血栓性疾病的诊治课件

血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。血栓性疾病的诊治血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。血栓性疾病的诊治血栓形成血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓新课程改革要求地理课程转变教育观念，着眼现代学生的全面发展和终身发展，这对地理教师来说是一次挑战。新课改的兴起，让农村中学也在地理教学方面掀起课程改革的浪潮。结合笔者自己的教研工作及多年的教学实际，对当前农村中学地理教学笔者有以下几点思考：一、初中地理教学现状中存在的问题（一）、专业师资力量薄弱。专业教师少，专职教师也很有限。中考中地理分值从四十分降至三十分，更加导致部分学校对地理教学不够重视，大部分学校只能保证九年级有一至两名专职地理教师，其余年级都是由其它学科教师兼任，之所以兼地理教学的原因也是为了凑足课时。这些老师的地理专业基础都相对薄弱，对教材不熟悉，很多就只是照本宣科，念完课本了事。更不用提抓知识点和处理教材的重难点了。（二）、初中地理教学资源严重不足。学校地理教学资源相当缺乏，课堂辅助教学单一，没有相关资料、图片、教具、更谈不上多媒体辅助教学，使课堂教学显得单调。曾在调研时听16节课中带地球仪上课的有三位老师，上课利用地图辅助教学的只有两位老师，而只有一位老师运用了多媒体辅助教学。农村学校基本就一间多媒体教室，安排不过来。还有在很多学校没有完整配套的地理教学所需的教学挂图、地球仪等基本教学工具，其它地理教学期刊之类的更加无从谈起，给地理学科的教育、教学水平的提高造成了很大障碍。（三）、地理教师缺少交流平台。本就不多的业务进修、教学交流、观摩学习机会一般只能用于“主课”教师，这在很大程度上影响了农村地理老师业务水平的提高。与老师交流中他们提到很想有出去外面学习和观摩的机会。目前学校一般就九年级地理是专职的老师所以地理的教研活动也仅限于这一两个九年级的地理老师。人数少而没有自己单独的教研组，这门综合性质强的学科有的学校归类为政史地，有的归为生地，有的就在综合组。这就造成教研活动次数少，人数少，交流少，无法正常的有效的开展。（四）、地理课堂形式单一，教学方式方法、教学手段陈旧。1、教学方法还是灌输式、填鸭式、注入式，讲授法占主导的教学方式在这些学校中存在的比例相当高。在调研工作中发现，课堂教学模式可能是存在两种，一种是体现三维目标，体现了新课程的基本思想，与中学地理课程标准接近的课堂教学模式，另一种则是以讲授为主的灌输式的教学模式。例如在某中学老师的《地图》课基本就是依照参考书上的顺序照念，学生除了做练习外没有其它活动。而有的老师在上“地形与地势”一节内容时，一整节课没有出现一副图片，没有一张地图。笔者认为讲述四大高原时，课本呈现不同景观图片，在教学这一部分内容就应当配合黄土高原的窑洞、内蒙古高原的畜牧业、青藏高原的牦牛和云贵高原的梯田这些图片启发学生不同的地理环境对人们生产和生活不同影响，以及人类是如何因地制宜、合理利用资源，使人和环境协调发展。2、忽视学生读图能力的培养。地理教学离不开地图，地图是地理教学中非常重要的工具、特殊的一种语言，很多的地理事物及地理现象是通过地图上表现出来的，但我们的地理教师就是一本课本，一支粉笔就完成了整节课的教学任务。教师把重点放在了基础知识点中“文字”的介绍，然后要求学生课后去背，去记，忽视地理教学理念是培养学生的地理学习能力。（五）、教师的积极性、主动性不高。基础年级较多的兼职教师忽视地理基础年级的重要性，仅有的几位专职教师每年都放在了九年级他们感到压力大任务重。而兼课教师没有“安全感”，有教师说到自己今年安排上地理可能明年就要改行上语文，所以没有安全感缺乏积极主动钻研的动力。小学科评优评先的机会少，导致学科教师没有激励的方向。那么如何更好的改变地理教学现状，提高我们地理教学，使学生更为有趣的主动的学习地理。笔者认为可以从以下几个方面入手：一、认真钻研教材，吃透教材。针对自己学生的实际情况调整教材的顺序，调整教材的内容难度，增删教材的知识点，形成一套符合学情、符合自己的新教材。比如在《天气与气候》的复习课上，把天气、气温、降水结合在一起讲解，罗列出气温和降水分布规律，整合成自己的一套“新”教材。层层递进的设计，没有脱离教材，但又不完全依照教材。八年级第一节《中国位置》内容课上，可以先把七年级上册的知识做一个复习，如半球的划分，中低高纬度的划分，温度带的划分，然后结合这些知识点再进入中国位置的介绍和评价。二、教师要提高自己的“三板”能力。课堂教学中的板书、板图、板画，往往是一个优秀地理教师手中营造地理教学情境的一种“武器”。一堂好的地理课，往往也是与充满“地理味”的板书、板图、板画相联系的。在以黑板为主要载体的一般教学条件下，“三板”教学技能水平与地理教师的课堂教学质量直接相关。