围手术心评估-中一讲座课件

非心脏手术围手术期心血管系统评估指南

——ACC/AHA中山大学附属第三医院心内科陈璘非心脏手术围手术期心血管系统评估指南

——ACC/AHA中

在临床常常会遇到：术前手术科医师提出心血管内科会诊，会诊医生意见？责任？内科医师提出进一步检查建议是否合理？下一步？是否取消手术？需要多科会诊？术前需要干预？手术心脏监护是否执行？术中如何安全度过？

…

…在临床常常会遇到：临床“无明显”的心血管危险因子和相关症状→突发心梗临床“无明显”的心血管危险因子和相关症状→突发心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS >90%of“Normal”Arteries能否手术？寻找综合的证据能否手术？寻找综合的证据美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）1996年—非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年进行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滞剂应用《美国心脏病学会杂志》2008年相关文章评述美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）1996年—非流行病学：非心脏手术心脏危险风险“不可预测性”欧洲4千万例外科手术，术后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40岁非选择性手术PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手术心血管事件6.2%年龄增加，心血管病发病增高，尤其＞65岁（美国未来30年增加25-30%，老年非心脏手术1200万人次/年），1/4与心血管病死/残相关流行病学：评估对象活动性心脏病—严中/不稳定心绞痛、近期心梗、晚期心衰、严重心律失常、重度心瓣膜病高龄，运动＜30min／d有相关危险因素，被迫/主动少运动其他相关疾病可能增加心脏风险（对于某一个体可能是近几年或出生以来第一次心血管评估，首次确立诊而受益）评估对象

目的：为各种非心脏手术患者和各种手术情况下进行围手术期心脏病风险评估提供框架建议，不是医疗批准适当治疗（改善患者围手术期状况、减少并发症）除非“必须”干预，否则术前干预不降低风险目的：循证医学证据：Ⅰ类：已证实、公认有益、有用、有效的操作或治疗Ⅱa类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但较肯定支持有用/有效Ⅱb类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但意见未明确Ⅲ类：已证实和/或公认没用/无效，甚至对于某些病例可能有害的操作或治疗A级：资料来自大规模循证医学实验B级：资料来自非随机，或例数有限，或观察性资料登记注册的可信性分析C级：资料来自专家意见建议循证医学证据：评估病人的风险手术的风险病人风险＋手术风险评估病人的风险?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+一、病人风险评估一、围手术期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）风险临床预测因子（一）高危1、急性冠状动脉综合征（ACS）（1）急性（7天内）或新近（检查前7-30天内发生）MI，有临床症状和无创检查有严重缺血危险证据（2）不稳定心绞痛或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ级或Ⅳ级）一、病人风险评估2、失代偿充血性心力衰竭3、严重心律失常（1）高度房室传导阻滞（严重过缓心律）（2）有基础心脏病的症状性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、严重瓣膜病2、失代偿充血性心力衰竭（二）中危1、轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ级和Ⅱ级）2、病史或病理Q波提示有陈旧性MI3、代偿期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿病（特别胰岛素依赖型）5、肾功能不全（二）中危（三）低危1、高龄2、心电图异常（左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常）3、非窦性心律（如心房颤动）4、活动能力低（如不能带1袋食品上1层楼梯）5、脑卒中史6、未控制的高血压（三）低危

建议：

MI恢复期，MI＜6月手术风险较大；如近期负荷试验未发现残存有严重心肌缺血，非心脏手术合并心肌梗死可能性很少？发生急性MI后4-6周再进行手术是合理的？建议：（四）临床意义1、高危预测因子：需积极处理，可能会导致择期手术推迟或取消（急诊手术除外）2、中危预测因子：需仔细评估患者目前状况3、低危预测因子：公认心血管疾病标志，但未证实能独立增加围手术期心脏事件风险（四）临床意义（五）功能容量评估：Duke活动状态指数1MET能够照顾自己吗？进餐、穿衣、上厕所？室内走动？以3.2~4.8km/h平地步行1~2个街区？（±1.0M/S）4METs做一些室内轻活，如扫地、洗盘子？

MET（代谢当量）=体重70kg的40岁男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min（五）功能容量评估：Duke活动状态指数4METs上1层楼梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？短距离跑步？7METs做一些室内重活，如擦地或举起/

移动家具？参加适度娱乐，如跳舞、掷球？＞10METs参加一些剧烈运动，如游泳、打篮球？功能容量：优10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

4METs上1层楼梯或上坡？功能容量：优10MET

二、手术风险评估（一）非心脏手术的手术影响心脏风险分层1、高危（心脏风险＞5%）急诊大手术，尤其老年患者主动脉或其他大血管手术周围血管手术预期手术时间长，并有大量体液转移或失血二、手术风险评估2、中危（心脏风险＜5%）颈动脉内膜切除术头颈手术腹内或胸内手术矫形手术（？）前列腺手术2、中危（心脏风险＜5%）3、低危（心脏风险＜1%）内窥镜手术体表手术白内障手术乳腺手术3、低危（心脏风险＜1%）三、病人风险＋手术风险评估（一）围手术期心脏评估的逐步法

明确非心脏手术的急迫性？

即刻手术—不允许进一步评估可提供围手术期用药和监护的建议

非紧急手术

三、病人风险＋手术风险评估5年内冠状动脉血运重建术患者，包括搭桥或近6月—5年经皮冠状动脉成型术，临床情况稳定，不必要进一步检查5年内冠状动脉血运重建术患者，包

患者近2年内冠心病评估？如结果满意，不必重新评估；如前次评估之后发生变化或有新的心肌缺血则需要再评估患者近2年内冠心病评估？如结果满意，不必重新评

患者如有不稳定冠状动脉综合征或HF、血流动力学不稳定使性心律失常、严重心瓣膜病等高危临床预测因素，通常需要推迟或取消手术，直到心脏情况明确和适当处理。冠状动脉造影通常需要，可决定进一步策略患者如有不稳定冠状动脉综合征或HF、血流动力学

