超声引导下前列腺穿刺临床实践课件

超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。超声引导下前列腺穿刺术----临床实践昆明医科大学第一附属医院陈跃龙目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识在各地不断兴起“国学热”、成立这样“堂”那样“堂”的形势下，我们不少语文教师就会产生疑问：难道我们的文言文教学就这样失败吗？审视一下我们当前的文言文教学，如果从考试的角度来看，我们可以说是相当成功的，但如果从培养学生终身文言素养来说，我们大部分语文教师的文言教学的确是失败的，尤其是我们农村初级中学的文言文教学。在当前新课改的理念下如何进行农村初级中学的文言文教学？笔者仅从以下几点谈一谈自己的体会：一、明确学习的目的新课程标准对文言文教学的要求是：阅读文言文，能借助注释和工具书理解基本内容，用普通话正确、流利、有感情地朗读、背诵优秀诗文80篇。而这只是对教学的要求，其实我们学习文言文的主要目的还是要去吸取古代文化中的精华。中华民族拥有几千年灿烂的文化，在源远流长、丰富多彩、博大精深的文化遗产中，我们民族的优秀传统文化与美德相融合，汇成了强大的凝聚力和向心力，成为中华民族的根与魂。因此，遴选的文章选用的都是进行传统美德教育的丰富的材料，如爱国、尊师、智慧、诚信、勤奋、节俭、立志等等。这些都浓缩了我国古代圣贤先哲对宇宙、自然、社会以及人生思考的结晶，蕴含着我国古代文人墨客描写自然、抒发情怀、记载史事的艺术精华。如果从七年级初接触文言文开始就从大的方向、从另一个高度让学生明确学习文言文的目的不是为了学业水平考试，而是为了吸取古代文化的精髓、丰富自己的知识、提升自己的素养等，可能会让学生对学习文言文有一个更高的起点，同时也会要求自己向着更高的目标进发，燃起对学习文言文的兴趣。例如在教授《论语六则》时，我们在介绍孔子的生平简历时就不能简单介绍一下，还应该谈谈诸子散文以及这些散文的成就，同时还应深入地介绍孔子思想对后世的影响，引入“半部论语治天下”来强调我们学习《论语》怎样帮助我们的学习、修身、处事等。这样，学生就会从更高的角度去理解文中的每一个句子对自己会有这样的帮助。二、从新的角度激发学生的学习兴趣无论学习哪一门学科，兴趣肯定是最好的老师。或许很多老师在初上文言文时都提过，要对文言文有兴趣，才能更好地学好文言文。笔者在这里只是从自己的另外一个角度阐释怎样激发学生学习文言文的兴趣。笔者通过调查发现，由于近年来农村经济的十足发展，很多地方很多人对给先人立碑刻传很是时兴，可是细一研究发现，很多墓碑上的碑文、传文与古代的一些礼仪制度都有很大的出入。于是就让学生回家认真研究村里的各种碑文（包括几百年前就竖立的那些碑文），再通过查阅各种资料，自己找出家中碑文有无不符古代礼仪文化之处;如果家中有族谱的，就认真地研究族谱中的一些文言知识，或者试着去发现族谱中的一些文言错误。这样既能让学生从另一个侧面了解一些古代的礼仪文化知识，对传文进行初步了解等，也能更进一步地引燃学生学习古代文化知识以解决自己遇到问题的迫切心情。当然，只要把我们的文言教学与生活充分联系起来，就能从多个角度激发起学生学习文言文的兴趣。三、从了解继承传统文化的角度去进行文言教学我国是一个有着五千年文明史的伟大国家，我们的祖先创造了光辉灿烂的文化。传统文化，不仅包括古代社会的物质文明，还包括古代社会各种典章制度、习俗信仰和思想观念等。如果我们不了解这些文化知识，那么阅读古代诗文时，即使我们把各种古今异义词、一词多义等语词句法都掌握了，也会因文化隔阂而对其确切的意义一知半解。如果我们在教学中从掌握传统文化知识的角度去教学，可能会收到事半功倍的效果，同时更能激发学生终身学习文言文的兴趣。例如在教学《曹刿论战》这篇文章时，预先把春秋战国时代的兵役制度、官僚制度、古代战争的一些方式等告诉学生，既能从另一个角度激发学生学习的兴趣，也能让学生了解文中庄公为什么说“牺牲玉帛，弗敢加也”，是因为古代军队出征前要举行祭天、祭地、告庙等仪式;同时对于“击鼓鸣金”等常识也就能有更深的了解。四、把学和用充分结合起来进行文言教学在文言教学的过程中，我们还可以把学和用结合起来进行教学。当然这里的“用”不是我们平常所说的用课内的知识去解答课外材料的练习，而是指我们要结合教学内容有目的地让学生去做一些功课。比如，在我们教了《五柳先生传》这篇课文后，可以结合着《鲁迅自传》中自传的写法，让学生用文言文写一篇小传。通过大家互相交流后，不仅能进一步掌握小传的写法，还能提高学生的文言水平和学习文言文的兴趣。又如，古代读书人以“修身、齐家、治国、平天下”为人生的最高理想，所以很多经典文章中都有这种思想的存在。我们在教学中不需要学生“齐家、治国、平天下”，但“修身”对我们每一个人是很重要的，我们可以让学生从“见贤思齐”、“舍生取义”等方面去反思自己的成长历程，从而自我教育、自我完善，让自己的思想素养达到一个更高境界。当然，“仁者见仁，智者见智”，每一个初中语文教师都会有自己的文言教学方式，这里笔者只是谈一点肤浅之见。但我相信，只要我们把文言教学与生活充分结合起来，那我们的文言教学课堂一定会像这“院”那“堂”火起来。英语作为学生的第二语言，一开始在很大程度上不能为学生接受，或进入角色太慢。