即使在现代化多媒体辅助地理教学装备条件迅速改善的形势下，“三板”教学在地理教学中仍然具有“锦上添花”的作用。教师要不断的养成和形成绘图的习惯这不仅会让知识更加形象化也会在无形中让学生养成良好的地理素养。我们的一线教师总是强调绘图能力差而不愿意在学生面前画，不敢在黑板上画。而这一点大塘中学李叶青老师的课堂上做得比较好。三、课堂注重三维目标的实现。把知识与技能、过程与方法、情感态度价值观三维目标有机结合，不可淡化“双基”，同时注重地理科学素养的培养，会用地理知识分析我们周边的地理事物和地理现象。1、注重学习地理方法的引导。初中地理，着眼点是不给学生传授系统的地理学，而应该是通过一些与学生生活联系密切的地理知识，传达地理思想及地理观点，突出人口、资源、环境、可持续发展，培养学生学习地理的兴趣、地理学习能力及现代公民基本的地理素养。在地理教学过程中，先引导学生从看懂地图到熟悉地图，再由熟悉地图到能分析、运用地图，逐步做到“观其‘图’而知其‘地’，知其‘地’而求其‘理’”，这一过程对于地理形象思维和地理抽象思维的综合发展十分重要。因此教师要训练学生掌握独立运用地图册和课本地图的技能，培养阅读和分析地图的能力，加深对课本内容的理解和识记，并根据地图结合教学内容向学生提出有思考价值的问题，这样才能取得满意的教学效果。教学中还要注意先“果”后“因”，让学生学会分析地理的方法而不是死记硬背。如探索板块构造学说和两大火山地震带，我们可以先通过展示玉树、汶川、青海的地震图片和事件设问---学生思考---师生共同探究这样一个过程来完成。但往往我们的老师是先告诉学生板块构造学说的内容再用让学生记住事例用来考试。这样学生下次碰到其它地方的地震可能就没有不知道如何分析。2、注重教学形式的多样性。每个知识点的教学中要思考有没有好的导入设计，这是让学生进入思考的关键，也是各个知识点间的衔接过渡。在“34个省级行政区”内容及“大洲和大洋”内容上，大部分教师反复地记忆中国有哪34个行政区及其省会、简称和哪几大洲、大洋的名称，反复记忆大洲、大洋的大小顺序，而忽略了通过各种活动、问题设计，让学生完成教学内容。比如让学生观察其轮廓形状，根据重要经纬线、拼图、组图、甚至是画图，可以小组竞赛、抢答、角色扮演等多种形式，掌握其位置包括相对位置。四、丰富地理课堂资源。地理课程资源包括旨在实现地理课程目标的各种因素和条件。作为初中地理教师应当充分利用和开发校内外的地理教学资源。可以自己设计教学资源，如在地球仪的设计中教师指导学生用桔子和筷子制作小地球仪，在等高线的学习中，可以指导学生用土豆切片来帮助想象。既弥补了课堂教具的不足又激发了学生的学习热情，提高了课堂学习效果。教师可以结合热点新闻与教学内容整合提出探究性地理问题。例如，利用新闻报道的“美国遭遇飓风”进入美国及美国气候的探究，“中日间钓鱼岛问题”可以进入日本及板块的运动的探究，“中东冲突、伊拉克战争”可以成为西亚的探究导入。教师要善于观察身边的新闻和事件，结合地理知识深入分析。地理新课程标准中也提到“学习生活中有用的地理，学习对终生发展有用的地理及改变地理学习方式。”总之，在教学中我们要尊重学生，关注学情及个体差异，丰富地理课堂，利用各种直观和现代化的手段来解决课程的重难点，引导学生进行探究性学习，真正做到学生为主体教师为主导的课堂活动。在英语教学中，教师要依据教材，贴近学生的生活实际，创设出能激发学生兴趣的语言学习情境，让学生在逐步感知中融入社会，在具体的语境中体验、理解、运用，从而完成对语言知识的内化、语言运用能力的提升。一、当前情境教学存在的问题1.情境意识淡薄，忽视情境创设。随着课改的深入，大部分教师对情境教学较为认可，但备课时却很少考虑如何创设情境来优化英语教学，仍采用传统的讲授法。教师没有让学生按照教材的情景图创设贴近学生生活的情境，只关注知识的传授，忽视了对学生所学知识的灵活运用。2.过于追求多彩，导致情境堆积。一些新教师往往追求课堂气氛的活跃，在教学中创设丰富多彩的情境，以多张幻灯片连续展示吸引学生的注意力，学生疲于接受，没有思考的时间。教师未为学生预留一定的拓展空间，没有考虑学生已有的知识水平，导致情境创设流于形式。教师只顾及吸引学生的兴趣，纠缠于情境中的非教学信息，过于追求课堂的多彩，而对是否有利于目标的达成则视而不见，造成情境的浪费。3.脱离生活实际，创设教学情境。教师在创设情境时，未切合学生的生活经验，情境远离学生生活，没有给学生留下深刻的印象，影响了学生对知识的吸纳。如在角色扮演中，教师指定学生扮演虚假的人物，没有将学生置于真实的环境中观察，不利于学生知识的灵活运用。4.过度依赖教材，情境素材单一。部分教师对西方国家的民族文化、风土人情了解较少，他们很少搜集生活中与英语有关的情境素材，只依赖于教材，导致情境素材的使用较为单一。