患者如有中危临床预测因素，应对围手术期冠状动脉事件危险因素进行分层

所有患者均需行“功能容量”及“手术特异”的危险水平评估，确定能否从进一步无创心脏检查中获益

患者如有中危临床预测因素，应对围手术期冠状动脉事件危功能容量：优10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs围手术期和长期心脏风险增加如平素活动量＜4METs者行运动心电图检查

手术特异性风险：1、手术类型：是否与基础心脏病有关，如血管手术多合并冠心病。2、特异手术操作对血流动力学造成的应激程度功能容量：优10METS，良＞7METs

没有高危预测因素，功能容量中等或良好，一般可进行中危手术

功能容量“差”需进行中危手术，或“中等”需进行高危手术，需进一步心脏检查没有高危预测因素，功能容量中等或良好，一般可进行中危

如有轻度或无预测因素—

功能容量中等或良好，一般可进行各类手术

功能容量差进行高危手术，可根据患者具体情况进一步检查如有轻度或无预测因素—

根据无创心脏检查结果决定进一步围手术期处理。如不宜按原计划手术：

强化药物治疗有创心脏检查—心导管检查等可能行冠状动脉重建术，或推迟或取消择期非心脏手术可能直接进行手术，纠正或治疗心脏风险，其可能接近或超过拟行的非心脏手术根据无创心脏检查结果决定进一步围手术期处理。如疾病特异性处理方法一、冠状动脉疾病（一）以知冠心病患者处于缺血危险心肌数量有多少？心肌缺血阈值是多少？心室功能？疾病特异性处理方法ECG监测运动负荷试验中心肌缺血反应程度疑诊或确诊冠心病1、高危：缺血由低水平运动（＜4METs，心率＜100次/分或＜年龄预期值的70%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV非梗死导联ST升高＞0.1mV5个或＞5个以上导联异常运动后缺血反应持续存在＞3min典型心绞痛ECG监测运动负荷试验中心肌缺血反应程度2、中危：心肌缺血由中水平运动（4~6METs，心率100~130次/分或年龄预期值的70~85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛运动后心肌缺血反应持续＞3min3~4个导联异常2、中危：心肌缺血由中水平运动（4~6METs，心率100~3、低危：没有心肌缺血或心肌缺血由高水平运动（＞7METs，心率＞130次/分或＞年龄预期值的85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛1~2个导联异常不充分试验：不能进行运动负荷中危水平试验，又没有心肌缺血反应3、低危：没有心肌缺血或心肌缺血由高水平运动（＞7METs，（二）具主要冠心病危险因子患者如年龄：老年人冠心病？心肌衰老？性别：女性绝经前后？女性糖尿病发生冠心病风险大；糖尿病：周围血管病：冠心病？下肢血管病变—活动限制而掩盖冠心病?不运动（二）具主要冠心病危险因子患者不运动（三）高血压继发性高血压？血压分级？Ⅰ级、Ⅱ级不是独立危险因素；但治疗高血压可降低脑卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受损？合并其他危险因素？术前治疗？停α、β受体阻滞剂-反跳？术中低血压？（三）高血压建议：Ⅲ级高血压（≥180/110mmHg）术前须控制血压控制血压不仅在术前，也要贯穿于整个为手术期（就高血压治疗应是终生治疗）

术前高血压患者易于发生术中低血压—血容量？药物？术日停用ACEI、ARB？

术前β-阻断剂：减少术后房颤；降低心血管并发症、死亡率；已接受β-阻断剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压患者和缺血高危心脏风险血管外科手术等应继续用药建议：Ⅲ级高血压（≥180/110mmHg）术前须控制血压（四）充血性心力衰竭心脏第3心音、肺泡性肺水肿等充血性心衰症征、是显著的危险因子。风险高，预后差了解充血性心衰原因具重要意义：对预后预测和进一步治疗原发病和控制HF（四）充血性心力衰竭（五）心肌病心肌病：病因？心室舒张、收缩功能？肥厚型心肌病：血容量减少、全身血管阻力下降、静脉容量血管扩张和外周动脉阻力升高均可加重心衰；保持内环境平衡，用药需谨慎（五）心肌病（五）瓣膜性心脏病主动脉瓣严重狭窄风险最大，死亡危险性10%。要求瓣膜狭窄纠正后再手术二尖瓣狭窄一般只需控制心室率；严重狭窄需先纠正狭窄主动脉瓣返流一般不能过分减慢心率，因舒张期延长加重返流（五）瓣膜性心脏病二尖瓣严重返流者，要最大程度稳定血流动力学；如进行高危手术需在有创心脏血流动力学监测下进行必要的强心、降低心脏负荷可受益注意UCG测定EF的可靠性UCG发现瓣膜增厚/瓣膜赘生物/置换机械瓣患者需防感染性心内膜炎

二尖瓣严重返流者，要最大程度稳定血流动力学；如进行高危手术需抗凝剂应用：术前减少INR至治疗要求低值或亚治疗水平，术后恢复术前用量。

高凝-血栓风险病人的处理？

——建议围手术期应用低分子肝素；手术方案。抗凝剂应用：术前减少INR至治疗要求低值或亚治疗水平，术后恢（六）心律失常1、不一定是危险因素，但应仔细找原因：如基础心肺疾病、代谢紊乱、药物中毒等。2、心律失常类型？异位或过速：室上性，室性，旁路；

