1）企业名称项目名称考察时间记录人考察人员是否有影像记录口是□否现场考察情况记录收集的项目资料内容（参照手册《原始资料及检验数据记录》）:口1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11口12口13口14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□31□32□33□34查看过的原件清单（参照手册《原始资料及检验数据记录》）：口1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11口12口13口14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□31□32□33□34项目周边情况：方位周边情况（村庄、道路、高压线等）距离（m）备注东南西北其他安全隐患（仅限于现状及验收评价）：被评价企业现场负责人签字确认：（被评价单位公章）年月日评价机构现场考察负责人签字确认：评价机构技术负责人签字确认：评价机构过程控制负责人签字确认：年月日备注：现场考察记录页不够可另附页。

现场检查原始记录(4—2)企业名称项目名称检查时间记录人检查人员是否有影像记录口是□否发现的安全隐患情况：现场检查情况记检查结果：录其它情况：被评价企业现场负责人签字确认：评价机构现场检查负责人签字确认：评价机构技术负责人签字确认：(被评价单位公章)评价机构过程控制负责人签字确认：年月日年月日说明：现场检查情况记录页不够可另附页。

现场核查原始记录（5）企业名称项目名称核查时间记录人核查人员是否有影像记录口是口否现场核查情况记录安全隐患整改情况和己采取的安全管理措施：对未整改到位的原因及整改计划：核查结果：其它情况：被评价企业现场负责人签字确认：（被评价单位公章）年月日评价机构现场核杳负责人签字确认：评价机构技术负责人签字确认：评价机构过程控制负责人签字确认：年月日说明：现场核查情况记录页不够可另1寸页。

回访记录(10-1)企业名称项目名称回访内容实际情况评价质量是否满意□是□否对策措施的可操作性是否满意□是□否对策措施是否已落实□是□否对策措施的实施效果是否满意□是□否企业是否存在重大安全隐患及不再具备安全生产条件的情况□是□否是否有影像记录□是□否回访人员：年月日

服务质」1：信息反馈表(10-2)反馈内容客户意见评价人员的业务水平口好口较好口一般口差评价人员的服务态度口好口较好口一般口差您对机构的服务质量的满意程度口满意口较满意口一般口不满意建议意见(单位盖章)客户签名：年月日评价机构安全评价工作业绩表（12）机构名称：山东奥萨斯安全咨询评价有限公司项目编号:企业及项目名称所在地区项目完成时间评价类别□预评价口验收评价□现状评价项目审批机关口国家口省口市口区、县职工人数销售额是否属跨省建设项H是口否口资产总额是否生产危险化学品是口否口是否生产剧毒化学品是口否口所属业务类别（代码）□2口3口4□6□7□8□9□11□12□14□15□16□17口18□19□其他类参加评价人员情况姓名职业证书编号等级承担的主要工作签名评价人员是否到现场勘杳口是□否是否能够如实反映安全状况口是口否是否在规定的时间完成评