教师在教学中要想法设法创设情境教学，良好的情境不但能活跃英语课堂的氛围，更能激发学习者的兴趣，锻炼学生用英语思考的能力，拓宽学生用英语思考和想象的空间。让学生每一节课的学习都仿佛沉浸在原味的、真实的英语情境中，经过耳闻目染，课堂教学效果就自然而然地得到了提高。针对初中英语课堂有效教学情境的创设，笔者在多年的教学工作中主要从以下几个方面进行了尝试，取得了较好的教学效果。一、立足于问题情境，培养发现问题和解决问题的能力。教师在教学中要根据教学内容创造出一系列与教学内容有关的问题，通过这些新颖有趣的问题，激发学生的求知欲望，培养学生解决问题的能力。教师的问题既要切合教材又要能够引起学生的兴趣，更要了解学生的特点和英语实际能力，不能过难，过难则学生无法解决；过简单，则让学生感觉肃然无味。例如：FUNWITHENGLISH9AUNIT6ReadingAMurderinValleyTown文章介绍一个年轻的电脑程序员被谋杀，以及警方就此事展开的调查。教师就可以通过一系列问题，调动学生的兴趣，激活学生探究的能力。如：Imsureeveryonehasafriend,butdoyouhaveanenemy?Anenemyissomeonewhohatesyouorspeaksandactsagainstyou,evenwantstokillyou.学生此时露出惊愕的神色，接着教师问：Ｈaveeverheardofamurder?通过这样一系列问题就极大程度上调动了学生的兴趣。接着可以安排学生快速浏览课文，回答下面的问题：1.Whowasthevictim?2.Wherewasthevictimfound?3.Whowasthesuspectsofar?Why?4.Ifyouareapolicemanwhoisinchargeofthecase,whatwillyoudo?这样通过回答问题又培养了学生解决问题的能力。二、创设表演情境，培养语言输出和交际的能力。学生喜欢观看电影、话剧、以及许多电视上的娱乐节目，在英语的课堂教学中教师就要充分利用学生的兴趣爱好，把课文中的教学内容编成话剧情境短剧的形式，让学生积极地参与进来。这样就充分地利用了学生的兴趣，激活了英语课堂。例如：FUNWITHENGLISH7BUnit3FindingyourwayReadingALuckyEscape剧中人物有JustinandPaul,thetwinbrother;Susan,theirfriend;threemeninpoliceuniform;apoliceman;剧中描述Justin和Paul遇到三个假扮警察的劫匪,并被劫匪劫持到一辆绿色的厢式货车上，这两位同学通过自己的机智行为顺利逃脱，并协助警察抓获劫匪。这样通过短剧表演使学生置身于情境之中，是学生喜闻乐见的一种锻炼英语口语能力的形式。三、利用想象情境，激发学生的发散性思维。人们将脑海里已存储的表象进行加工改造再形成新形象的过程被称为想象。想象是一种特殊的思维形式，是一种高级的认知过程。普通心理学将想象分为有意和无意想象，教师在教学中要充分利用已有条件，激活学生的有意想象。例如在教授FUNWITHENGLISH8BUnit4Vocabulary时教师就可以利用图片呈现atthetheatre.让学生利用想象力描述在剧院中可能出现的词汇。如：audience、curtain、exit、lights、microphone、performer、seats、stage等词汇。然后让学生做单词游戏：1.peoplewhocometowatchashowaudience2.thewayoutofaroomorabuildingexit3.Itmakesyourvoicesoundlouder.Microphone这样根据描述和图像，学生在头脑中就构成了对新单词的认知。Divergentthinking叫作发散性思维或辐散思维、求异思维。是指学生根据已有信息，从不同角度不同方面思考，多方面寻求答案或寻求多样性的答案。例如在词汇教学中，教师就可以一词多组的形式来激活学生的发散性思维。例如：教师可以设计任务含有class的词。学生就可以想到classroom、classmate、studioclassroom或含有class的单词如classic、classical、classification、classify、classified等单词，这样学生就记住了一系列的单词。另外写作也是培养学生发散性思维的很好方式，教师可以给学生一个故事，让学生给出不同的结果，锻炼学生的想象能力。总之，教师在实际教学中要灵活创设教学情境，服务于本节课的教学目标，最大限度地彰显学生在教学中的主导地位，力求取得最佳的教学效果，切忌为了创设情境而创设情境，往往会使课堂过于花哨，从而偏离了教学主题。超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的超声引导下前列腺穿刺临床实践课件2超声引导下前列腺穿刺临床实践课件3超声引导下前列腺穿刺临床实践课件4超声引导下前列腺穿刺临床实践课件5穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及III/II级医院：1800+/6700+