β阻滞剂的应用。过缓：窦性，房室阻滞，室内阻滞；高度房室传导阻滞需安心脏起博器。3、症状？血流动力学？心功能？心肌缺血？（六）心律失常（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20万人植入永久起搏器，6万人植入ICD。术前需了解情况，可用预防技术。（七）埋藏式起搏器和ICD（八）肺血管疾病如肺动脉高压、心内分流患者，低氧耐受性差，手术中易并酸中毒，休克难纠正

→并发症多，风险高，预后差

曾报道围手术期死亡率30~70%。如年轻时已行先天心脏病纠正手术，现手术风险小。室间隔缺损或动脉导管未闭术后患者5年内肺动脉反应性仍不正常，缺氧耐受差，需重视（八）肺血管疾病手术类型手术心脏并发症是患者的特异性因素、手术特异性因素、在何种情况下行手术等因素的反映术前可靠地预测评估有利于制定干预措施，如控制危险因素、改变术式等。不同手术存在差异：如手术条件（病情稳定？术前评估？）、手术特异性（液体转移？应激强度？手术时间？失血？）、患者特异性（相关的冠心病发生率？）手术类型一、紧迫性Mangano综述：急诊手术心脏并发症可能性增加２～５倍。多数急诊手术只允许草率心脏评估，手术心脏并发症风险难于预测。

如：无症状腹主动脉瘤择期手术综合死亡率３.５％，有症状未破裂腹主动脉瘤手术综合死亡率１９％（已破裂主动脉瘤手术死亡率４２％）。内科＋外科＋麻醉医师会诊，拟定评估计划。一、紧迫性二、手术危险性（一）手术本身危险性？主要集中在血管手术、胸腹大手术等大型手术，而与手术操作无关；75岁也是独立危险因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40岁，

MI达4.1%；＞75岁，MI4.77%；血管手术，MI3.72%。

二、手术危险性血管手术心脏并发症高的原因：

1、许多血管病危险因素是冠心病危险因素，如糖尿病、吸烟、高血脂。

2、高龄（≥70岁）、跛行-活动力受限-冠心病症状被掩盖。

3、血管大手术时间长，血容量、心脏充盈、血压、心率等波动，或血栓形成？4、血管手术与冠心病证据：

Hertzer报道：围手术期死亡约50%是心脏并发症死亡；术前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月内有MI、HF病史者优甚。血管手术心脏并发症高的原因：诊断心衰的三大常规

胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的“金标准”

（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标诊断心衰的三大常规利钠肽β类利钠肽（BNP），前β类利钠肽（NT-proBNP），是临床最常用检测慢性充血性心衰的血浆标志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利钠肽β类利钠肽（BNP），前β类利钠肽（NT-proBNP利钠肽目前暂无急性心衰BNP参考价值的共识

对于“闪电式”肺水肿或急性二尖瓣返流，初始BNP可能还是正常入院时和出院前仍然较高的BNP和NT-proBNP水平对预后有很好的预测价值利钠肽目前暂无急性心衰BNP参考价值的共识心衰分级（期）NYHA分级：心功能四级ACC/AHA分期：A、B、C、D六分钟步行试验：重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

轻度心功能不全＞450~550M心衰分级（期）NYHA分级：心功能四级（二）手术水平围手术期医疗水平某些手术为“某单位某手术—高手术量低风险，低手术量高风险”。（二）手术水平围手术期医疗水平术前治疗一、术前冠状动脉血管重建术（一）冠状动脉旁路手术

Ellis等：开通严重冠脉狭窄不能降低围手术期心肌缺血并发症。但更多学者报道多支冠脉病变可获益。建议：左主干狭窄有足够可能存活心肌、3支病变并左心室HF、2支病变中包括前降支严重狭窄、经最积极药物治疗心肌缺血不能控制者，一般应行旁路手术。术前治疗（二）术前经皮冠状动脉介入治疗1、目前未有可参照建议；需PCI者仍按PCI指南；2、非心脏手术前成功行PCI，术后何时能行非心脏手术？

PCI后数小时至数天，PCI处可能弹性回缩或血栓形成；建议：推迟1周后手术。

PCI术后6~8周，PCI处可能再狭窄，不能推迟6~8周。冠脉支架术后2周内支架内血栓形成常见，4周后罕见；建议：推迟4周后手术。

（二）术前经皮冠状动脉介入治疗二、围手术期的药物治疗建议：Ⅰ类：1、近期需用β受体阻滞剂控制心绞痛、或有症状的心律失常、或高血压。

2、β受体阻滞剂：术前检查有心肌缺血而有高危心脏危险，拟行血管手术者。Ⅱa类：β受体阻滞剂：术前评估有未治疗高血压、已知有冠心病或冠心病主要危险因素者。Ⅲ类：1、β受体阻滞剂：有使用禁忌症。二、围手术期的药物治疗（三）瓣膜手术（见前述）（四）心律失常1、不一定是危险因素，但应仔细找原因：如基础心肺疾病、代谢紊乱、药物中毒等。2、心律失常类型？异位或过速：室上性，室性，旁路；