随着课改的深入，英语教材内容不断推陈出新，也越来越灵活多变，但教材内容并不能涵盖学生所有的学习内容，教师要创造性地使用教材，要对教材进行适度的增补。如果学生仅了解课本知识，而对课外内容一无所知，就会使学生的思维缺乏深度。5.囿于媒体教学，实施手段单一。多媒体能使英语课堂变得丰富多彩，教师可以借助教学光盘完成单词教授，呈现动画模拟场景，但如果教师没有融入其他的媒体、资源，就会使情境变得单一，就全使学生逐渐失去学习兴趣。在教学译林版4下“Unit6Whosedressisthis？”的词汇时，我把学生带去的衣服放在?v台上，有coat、dress、shirt、sweater、gloves、jeans、trousers等，提出问题，“Whosedressisthis？Whoseglovesarethese？”学生来认领时用“It’s…”的句型回答。二、小学英语情境教学的实施对策1.培养教师的创新意识。情境的创设能力不是与生俱来的，需要在不断学习、不断实践、不断反思中实现的。教师通过学习可以提高自身的专业素养，提升情境创设的意识，并在教学中不断思考、不断探索中善用情境教学。（1）转变传统观念。随着课程改革的不断深入，教师要改变传统的教学观念，不过于注重对知识的传授，要以教材为依托，根据学生的兴趣创设一定的教学情境，建立新旧知识的联系，促进学生的表达交流。在英语教学中，教师是“平等的首席者”，要由传授者变为促进者，由管理者变为引导者，要关注学生的发展，使教学变为师生共同学习、共同提高的过程。教师要更新教学观念，改进教学方式，考虑学生的需求，将情境教学运用于教学实践之中，提高课堂教学效果。（2）克服教学惰性。长期以来，教师淹没在日常工作之中，职业倦怠带来教学惰性，使教师失去教学创新。教师要与时俱进，紧跟时代步伐，不断提升自己，要敢于直面困难，敢于面对挑战，在困难面前不言弃。2.提升教师的情境创设能力。教师要参加各类培训活动丰富情境教学的理论，把握情境创设中注意的问题，加深对情境的理解，提升情境创设的能力。在校本教研中，教师要发表自己的看法，畅谈经验分享以及自己的困惑，不断改善解决问题的有效途径。教师还要通过网络、书籍等形式学习情境教学的专业知识，不断内化自己，要多与学生交流，与学生开展互动，创设丰富多彩的教学情境，唤醒学生的生活经验，促进他们主动表达、深入思考。教师要针对小学生的身心发展规律，根据学生的喜好创设情境，让学生在愉悦的氛围中接受知识。“教然后知困”，教师要不断反观教学实践，促进教学情境的完善，加深学生对教学内容的理解。如在教学译林版5上“Unit6Mye-friend”的storytime后，我让学生讲讲他们的e-friend的情况，包括姓名、年龄、身高、爱好以及学习情况，很多学生能很流利地描述他们的e-friend。3.激活学生的精神活力。教师要拥有自由的空间，加强师间沟通，要敢于突破自我，发挥自己的创造潜能。教师只有获得精神的放松，才能使英语课堂充满鲜活的气息，才能不囿于传统的教法，让学生获得自由的发展。传统教学中，教师受多方因素的制约，只充当知识的传授者，教师要转变角色，要做教材的研究者，对教材进行“二次开发”，增添或削减一些内容，适当增加生活情境，使英语教学富有生活气息。如在教学译林版5下“Unit3Askingtheway”的storytime后，我增加了一些训练，画出一些建筑物和道路的位置图，让学生以课本上的问路方式为基础，进一步强化问路和指路的句型。4.拓宽情境教学的实施空间。在实际教学中，迫于应试的压力，教师要处理课本内容与练习册，还要在各单元对学生的学习情况进行检测，而实际用于授课的时间大大缩短。为加快教学进度，为提高学生的考分，教师采用反复练的形式强化记忆，而情境教学觉得费时费力，这种做法是不科学的。教师要把情境带入课堂，释放学生的天性，将表现自我的空间与时间“让”给学生，使英语课堂变得富有生机与活力。教师要改变传统的评价机制，不能让考试成为衡量学生唯一的标准，要尊重学生的基础，尊重学生的差异，关注学生的全面发展，对学生进行客观公正的评价。教师的评价要有发展性、多元性，要让学生摆脱束缚，激发学生的创造力，让他们在愉悦的氛围中感受学习的快乐。总之，在小学英语教学情境的创设，符合学生的认知心理，能营造愉悦的教学氛围，为英语教学注入了活力，释放了学生的天性，推动了学生的主动发展。【血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。血栓性疾病1血栓性疾病的诊治课件2血栓性疾病的诊治课件3血栓性疾病的诊治课件4血栓性疾病的诊治课件5血栓性疾病的诊治课件6

Bleeding

Thrombosis