III级：95%可行前列腺穿刺60%无固定人员32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺12%盲穿16%不足10针II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范我国前列腺癌确诊滞后我国前列腺癌穿刺现状穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准我国前列腺癌穿刺现状6前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识

建议的前列腺穿刺指征包括：直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的7前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2016中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)PSA高前列腺体积小Gleason评分高阳性率低禁忌证：处于急性感染期、发热期有高血压危象处于心脏功能不全失代偿期有严重出血倾向的疾病处于糖尿病血糖不稳定期有严重的内、外痔，肛周或直肠病变前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专8纳入自1980年后的临床研究meta分析结论：12针vs.6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症N=20698共87项研究临床和统计学专家回顾分析包括PSA升高和/或DRE阳性结果的可疑PC患者80项序贯研究N=193077项随机研究N=1391分析各穿刺方案的肿瘤检出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐为初次穿刺的首选穿刺活检的针数选择纳入自1980年后的临床研究meta分析N=20699TRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分层因素：PSAPSADDRE结果TRUS结果N=200入组标准：PSA>4ng/ml和/或DRE异常和/或TRUS阳性发现N=100经会阴12针穿刺N=100经直肠12针穿刺研究终点：肿瘤检出率阳性针数率穿刺并发症TRUS引导穿刺RTRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经10结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺两种进针方式并发症无差异结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似11穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血感染：严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中国前列腺癌穿刺共识

2016

in

press.