——β阻滞剂的应用。过缓：窦缓，房室阻滞，室内阻滞；

——高度房室传导阻滞需安心脏起博器。3、症状？血流动力学？心功能？心肌缺血？（三）瓣膜手术（见前述）（五）埋藏式起搏器和ICD1、应行术前起博器和ICD评估；2、了解基础心率、程序设置、电池状态等；3、关闭起搏器频率反应应答功能；4、起搏器依赖，应测定起搏器阈值；5、术前关闭ICD，避免伪信号误导放电；6、电烙时QRS不能显示，用其它办法监测；7、紧急电复律，电极板需尽可能远离起搏器或ICD。（五）埋藏式起搏器和ICD（六）术前加强监护建议：某些高危患者（尤其HF）行有创血流动力学监测？（七）静脉血栓形成和周围动脉疾病危险因素：老年、长期不活动或瘫痪、有静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、大手术、肥胖、静脉曲张、HF、MI、脑卒中、骨折、先天或获得性止血功能异常。措施：分级压迫弹性袜、小剂量皮下注射低分子肝素、华发林、间歇性气动按压。术后早期活动。（六）术前加强监护（八）麻醉问题和术中管理

1、麻醉：没有一个最好的能保护心肌的麻醉方法。阿片？能稳定心血管状态，大量使用需机械通气；吸入麻醉？都有心血管效应，抑制心肌收缩力和减少心脏后负荷；神经轴突麻醉：取决于麻醉水平面；

监控麻醉：局部麻醉+静脉镇静+止痛剂？

（八）麻醉问题和术中管理（九）围手术期疼痛处理值得注意，在围手术期计划中应有一个有效的镇痛方案。（十）术中使用硝酸甘油

一般无效，前负荷降低可引起心血管失代偿；与麻醉药合用可能有类同扩张血管效应而导致严重低血压；建议：Ⅰ类：既往依赖硝酸甘油高危患者，且有心肌活动性缺血，无低血压；（九）围手术期疼痛处理围手术期监护一、有创血流动力学监护Ⅰ类：手术可能出现血流动力学异常，有发生严重血流动力学紊乱的危险，医疗单位具有解释结果的经验。Ⅱb类：患者状态或手术特点可导致发生血流动力学紊乱的危险。Ⅲ类：没有血流动力学危险患者。围手术期监护（二）术中和术后ＳＴ监测缺血性ＳＴ变化，是高危非心脏手术患者发生围手术期心脏事件最强的独立预测因子，持续时间越长，危险性越大，预示长期生存率下降。

建议：

Ⅱa类：已知冠心病或拟行血管手术患者；

Ⅱb类：一个或多个冠心病危险因素患者；

Ⅲ类：发生冠心病危险性低患者；（二）术中和术后ＳＴ监测（三）围手术期心肌梗死的监护建议：没有冠心病证据，只限于HF患者；高危或中危因素并已知或怀疑冠心病、拟行高危或中危手术患者，术后即刻、2天每天一次心电图，术后24h、4天、出院时测定肌钙蛋白；（三）围手术期心肌梗死的监护待研究的领域降低防、治心脏危险因素的作用与其费用—

效益比？无创检查降低心脏并发症的费用—效益比？高危患者各种药物措施的费用—效益比？制定亚组最佳指南，如老年人、妇女。明确对患者行心肌缺血和MI检测的效能，检测影响治疗和预后的作用。待研究的领域?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+围手术期心肌梗死危险评估和管理一、围手术期心肌梗死（PMI）病理生理（一）冠状动脉斑块破裂手术应激：儿茶酚胺↑-血管痉挛↑-纤维蛋白活性↓-血小板激活↑-血液高凝↑→心肌收缩↑-心肌氧供需失衡/冠脉堵塞41%血管外科手术围手术期（术后≤2天）出现ST压低；心脏并发症85%事前ST压低；肌钙蛋白一过性↑+ST压低可能PMI尸解55%PMI斑块裂缝、破裂、出血围手术期心肌梗死危险评估和管理一、围手术期心肌梗死（PMI）二、PMI管理新认识（一）不严重病变的难于预测性，术前介入冠脉局部狭窄治疗不能完全防止斑块的不稳定（二）稳定斑块的药物有减少围手术期和远期心脏风险—β阻滞剂，他汀，阿司匹林（三）药物的即刻效应，长期效应二、PMI管理新认识β阻滞剂一、起始治疗时间：即刻效应：↓心率，↓心室收缩力，↓收缩压长期效应：↓血循环和心肌炎症因子-↓炎症反应二、剂型：β1β2同时阻滞→α兴奋↑，需高选择β1阻滞，比索洛尔＞美托洛尔、阿替洛尔选半衰期长制剂（同上）β阻滞剂三、剂量调整和心率控制减少围手术期心肌缺血、肌钙蛋白释放，改善远期预后；指南推荐心率60~65次/分，用药剂量逐渐增加。起始大剂量可导致缺血性脑卒中、术中低血压、心动过缓。四、心脏风险低风险—低/无受益；高风险—高受益依据心率！依据血压！药物剂量渐进！三、剂量调整和心率控制依据心率！依据血压！药物剂量渐进！五、指南已经接受β阻滞剂无禁忌症可继续用药心脏负荷试验阳性应开始应用高心脏风险或冠心病，如进行血管外科手术或中—高风险非心脏手术；中心脏风险进行中—高风险非心脏手术；低心脏风险进行择期血管外科手术，均需开始使用五、指南他汀确切降血脂—稳定斑块、↓氧化应激、↓脂质氧化、↓炎、↓基质金属蛋白酶、↓细胞凋亡、↑组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等一、围手术期安全性：肌溶解：肌痛+CK升高，难观察？心脏危险高而受益＞肌溶解？需大型询证医学证据他汀二、时间和剂量、剂量？如冠心病中断用药是危险的—肌钙蛋白释放↑，MI和心血管死亡↑何时为最佳用药时间？半衰期长药物为首选