Balance血栓性疾病的诊治课件7VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT94%VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中8外科手术中DVT发生率外科手术中DVT发生率9获得性危险因素1、年龄 2、血栓史3、手术/创伤 4、制动5、恶性肿瘤 6、妊娠7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET 11、PV12、PNH 13、肾病综合征14、肥胖 15、吸烟获得性危险因素1、年龄 2、血栓史10遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(11复合/未知因素高半胱氨酸血症遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性：由于叶酸、VitB6和/或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加复合/未知因素高半胱氨酸血症12APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗，FVLeiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FVLeiden所致，需通过基因分析确定。APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR13VTE患者病因发生率VTE患者病因发生率14获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病15血栓形成部位血栓形成部位16VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE17DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧3cm（从胫骨结节下10cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；18初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。19初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性20复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。21PE的临床表现中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR>90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度<92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。PE的临床表现中低度发热；22肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。23除外PE肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。除外PE肺血管造影：正常。24VTE患者治疗方法的选择VTE患者治疗方法的选择25VTE初始抗凝治疗肝素静脉、足量应用。首剂75U/kg静推，继之10-25U/kg.h泵入，4-6h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4U/ml，达0.3-0.7抗FXaU/ml，aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天（5-10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。VTE初始抗凝治疗肝素26VTE初始抗凝治疗LMWH：分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。VTE初始抗凝治疗LMWH：27VTE初始抗凝治疗LMWH依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。VTE初始抗凝治疗LMWH28VTE的长期治疗抗凝治疗的期限：伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则需治疗3个月。复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。纯合子FVLeiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。VTE的长期治疗抗凝治疗的期限：29VTE的长期治疗口服抗凝药物-华法令停用肝素前3-4天开始给药；监测PT，维持INR在2-3。对于APS患者INR3-4。