并发症发生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直肠出血<2天2.2前列腺炎1.0发热38.5°C0.8附睾炎0.7直肠出血>2天+/-外科干预0.7尿储留0.2其他需要住院指教的并发症0.3穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱12目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录13知识转化为实践技能？知识转化为实践技能？14超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用与用药1～3d的效果相当。肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d氯吡格雷应停用7d噻氯匹定应停用14d双香豆素建议停用4～5d麻醉超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查15麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿16穿刺位点的分布穿刺位点的分布17实践(我科超声)实践(我科超声)18实践(两个面)实践(两个面)19实践（矢状面）12343实践（矢状面）1234320实践（矢状面）1234实践（矢状面）123421实践（水平面）错误实践（水平面）错误22实践（水平面）实践（水平面）23实践（水平面）实践（水平面）24实践（穿刺平面=水平面）*提问实践（穿刺平面=水平面）*提问25实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺26实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺27病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性，缺乏基底细胞（HMWK染色阴性）。2.上皮内瘤变PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生，HPIN细胞核成前列腺癌样改变，但基底细胞层完整，LPIN与癌无明显关系。3.非典型腺瘤样增生AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前列腺组织，且基底细胞间断（单个基地细胞）。病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上28多发HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]多发HPINForexample,Godoyetal29非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]非典型增生Studiesofrepeatbiopsy302015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读2015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读31重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN；2.复查PSA＞10μg/L；3.复查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如果PSA连续2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重复穿刺；5.推荐多参数MRI的靶向穿刺或饱和穿刺，两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长。重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理32重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及前列腺前部。2.在移行带位于前中线附近远端的2/3区前列腺癌好发，因此移行带活检应集中在此区域重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行33目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录34新的标志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in>95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostatecancer.CancerRes1999;59:5975–920DerasIL,AubinSM,BlaseAetal.PCA3:amolecularurineassayforpredictingprostatebiopsyoutcome.JUrol2008;179:1587–9221AubinSM,ReidJ,SarnoMJetal.PCA3molecularurinetestforpredictingrepeatprostatebiopsyoutcomeinpopulationsatrisk:validationintheplaceboarmofthedutasterideREDUCEtrial.JUrol2010;184:1947–52新的标志物（ProstateCancerAntigen35新的标志物（ProstateCancerAntigen3）PCA3评分=(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide,alongwithotherfactors,whetherarepeatbiopsyinmenage50yearsorolderwithoneormorepreviousnegativeprostatebiopsiesisnecessary---2015NCCNGuidline新的标志物（ProstateCancerAntigen36新的标志物（PHI:ProstateHealthIndex）Thephiisacombinationofexistingtests(ie,tPSA,fPSA,proPSA).146–148Inamulticenterstudy,itwasnotedtohaveapproximatelydoublethesensitivityoffPSA/tPSAforcancerdetectioninthosewithserumPSAconcentrationsbetween2and10ng/mL.Inaddition,thephicorrelatedwithcancergradeandhadanAUCof0.72fordiscriminationofhigh-grade(Gleason≥7)cancerfromlow-gradecancerornegativebiopsy---2015NCCNGuidline

PHI=proPSA/fPSAxPSA新的标志物（PHI:ProstateHealthInde37新的标志物（4Kscore）The4KscoretestisanothercombinationtestthatmeasuresfreeandtPSA,humankallikrein2肌肽释放酶(hK2),andintactPSAandalsoconsidersage,DREresults,andpriorbiopsystatus---2015NCCNGuidline