β阻滞剂和他汀合用受益？二、时间和剂量、剂量？乙酰水杨酸（阿司匹林）小剂量—死亡、MI、卒中减少小剂量—出血风险增多

？乙酰水杨酸（阿司匹林）小结PMI是外科非心脏手术死亡与致残的主要原因之一PMI的病理生理与手术应激有关，其中斑块破裂与炎症起重要作用预防性PCI推荐已被“限制”，强化内科治疗模式（系统防治策略）已得到肯定，β阻滞剂，他汀，阿司匹林等药物的即时和长期效应得到重视小结PMI是外科非心脏手术死亡与致残的主要原因之一β阻滞剂具体术前最佳用药时间未解决，主要取决能否在术前调整好药量与心脏事件的关系。已使用者无特殊情况可续用他汀的多效性对非心脏手术有益，可尽早使用阿司匹林使用有争议，个体化很重要。已使用者无特殊情况可续用；有出血副作用，但一般不导致严重出血β阻滞剂具体术前最佳用药时间未解决，主要取决能否在术前调整好谢谢！谢谢！学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不变的，新人的优势在于不了解既有的做法，而能创造出新的创意与点子。一味地接受工作的交付，只能学到工作方法的皮毛，能思考应变的人，才会学到方法的精髓。学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么办才能有助于更好的处理事情的方法。在工作上善解人意，会减轻主管、共事者的负担，也让你更具人缘。学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么谢谢大家！谢谢大家！学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不变的，新人的优势在于不了解既有的做法，而能创造出新的创意与点子。一味地接受工作的交付，只能学到工作方法的皮毛，能思考应变的人，才会学到方法的精髓。学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么办才能有助于更好的处理事情的方法。在工作上善解人意，会减轻主管、共事者的负担，也让你更具人缘。学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么谢谢大家！谢谢大家！学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不变的，新人的优势在于不了解既有的做法，而能创造出新的创意与点子。一味地接受工作的交付，只能学到工作方法的皮毛，能思考应变的人，才会学到方法的精髓。学习动物精神11、机智应变的猴子：工作的流程有时往往是一成不学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么办才能有助于更好的处理事情的方法。在工作上善解人意，会减轻主管、共事者的负担，也让你更具人缘。学习动物精神12、善解人意的海豚：常常问自己：我是主管该怎么谢谢大家！谢谢大家！非心脏手术围手术期心血管系统评估指南

——ACC/AHA中山大学附属第三医院心内科陈璘非心脏手术围手术期心血管系统评估指南

——ACC/AHA中

在临床常常会遇到：术前手术科医师提出心血管内科会诊，会诊医生意见？责任？内科医师提出进一步检查建议是否合理？下一步？是否取消手术？需要多科会诊？术前需要干预？手术心脏监护是否执行？术中如何安全度过？

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…在临床常常会遇到：临床“无明显”的心血管危险因子和相关症状→突发心梗临床“无明显”的心血管危险因子和相关症状→突发心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS >90%of“Normal”Arteries能否手术？寻找综合的证据能否手术？寻找综合的证据美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）1996年—非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年进行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滞剂应用《美国心脏病学会杂志》2008年相关文章评述美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）1996年—非流行病学：非心脏手术心脏危险风险“不可预测性”欧洲4千万例外科手术，术后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40岁非选择性手术PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手术心血管事件6.2%年龄增加，心血管病发病增高，尤其＞65岁（美国未来30年增加25-30%，老年非心脏手术1200万人次/年），1/4与心血管病死/残相关流行病学：评估对象活动性心脏病—严中/不稳定心绞痛、近期心梗、晚期心衰、严重心律失常、重度心瓣膜病高龄，运动＜30min／d有相关危险因素，被迫/主动少运动其他相关疾病可能增加心脏风险（对于某一个体可能是近几年或出生以来第一次心血管评估，首次确立诊而受益）评估对象

目的：为各种非心脏手术患者和各种手术情况下进行围手术期心脏病风险评估提供框架建议，不是医疗批准适当治疗（改善患者围手术期状况、减少并发症）除非“必须”干预，否则术前干预不降低风险目的：循证医学证据：Ⅰ类：已证实、公认有益、有用、有效的操作或治疗Ⅱa类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但较肯定支持有用/有效Ⅱb类：有用或有效证据相矛盾/操作或治疗有争议，但意见未明确Ⅲ类：已证实和/或公认没用/无效，甚至对于某些病例可能有害的操作或治疗A级：资料来自大规模循证医学实验B级：资料来自非随机，或例数有限，或观察性资料登记注册的可信性分析C级：资料来自专家意见建议循证医学证据：评估病人的风险手术的风险病人风险＋手术风险评估病人的风险?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+?手术风险病人风险非心脏手术疾病特异性处理围手术期处理+一、病人风险评估一、围手术期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）风险临床预测因子（一）高危1、急性冠状动脉综合征（ACS）（1）急性（7天内）或新近（检查前7-30天内发生）MI，有临床症状和无创检查有严重缺血危险证据（2）不稳定心绞痛或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ级或Ⅳ级）一、病人风险评估2、失代偿充血性心力衰竭3、严重心律失常（1）高度房室传导阻滞（严重过缓心律）（2）有基础心脏病的症状性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、严重瓣膜病2、失代偿充血性心力衰竭（二）中危1、轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ级和Ⅱ级）2、病史或病理Q波提示有陈旧性MI3、代偿期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿病（特别胰岛素依赖型）5、肾功能不全（二）中危（三）低危1、高龄2、心电图异常（左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常）3、非窦性心律（如心房颤动）4、活动能力低（如不能带1袋食品上1层楼梯）5、脑卒中史6、未控制的高血压（三）低危