皮下注射肝素，6250U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。VTE的长期治疗口服抗凝药物-华法令30INR（国际正常化比值）INR=PTRISIPTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。INR（国际正常化比值）INR=PTRISI31妊娠妇女VTE的治疗普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。妊娠妇女VTE的治疗普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于32溶栓治疗溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。tPA用法：100mgivdrip，2h完成（首剂10mg静推-50mgivdrip×1st小时-40mgivdrip×1h）UK用法：100-240万Uiv泵入/24小时，以24h为宜，不超过72小时。溶栓治疗溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。33Factorssynthesizedbytheliver.Procoagulantproteins：VitaminK-dependent:II,VII,IX,XFactorsV,VIII,XI,fibrinogenAnticoagulantproteinsAntithrombin,proteinC,proteinSFibrinolyticproteinsPlasminogen,plasminogenactivatorinhibitor1(PAI-1),alpha2-antiplasminMiscellaneousThrombopoietin,proteinZFactorssynthesizedbytheliv34

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困35血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。血栓性疾病的诊治血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。--戴尔．卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。血栓性疾病的诊治血栓形成血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓新课程改革要求地理课程转变教育观念，着眼现代学生的全面发展和终身发展，这对地理教师来说是一次挑战。新课改的兴起，让农村中学也在地理教学方面掀起课程改革的浪潮。结合笔者自己的教研工作及多年的教学实际，对当前农村中学地理教学笔者有以下几点思考：一、初中地理教学现状中存在的问题（一）、专业师资力量薄弱。专业教师少，专职教师也很有限。中考中地理分值从四十分降至三十分，更加导致部分学校对地理教学不够重视，大部分学校只能保证九年级有一至两名专职地理教师，其余年级都是由其它学科教师兼任，之所以兼地理教学的原因也是为了凑足课时。这些老师的地理专业基础都相对薄弱，对教材不熟悉，很多就只是照本宣科，念完课本了事。更不用提抓知识点和处理教材的重难点了。（二）、初中地理教学资源严重不足。学校地理教学资源相当缺乏，课堂辅助教学单一，没有相关资料、图片、教具、更谈不上多媒体辅助教学，使课堂教学显得单调。曾在调研时听16节课中带地球仪上课的有三位老师，上课利用地图辅助教学的只有两位老师，而只有一位老师运用了多媒体辅助教学。农村学校基本就一间多媒体教室，安排不过来。还有在很多学校没有完整配套的地理教学所需的教学挂图、地球仪等基本教学工具，其它地理教学期刊之类的更加无从谈起，给地理学科的教育、教学水平的提高造成了很大障碍。（三）、地理教师缺少交流平台。本就不多的业务进修、教学交流、观摩学习机会一般只能用于“主课”教师，这在很大程度上影响了农村地理老师业务水平的提高。与老师交流中他们提到很想有出去外面学习和观摩的机会。目前学校一般就九年级地理是专职的老师所以地理的教研活动也仅限于这一两个九年级的地理老师。人数少而没有自己单独的教研组，这门综合性质强的学科有的学校归类为政史地，有的归为生地，有的就在综合组。这就造成教研活动次数少，人数少，交流少，无法正常的有效的开展。（四）、地理课堂形式单一，教学方式方法、教学手段陈旧。1、教学方法还是灌输式、填鸭式、注入式，讲授法占主导的教学方式在这些学校中存在的比例相当高。在调研工作中发现，课堂教学模式可能是存在两种，一种是体现三维目标，体现了新课程的基本思想，与中学地理课程标准接近的课堂教学模式，另一种则是以讲授为主的灌输式的教学模式。