新的标志物（4Kscore）The4Kscoretes38谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。超声引导下前列腺穿刺术----临床实践昆明医科大学第一附属医院陈跃龙目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识在各地不断兴起“国学热”、成立这样“堂”那样“堂”的形势下，我们不少语文教师就会产生疑问：难道我们的文言文教学就这样失败吗？审视一下我们当前的文言文教学，如果从考试的角度来看，我们可以说是相当成功的，但如果从培养学生终身文言素养来说，我们大部分语文教师的文言教学的确是失败的，尤其是我们农村初级中学的文言文教学。在当前新课改的理念下如何进行农村初级中学的文言文教学？笔者仅从以下几点谈一谈自己的体会：一、明确学习的目的新课程标准对文言文教学的要求是：阅读文言文，能借助注释和工具书理解基本内容，用普通话正确、流利、有感情地朗读、背诵优秀诗文80篇。而这只是对教学的要求，其实我们学习文言文的主要目的还是要去吸取古代文化中的精华。中华民族拥有几千年灿烂的文化，在源远流长、丰富多彩、博大精深的文化遗产中，我们民族的优秀传统文化与美德相融合，汇成了强大的凝聚力和向心力，成为中华民族的根与魂。因此，遴选的文章选用的都是进行传统美德教育的丰富的材料，如爱国、尊师、智慧、诚信、勤奋、节俭、立志等等。这些都浓缩了我国古代圣贤先哲对宇宙、自然、社会以及人生思考的结晶，蕴含着我国古代文人墨客描写自然、抒发情怀、记载史事的艺术精华。如果从七年级初接触文言文开始就从大的方向、从另一个高度让学生明确学习文言文的目的不是为了学业水平考试，而是为了吸取古代文化的精髓、丰富自己的知识、提升自己的素养等，可能会让学生对学习文言文有一个更高的起点，同时也会要求自己向着更高的目标进发，燃起对学习文言文的兴趣。例如在教授《论语六则》时，我们在介绍孔子的生平简历时就不能简单介绍一下，还应该谈谈诸子散文以及这些散文的成就，同时还应深入地介绍孔子思想对后世的影响，引入“半部论语治天下”来强调我们学习《论语》怎样帮助我们的学习、修身、处事等。这样，学生就会从更高的角度去理解文中的每一个句子对自己会有这样的帮助。二、从新的角度激发学生的学习兴趣无论学习哪一门学科，兴趣肯定是最好的老师。或许很多老师在初上文言文时都提过，要对文言文有兴趣，才能更好地学好文言文。笔者在这里只是从自己的另外一个角度阐释怎样激发学生学习文言文的兴趣。笔者通过调查发现，由于近年来农村经济的十足发展，很多地方很多人对给先人立碑刻传很是时兴，可是细一研究发现，很多墓碑上的碑文、传文与古代的一些礼仪制度都有很大的出入。于是就让学生回家认真研究村里的各种碑文（包括几百年前就竖立的那些碑文），再通过查阅各种资料，自己找出家中碑文有无不符古代礼仪文化之处;如果家中有族谱的，就认真地研究族谱中的一些文言知识，或者试着去发现族谱中的一些文言错误。这样既能让学生从另一个侧面了解一些古代的礼仪文化知识，对传文进行初步了解等，也能更进一步地引燃学生学习古代文化知识以解决自己遇到问题的迫切心情。当然，只要把我们的文言教学与生活充分联系起来，就能从多个角度激发起学生学习文言文的兴趣。三、从了解继承传统文化的角度去进行文言教学我国是一个有着五千年文明史的伟大国家，我们的祖先创造了光辉灿烂的文化。传统文化，不仅包括古代社会的物质文明，还包括古代社会各种典章制度、习俗信仰和思想观念等。如果我们不了解这些文化知识，那么阅读古代诗文时，即使我们把各种古今异义词、一词多义等语词句法都掌握了，也会因文化隔阂而对其确切的意义一知半解。如果我们在教学中从掌握传统文化知识的角度去教学，可能会收到事半功倍的效果，同时更能激发学生终身学习文言文的兴趣。例如在教学《曹刿论战》这篇文章时，预先把春秋战国时代的兵役制度、官僚制度、古代战争的一些方式等告诉学生，既能从另一个角度激发学生学习的兴趣，也能让学生了解文中庄公为什么说“牺牲玉帛，弗敢加也”，是因为古代军队出征前要举行祭天、祭地、告庙等仪式;同时对于“击鼓鸣金”等常识也就能有更深的了解。四、把学和用充分结合起来进行文言教学在文言教学的过程中，我们还可以把学和用结合起来进行教学。当然这里的“用”不是我们平常所说的用课内的知识去解答课外材料的练习，而是指我们要结合教学内容有目的地让学生去做一些功课。比如，在我们教了《五柳先生传》这篇课文后，可以结合着《鲁迅自传》中自传的写法，让学生用文言文写一篇小传。通过大家互相交流后，不仅能进一步掌握小传的写法，还能提高学生的文言水平和学习文言文的兴趣。又如，古代读书人以“修身、齐家、治国、平天下”为人生的最高理想，所以很多经典文章中都有这种思想的存在。我们在教学中不需要学生“齐家、治国、平天下”，但“修身”对我们每一个人是很重要的，我们可以让学生从“见贤思齐”、“舍生取义”等方面去反思自己的成长历程，从而自我教育、自我完善，让自己的思想素养达到一个更高境界。当然，“仁者见仁，智者见智”，每一个初中语文教师都会有自己的文言教学方式，这里笔者只是谈一点肤浅之见。但我相信，只要我们把文言教学与生活充分结合起来，那我们的文言教学课堂一定会像这“院”那“堂”火起来。