建议：

MI恢复期，MI＜6月手术风险较大；如近期负荷试验未发现残存有严重心肌缺血，非心脏手术合并心肌梗死可能性很少？发生急性MI后4-6周再进行手术是合理的？建议：（四）临床意义1、高危预测因子：需积极处理，可能会导致择期手术推迟或取消（急诊手术除外）2、中危预测因子：需仔细评估患者目前状况3、低危预测因子：公认心血管疾病标志，但未证实能独立增加围手术期心脏事件风险（四）临床意义（五）功能容量评估：Duke活动状态指数1MET能够照顾自己吗？进餐、穿衣、上厕所？室内走动？以3.2~4.8km/h平地步行1~2个街区？（±1.0M/S）4METs做一些室内轻活，如扫地、洗盘子？

MET（代谢当量）=体重70kg的40岁男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min（五）功能容量评估：Duke活动状态指数4METs上1层楼梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？短距离跑步？7METs做一些室内重活，如擦地或举起/

移动家具？参加适度娱乐，如跳舞、掷球？＞10METs参加一些剧烈运动，如游泳、打篮球？功能容量：优10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

4METs上1层楼梯或上坡？功能容量：优10MET

二、手术风险评估（一）非心脏手术的手术影响心脏风险分层1、高危（心脏风险＞5%）急诊大手术，尤其老年患者主动脉或其他大血管手术周围血管手术预期手术时间长，并有大量体液转移或失血二、手术风险评估2、中危（心脏风险＜5%）颈动脉内膜切除术头颈手术腹内或胸内手术矫形手术（？）前列腺手术2、中危（心脏风险＜5%）3、低危（心脏风险＜1%）内窥镜手术体表手术白内障手术乳腺手术3、低危（心脏风险＜1%）三、病人风险＋手术风险评估（一）围手术期心脏评估的逐步法

明确非心脏手术的急迫性？

即刻手术—不允许进一步评估可提供围手术期用药和监护的建议

非紧急手术

三、病人风险＋手术风险评估5年内冠状动脉血运重建术患者，包括搭桥或近6月—5年经皮冠状动脉成型术，临床情况稳定，不必要进一步检查5年内冠状动脉血运重建术患者，包

患者近2年内冠心病评估？如结果满意，不必重新评估；如前次评估之后发生变化或有新的心肌缺血则需要再评估患者近2年内冠心病评估？如结果满意，不必重新评

患者如有不稳定冠状动脉综合征或HF、血流动力学不稳定使性心律失常、严重心瓣膜病等高危临床预测因素，通常需要推迟或取消手术，直到心脏情况明确和适当处理。冠状动脉造影通常需要，可决定进一步策略患者如有不稳定冠状动脉综合征或HF、血流动力学

患者如有中危临床预测因素，应对围手术期冠状动脉事件危险因素进行分层

所有患者均需行“功能容量”及“手术特异”的危险水平评估，确定能否从进一步无创心脏检查中获益

患者如有中危临床预测因素，应对围手术期冠状动脉事件危功能容量：优10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs围手术期和长期心脏风险增加如平素活动量＜4METs者行运动心电图检查

手术特异性风险：1、手术类型：是否与基础心脏病有关，如血管手术多合并冠心病。2、特异手术操作对血流动力学造成的应激程度功能容量：优10METS，良＞7METs

没有高危预测因素，功能容量中等或良好，一般可进行中危手术

功能容量“差”需进行中危手术，或“中等”需进行高危手术，需进一步心脏检查没有高危预测因素，功能容量中等或良好，一般可进行中危

如有轻度或无预测因素—

功能容量中等或良好，一般可进行各类手术

功能容量差进行高危手术，可根据患者具体情况进一步检查如有轻度或无预测因素—

根据无创心脏检查结果决定进一步围手术期处理。如不宜按原计划手术：

强化药物治疗有创心脏检查—心导管检查等可能行冠状动脉重建术，或推迟或取消择期非心脏手术可能直接进行手术，纠正或治疗心脏风险，其可能接近或超过拟行的非心脏手术根据无创心脏检查结果决定进一步围手术期处理。如疾病特异性处理方法一、冠状动脉疾病（一）以知冠心病患者处于缺血危险心肌数量有多少？心肌缺血阈值是多少？心室功能？疾病特异性处理方法ECG监测运动负荷试验中心肌缺血反应程度疑诊或确诊冠心病1、高危：缺血由低水平运动（＜4METs，心率＜100次/分或＜年龄预期值的70%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV非梗死导联ST升高＞0.1mV5个或＞5个以上导联异常运动后缺血反应持续存在＞3min典型心绞痛ECG监测运动负荷试验中心肌缺血反应程度2、中危：心肌缺血由中水平运动（4~6METs，心率100~130次/分或年龄预期值的70~85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛运动后心肌缺血反应持续＞3min3~4个导联异常2、中危：心肌缺血由中水平运动（4~6METs，心率100~3、低危：没有心肌缺血或心肌缺血由高水平运动（＞7METs，心率＞130次/分或＞年龄预期值的85%）诱发并有以下1项或多项：水平型或下斜型ST压低＞0.1mV典型心绞痛1~2个导联异常不充分试验：不能进行运动负荷中危水平试验，又没有心肌缺血反应3、低危：没有心肌缺血或心肌缺血由高水平运动（＞7METs，（二）具主要冠心病危险因子患者如年龄：老年人冠心病？心肌衰老？性别：女性绝经前后？女性糖尿病发生冠心病风险大；糖尿病：周围血管病：冠心病？下肢血管病变—活动限制而掩盖冠心病?不运动（二）具主要冠心病危险因子患者不运动（三）高血压继发性高血压？血压分级？Ⅰ级、Ⅱ级不是独立危险因素；但治疗高血压可降低脑卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受损？合并其他危险因素？术前治疗？停α、β受体阻滞剂-反跳？术中低血压？（三）高血压建议：Ⅲ级高血压（≥180/110mmHg）术前须控制血压控制血压不仅在术前，也要贯穿于整个为手术期（就高血压治疗应是终生治疗）

