神志与瞳孔课件

神志与瞳孔的观察神志（意识）的观察何谓意识？

意识是中枢神经系统对内，外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识清晰的人应该具备两个最基本的条件一、对周围环境的认知功能，即对时间、地点、人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。二、对自己的认知功能功能，也就是自知力，包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。

意识水平指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，与睡眠呈周期性交替，通过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个大脑皮质，从而保持清醒状态。发生机制一、意识水平有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整。二、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或受损，病人就不可避免的出现意识障碍，不能维持觉醒状态；两侧大脑皮质广泛性损害时，会引起意识水平低下，条件反射难以建立。

意识障碍意识水平受损

意识内容改变

意识状态的评估清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷意识模糊：对外界反映迟钝，思维缓慢，注意记忆理解都有困难，对时间地点人物有定向障碍。昏睡：患者处于沉睡状态，须强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，简单而不完全的答话，反应与判断多不正确，停止刺激后很快入睡。浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激有反应重刺激有反应无反应自发动作存在减少无瞳孔反射灵敏迟钝消失生命体征无变化有变化明显变化昏迷的判断意识模糊表现注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄

较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。

特殊的意识障碍

—醒状昏迷去皮质综合征由于广泛皮质受损，处于严重抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能正常或受损较轻而出现的一种意识状态。患者可睁眼闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线和物品转动，无自发动作，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射存在。四肢肌张力高，出现上肢屈曲，下肢伸直的强直状态。

无动性缄默症主要是由于脑干上部或丘脑的网状上行激活系统受损导致。患者有无目的的睁眼和眼球活动，能注视周围环境及人物貌似清醒，但对外界无反应，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，存在睡眠和觉醒周期。可伴有自主神经功能紊乱，如体温升高，心率呼吸不规则，多汗等。去皮质综合征无动性缄默受损部位皮质脑干上部和丘脑网状激活系统脑干反射+-四肢反射四肢肌张力高上肢屈区下肢伸直肌肉松弛肢体不能活动

特殊的意识障碍醒状昏迷持续性植物状态临床诊断标准2001年中华医学会急诊医学分会1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令2.能自动睁眼或刺激下睁眼3.有睡眠—觉醒周期4.可有无目的性眼球跟踪运动5.不能理解和表达语言6.保持自主呼吸和血压7.丘脑下部及脑干功能基本保存植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）。植物状态持续3个月以上称为永久性植物状态（permanentvegetativestate）。一些特殊的精神、意识状态2．癔病发作有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。一些特殊的精神、意识状态3．闭锁综合征（locked-insyndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。三意识障碍的观察生命体征监测瞳孔的观察GCS评分

意识障碍的观察

头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿血压增高呼吸减慢脉搏缓慢有力颅压高脑疝意识障碍的观察

瞳孔检查大小：正常人瞳孔直径3-4毫米，成圆形，边缘整齐，位置居中，<2毫米为瞳孔缩小，>5毫米为瞳孔扩大。反射：直接光反射、间接光反射、调节反射。

GCS评分内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼呼之睁眼疼痛刺激睁眼不睁眼4321言语正常言语不当言语错乱言语难辨不语54321能按吩咐运动对刺激能定位对刺激能躲避刺激肢体曲屈反应刺激肢体过伸反应无反应654321

意识障碍的观察轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3意识障碍的原因：1.中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎，肺炎，囊肿；2.脑血管疾病，如脑出血，脑梗死；3.颅脑外伤，颅内肿瘤；4.中毒，如乙醇，一氧化碳中毒；5.重要脏器系统疾病，如肝性脑病，肺性脑病，尿毒症，心肌梗死，休克，重症感染等。6.其它，如癫痫，晕厥，中暑等。瞳孔是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。瞳孔观察的临床意义：脑疝，蛛网膜下腔出血，脑桥出血，动眼神经麻痹损伤等正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下正常瞳孔的直径一般为2~5mm,大于5mm为瞳孔散大，直径小于2mm为瞳孔缩小。观察瞳孔是要注意其大小，形状，双侧是否等大及边缘是否整齐瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢复原状。

除眼疾外，瞳孔的大小变化常见以下病理情况：1.双侧瞳孔扩大见于脑疝，脑缺氧，阿托品中毒及濒死状态等;2.一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等;3.双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药中毒，氯丙嗪中毒，吗啡及碱中毒等