英语作为学生的第二语言，一开始在很大程度上不能为学生接受，或进入角色太慢。教师在教学中要想法设法创设情境教学，良好的情境不但能活跃英语课堂的氛围，更能激发学习者的兴趣，锻炼学生用英语思考的能力，拓宽学生用英语思考和想象的空间。让学生每一节课的学习都仿佛沉浸在原味的、真实的英语情境中，经过耳闻目染，课堂教学效果就自然而然地得到了提高。针对初中英语课堂有效教学情境的创设，笔者在多年的教学工作中主要从以下几个方面进行了尝试，取得了较好的教学效果。一、立足于问题情境，培养发现问题和解决问题的能力。教师在教学中要根据教学内容创造出一系列与教学内容有关的问题，通过这些新颖有趣的问题，激发学生的求知欲望，培养学生解决问题的能力。教师的问题既要切合教材又要能够引起学生的兴趣，更要了解学生的特点和英语实际能力，不能过难，过难则学生无法解决；过简单，则让学生感觉肃然无味。例如：FUNWITHENGLISH9AUNIT6ReadingAMurderinValleyTown文章介绍一个年轻的电脑程序员被谋杀，以及警方就此事展开的调查。教师就可以通过一系列问题，调动学生的兴趣，激活学生探究的能力。如：Imsureeveryonehasafriend,butdoyouhaveanenemy?Anenemyissomeonewhohatesyouorspeaksandactsagainstyou,evenwantstokillyou.学生此时露出惊愕的神色，接着教师问：Ｈaveeverheardofamurder?通过这样一系列问题就极大程度上调动了学生的兴趣。接着可以安排学生快速浏览课文，回答下面的问题：1.Whowasthevictim?2.Wherewasthevictimfound?3.Whowasthesuspectsofar?Why?4.Ifyouareapolicemanwhoisinchargeofthecase,whatwillyoudo?这样通过回答问题又培养了学生解决问题的能力。二、创设表演情境，培养语言输出和交际的能力。学生喜欢观看电影、话剧、以及许多电视上的娱乐节目，在英语的课堂教学中教师就要充分利用学生的兴趣爱好，把课文中的教学内容编成话剧情境短剧的形式，让学生积极地参与进来。这样就充分地利用了学生的兴趣，激活了英语课堂。例如：FUNWITHENGLISH7BUnit3FindingyourwayReadingALuckyEscape剧中人物有JustinandPaul,thetwinbrother;Susan,theirfriend;threemeninpoliceuniform;apoliceman;剧中描述Justin和Paul遇到三个假扮警察的劫匪,并被劫匪劫持到一辆绿色的厢式货车上，这两位同学通过自己的机智行为顺利逃脱，并协助警察抓获劫匪。这样通过短剧表演使学生置身于情境之中，是学生喜闻乐见的一种锻炼英语口语能力的形式。三、利用想象情境，激发学生的发散性思维。人们将脑海里已存储的表象进行加工改造再形成新形象的过程被称为想象。想象是一种特殊的思维形式，是一种高级的认知过程。普通心理学将想象分为有意和无意想象，教师在教学中要充分利用已有条件，激活学生的有意想象。例如在教授FUNWITHENGLISH8BUnit4Vocabulary时教师就可以利用图片呈现atthetheatre.让学生利用想象力描述在剧院中可能出现的词汇。如：audience、curtain、exit、lights、microphone、performer、seats、stage等词汇。然后让学生做单词游戏：1.peoplewhocometowatchashowaudience2.thewayoutofaroomorabuildingexit3.Itmakesyourvoicesoundlouder.Microphone这样根据描述和图像，学生在头脑中就构成了对新单词的认知。Divergentthinking叫作发散性思维或辐散思维、求异思维。是指学生根据已有信息，从不同角度不同方面思考，多方面寻求答案或寻求多样性的答案。例如在词汇教学中，教师就可以一词多组的形式来激活学生的发散性思维。例如：教师可以设计任务含有class的词。学生就可以想到classroom、classmate、studioclassroom或含有class的单词如classic、classical、classification、classify、classified等单词，这样学生就记住了一系列的单词。另外写作也是培养学生发散性思维的很好方式，教师可以给学生一个故事，让学生给出不同的结果，锻炼学生的想象能力。总之，教师在实际教学中要灵活创设教学情境，服务于本节课的教学目标，最大限度地彰显学生在教学中的主导地位，力求取得最佳的教学效果，切忌为了创设情境而创设情境，往往会使课堂过于花哨，从而偏离了教学主题。超声引导下前列腺穿刺临床实践ppt课件6、黄金时代是在我们的超声引导下前列腺穿刺临床实践课件41超声引导下前列腺穿刺临床实践课件42超声引导下前列腺穿刺临床实践课件43超声引导下前列腺穿刺临床实践课件44穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及III/II级医院：1800+/6700+