术前高血压患者易于发生术中低血压—血容量？药物？术日停用ACEI、ARB？

术前β-阻断剂：减少术后房颤；降低心血管并发症、死亡率；已接受β-阻断剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压患者和缺血高危心脏风险血管外科手术等应继续用药建议：Ⅲ级高血压（≥180/110mmHg）术前须控制血压（四）充血性心力衰竭心脏第3心音、肺泡性肺水肿等充血性心衰症征、是显著的危险因子。风险高，预后差了解充血性心衰原因具重要意义：对预后预测和进一步治疗原发病和控制HF（四）充血性心力衰竭（五）心肌病心肌病：病因？心室舒张、收缩功能？肥厚型心肌病：血容量减少、全身血管阻力下降、静脉容量血管扩张和外周动脉阻力升高均可加重心衰；保持内环境平衡，用药需谨慎（五）心肌病（五）瓣膜性心脏病主动脉瓣严重狭窄风险最大，死亡危险性10%。要求瓣膜狭窄纠正后再手术二尖瓣狭窄一般只需控制心室率；严重狭窄需先纠正狭窄主动脉瓣返流一般不能过分减慢心率，因舒张期延长加重返流（五）瓣膜性心脏病二尖瓣严重返流者，要最大程度稳定血流动力学；如进行高危手术需在有创心脏血流动力学监测下进行必要的强心、降低心脏负荷可受益注意UCG测定EF的可靠性UCG发现瓣膜增厚/瓣膜赘生物/置换机械瓣患者需防感染性心内膜炎

二尖瓣严重返流者，要最大程度稳定血流动力学；如进行高危手术需抗凝剂应用：术前减少INR至治疗要求低值或亚治疗水平，术后恢复术前用量。

高凝-血栓风险病人的处理？

——建议围手术期应用低分子肝素；手术方案。抗凝剂应用：术前减少INR至治疗要求低值或亚治疗水平，术后恢（六）心律失常1、不一定是危险因素，但应仔细找原因：如基础心肺疾病、代谢紊乱、药物中毒等。2、心律失常类型？异位或过速：室上性，室性，旁路；

β阻滞剂的应用。过缓：窦性，房室阻滞，室内阻滞；高度房室传导阻滞需安心脏起博器。3、症状？血流动力学？心功能？心肌缺血？（六）心律失常（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20万人植入永久起搏器，6万人植入ICD。术前需了解情况，可用预防技术。（七）埋藏式起搏器和ICD（八）肺血管疾病如肺动脉高压、心内分流患者，低氧耐受性差，手术中易并酸中毒，休克难纠正

→并发症多，风险高，预后差

曾报道围手术期死亡率30~70%。如年轻时已行先天心脏病纠正手术，现手术风险小。室间隔缺损或动脉导管未闭术后患者5年内肺动脉反应性仍不正常，缺氧耐受差，需重视（八）肺血管疾病手术类型手术心脏并发症是患者的特异性因素、手术特异性因素、在何种情况下行手术等因素的反映术前可靠地预测评估有利于制定干预措施，如控制危险因素、改变术式等。不同手术存在差异：如手术条件（病情稳定？术前评估？）、手术特异性（液体转移？应激强度？手术时间？失血？）、患者特异性（相关的冠心病发生率？）手术类型一、紧迫性Mangano综述：急诊手术心脏并发症可能性增加２～５倍。多数急诊手术只允许草率心脏评估，手术心脏并发症风险难于预测。

如：无症状腹主动脉瘤择期手术综合死亡率３.５％，有症状未破裂腹主动脉瘤手术综合死亡率１９％（已破裂主动脉瘤手术死亡率４２％）。内科＋外科＋麻醉医师会诊，拟定评估计划。一、紧迫性二、手术危险性（一）手术本身危险性？主要集中在血管手术、胸腹大手术等大型手术，而与手术操作无关；75岁也是独立危险因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40岁，

MI达4.1%；＞75岁，MI4.77%；血管手术，MI3.72%。

二、手术危险性血管手术心脏并发症高的原因：

1、许多血管病危险因素是冠心病危险因素，如糖尿病、吸烟、高血脂。

2、高龄（≥70岁）、跛行-活动力受限-冠心病症状被掩盖。

3、血管大手术时间长，血容量、心脏充盈、血压、心率等波动，或血栓形成？4、血管手术与冠心病证据：

Hertzer报道：围手术期死亡约50%是心脏并发症死亡；术前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月内有MI、HF病史者优甚。血管手术心脏并发症高的原因：诊断心衰的三大常规

胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的“金标准”

（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标诊断心衰的三大常规利钠肽β类利钠肽（BNP），前β类利钠肽（NT-proBNP），是临床最常用检测慢性充血性心衰的血浆标志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利钠肽β类利钠肽（BNP），前β类利钠肽（NT-proBNP利钠肽目前暂无急性心衰BNP参考价值的共识

对于“闪电式”肺水肿或急性二尖瓣返流，初始BNP可能还是正常入院时和出院前仍然较高的BNP和NT-proBNP水平对预后有很好的预测价值利钠肽目前暂无急性心衰BNP参考价值的共识心衰分级（期）NYHA分级：心功能四级ACC/AHA分期：A、B、C、D六分钟步行试验：重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

轻度心功能不全＞450~550M心衰分级（期）NYHA分级：心功能四级（二）手术水平围手术期医疗水平某些手术为“某单位某手术—高手术量低风险，低手术量高风险”。（二）手术水平围手术期医疗水平术前治疗一、术前冠状动脉血管重建术（一）冠状动脉旁路手术

Ellis等：开通严重冠脉狭窄不能降低围手术期心肌缺血并发症。但更多学者报道多支冠脉病变可获益。建议：左主干狭窄有足够可能存活心肌、3支病变并左心室HF、2支病变中包括前降支严重狭窄、经最积极药物治疗心肌缺血不能控制者，一般应行旁路手术。术前治疗（二）术前经皮冠状动脉介入治疗1、目前未有可参照建议；需PCI者仍按PCI指南；2、非心脏手术前成功行PCI，术后何时能行非心脏手术？

PCI后数小时至数天，PCI处可能弹性回缩或血栓形成；建议：推迟1周后手术。

PCI术后6~8周，PCI处可能再狭窄，不能推迟6~8周。冠脉支架术后2周内支架内血栓形成常见，4周后罕见；建议：推迟4周后手术。

（二）术前经皮冠状动脉介入治疗二、围手术期的药物治疗建议：Ⅰ类：1、近期需用β受体阻滞剂控制心绞痛、或有症状的心律失常、或高血压。

2、β受体阻滞剂：术前检查有心肌缺血而有高危心脏危险，拟行血管手术者。Ⅱa类：β受体阻滞剂：术前评估有未治疗高血压、已知有冠心病或冠心病主要危险因素者。Ⅲ类：1、β受体阻滞剂：有使用禁忌症。二、围手术期的药物治疗（三）瓣膜手术（见前述）（四）心律失常1、不一定是危险因素，但应仔细找原因：如基础心肺疾病、代谢紊乱、药物中毒等。2、心律失常类型？异位或过速：室上性，室性，旁路；

——β阻滞剂的应用。过缓：窦缓，房室阻滞，室内阻滞；

——高度房室传导阻滞需安心脏起博器。3、症状？血流动力学？心功能？心肌缺血？（三）瓣膜手术（见前述）（五）埋藏式起搏器和ICD1、应行术前起博器和ICD评估；2、了解基础心率、程序设置、电池状态等；3、关闭起搏器频率反应应答功能；4、起搏器依赖，应测定起搏器阈值；5、术前关闭ICD，避免伪信号误导放电；6、电烙时QRS不能显示，用其它办法监测；7、紧急电复律，电极板需尽可能远离起搏器或ICD。（五）埋藏式起搏器和ICD（六）术前加强监护建议：某些高危患者（尤其HF）行有创血流动力学监测？（七）静脉血栓形成和周围动脉疾病危险因素：老年、长期不活动或瘫痪、有静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、大手术、肥胖、静脉曲张、HF、MI、脑卒中、骨折、先天或获得性止血功能异常。措施：分级压迫弹性袜、小剂量皮下注射低分子肝素、华发林、间歇性气动按压。术后早期活动。（六）术前加强监护（八）麻醉问题和术中管理

1、麻醉：没有一个最好的能保护心肌的麻醉方法。阿片？能稳定心血管状态，大量使用需机械通气；吸入麻醉？都有心血管效应，抑制心肌收缩力和减少心脏后负荷；神经轴突麻醉：取决于麻醉水平面；

监控麻醉：局部麻醉+静脉镇静+止痛剂？

（八）麻醉问题和术中管理（九）围手术期疼痛处理值得注意，在围手术期计划中应有一个有效的镇痛方案。（十）术中使用硝酸甘油

一般无效，前负荷降低可引起心血管失代偿；与麻醉药合用可能有类同扩张血管效应而导致严重低血压；建议：Ⅰ类：既往依赖硝酸甘油高危患者，且有心肌活动性缺血，无低血压；（九）围手术期疼痛处理围手术期监护一、有创血流动力学监护Ⅰ类：手术可能出现血流动力学异常，有发生严重血流动力学紊乱的危险，医疗单位具有解释结果的经验。Ⅱb类：患者状态或手术特点可导致发生血流动力学紊乱的危险。Ⅲ类：没有血流动力学危险患者。围手术期监护（二）术中和术后ＳＴ监测缺血性ＳＴ变化，是高危非心脏手术患者发生围手术期心脏事件最强的独立预测因子，持续时间越长，危险性越大，预示长期生存率下降。

建议：

Ⅱa类：已知冠心病或拟行血管手术患者；

Ⅱb类：一个或多个冠心病危险因素患者；

Ⅲ类：发生冠心病危险性低患者；（二）术中和术后ＳＴ监测（三）围手术期心肌梗死的监护建议：没有冠心病证据，只限于HF患者；高危或中危因素并已知或怀疑冠心病、拟行高危或中危手术患者，术后即刻、2天每天一次心电图，术后24h、4天、出院时测定肌钙蛋白；（三）围手术期心肌梗死的监护待研究的领域