III级：95%可行前列腺穿刺60%无固定人员32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺12%盲穿16%不足10针II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范我国前列腺癌确诊滞后我国前列腺癌穿刺现状穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准我国前列腺癌穿刺现状45前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识

建议的前列腺穿刺指征包括：直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的46前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2016中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)PSA高前列腺体积小Gleason评分高阳性率低禁忌证：处于急性感染期、发热期有高血压危象处于心脏功能不全失代偿期有严重出血倾向的疾病处于糖尿病血糖不稳定期有严重的内、外痔，肛周或直肠病变前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专47纳入自1980年后的临床研究meta分析结论：12针vs.6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症N=20698共87项研究临床和统计学专家回顾分析包括PSA升高和/或DRE阳性结果的可疑PC患者80项序贯研究N=193077项随机研究N=1391分析各穿刺方案的肿瘤检出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐为初次穿刺的首选穿刺活检的针数选择纳入自1980年后的临床研究meta分析N=206948TRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分层因素：PSAPSADDRE结果TRUS结果N=200入组标准：PSA>4ng/ml和/或DRE异常和/或TRUS阳性发现N=100经会阴12针穿刺N=100经直肠12针穿刺研究终点：肿瘤检出率阳性针数率穿刺并发症TRUS引导穿刺RTRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经49结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺两种进针方式并发症无差异结论经会阴与经直肠穿刺总检出率相似50穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血感染：严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中国前列腺癌穿刺共识

2016

in

press.

并发症发生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直肠出血<2天2.2前列腺炎1.0发热38.5°C0.8附睾炎0.7直肠出血>2天+/-外科干预0.7尿储留0.2其他需要住院指教的并发症0.3穿刺活检的并发症血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱51目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录52知识转化为实践技能？知识转化为实践技能？53超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用与用药1～3d的效果相当。肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d氯吡格雷应停用7d噻氯匹定应停用14d双香豆素建议停用4～5d麻醉超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备穿刺术前常规检查54麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择效果优于经直肠灌注局麻药物麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016经直肠和经会阴前列腺穿55穿刺位点的分布穿刺位点的分布56实践(我科超声)实践(我科超声)57实践(两个面)实践(两个面)58实践（矢状面）12343实践（矢状面）1234359实践（矢状面）1234实践（矢状面）123460实践（水平面）错误实践（水平面）错误61实践（水平面）实践（水平面）62实践（水平面）实践（水平面）63实践（穿刺平面=水平面）*提问实践（穿刺平面=水平面）*提问64实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺65实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺66病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性，缺乏基底细胞（HMWK染色阴性）。2.上皮内瘤变PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生，HPIN细胞核成前列腺癌样改变，但基底细胞层完整，LPIN与癌无明显关系。3.非典型腺瘤样增生AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前列腺组织，且基底细胞间断（单个基地细胞）。病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上67多发HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]多发HPINForexample,Godoyetal68非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]非典型增生Studiesofrepeatbiopsy692015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读2015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读70重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN；2.复查PSA＞10μg/L；3.复查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如果PSA连续2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重复穿刺；5.推荐多参数MRI的靶向穿刺或饱和穿刺，两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长。重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理71重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及前列腺前部。2.在移行带位于前中线附近远端的2/3区前列腺癌好发，因此移行带活检应集中在此区域重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行72目录超声引导下前列腺穿刺现状我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践一些新知识目录73新的标志物（ProstateCancerAntigen3）Oneo