例如在某中学老师的《地图》课基本就是依照参考书上的顺序照念，学生除了做练习外没有其它活动。而有的老师在上“地形与地势”一节内容时，一整节课没有出现一副图片，没有一张地图。笔者认为讲述四大高原时，课本呈现不同景观图片，在教学这一部分内容就应当配合黄土高原的窑洞、内蒙古高原的畜牧业、青藏高原的牦牛和云贵高原的梯田这些图片启发学生不同的地理环境对人们生产和生活不同影响，以及人类是如何因地制宜、合理利用资源，使人和环境协调发展。2、忽视学生读图能力的培养。地理教学离不开地图，地图是地理教学中非常重要的工具、特殊的一种语言，很多的地理事物及地理现象是通过地图上表现出来的，但我们的地理教师就是一本课本，一支粉笔就完成了整节课的教学任务。教师把重点放在了基础知识点中“文字”的介绍，然后要求学生课后去背，去记，忽视地理教学理念是培养学生的地理学习能力。（五）、教师的积极性、主动性不高。基础年级较多的兼职教师忽视地理基础年级的重要性，仅有的几位专职教师每年都放在了九年级他们感到压力大任务重。而兼课教师没有“安全感”，有教师说到自己今年安排上地理可能明年就要改行上语文，所以没有安全感缺乏积极主动钻研的动力。小学科评优评先的机会少，导致学科教师没有激励的方向。那么如何更好的改变地理教学现状，提高我们地理教学，使学生更为有趣的主动的学习地理。笔者认为可以从以下几个方面入手：一、认真钻研教材，吃透教材。针对自己学生的实际情况调整教材的顺序，调整教材的内容难度，增删教材的知识点，形成一套符合学情、符合自己的新教材。比如在《天气与气候》的复习课上，把天气、气温、降水结合在一起讲解，罗列出气温和降水分布规律，整合成自己的一套“新”教材。层层递进的设计，没有脱离教材，但又不完全依照教材。八年级第一节《中国位置》内容课上，可以先把七年级上册的知识做一个复习，如半球的划分，中低高纬度的划分，温度带的划分，然后结合这些知识点再进入中国位置的介绍和评价。二、教师要提高自己的“三板”能力。课堂教学中的板书、板图、板画，往往是一个优秀地理教师手中营造地理教学情境的一种“武器”。一堂好的地理课，往往也是与充满“地理味”的板书、板图、板画相联系的。在以黑板为主要载体的一般教学条件下，“三板”教学技能水平与地理教师的课堂教学质量直接相关。即使在现代化多媒体辅助地理教学装备条件迅速改善的形势下，“三板”教学在地理教学中仍然具有“锦上添花”的作用。教师要不断的养成和形成绘图的习惯这不仅会让知识更加形象化也会在无形中让学生养成良好的地理素养。我们的一线教师总是强调绘图能力差而不愿意在学生面前画，不敢在黑板上画。而这一点大塘中学李叶青老师的课堂上做得比较好。三、课堂注重三维目标的实现。把知识与技能、过程与方法、情感态度价值观三维目标有机结合，不可淡化“双基”，同时注重地理科学素养的培养，会用地理知识分析我们周边的地理事物和地理现象。1、注重学习地理方法的引导。初中地理，着眼点是不给学生传授系统的地理学，而应该是通过一些与学生生活联系密切的地理知识，传达地理思想及地理观点，突出人口、资源、环境、可持续发展，培养学生学习地理的兴趣、地理学习能力及现代公民基本的地理素养。在地理教学过程中，先引导学生从看懂地图到熟悉地图，再由熟悉地图到能分析、运用地图，逐步做到“观其‘图’而知其‘地’，知其‘地’而求其‘理’”，这一过程对于地理形象思维和地理抽象思维的综合发展十分重要。因此教师要训练学生掌握独立运用地图册和课本地图的技能，培养阅读和分析地图的能力，加深对课本内容的理解和识记，并根据地图结合教学内容向学生提出有思考价值的问题，这样才能取得满意的教学效果。教学中还要注意先“果”后“因”，让学生学会分析地理的方法而不是死记硬背。如探索板块构造学说和两大火山地震带，我们可以先通过展示玉树、汶川、青海的地震图片和事件设问---学生思考---师生共同探究这样一个过程来完成。但往往我们的老师是先告诉学生板块构造学说的内容再用让学生记住事例用来考试。这样学生下次碰到其它地方的地震可能就没有不知道如何分析。2、注重教学形式的多样性。每个知识点的教学中要思考有没有好的导入设计，这是让学生进入思考的关键，也是各个知识点间的衔接过渡。在“34个省级行政区”内容及“大洲和大洋”内容上，大部分教师反复地记忆中国有哪34个行政区及其省会、简称和哪几大洲、大洋的名称，反复记忆大洲、大洋的大小顺序，而忽略了通过各种活动、问题设计，让学生完成教学内容。比如让学生观察其轮廓形状，根据重要经纬线、拼图、组图、甚至是画图，可以小组竞赛、抢答、角色扮演等多种形式，掌握其位置包括相对位置。四、丰富地理课堂资源。地理课程资源包括旨在实现地理课程目标的各种因素和条件。作为初中地理教师应当充分利用和开发校内外的地理教学资源。可以自己设计教学资源，如在地球仪的设计中教师指导学生用桔子和筷子制作小地球仪，在等高线的学习中，可以指导学生用土豆切片来帮助想象。既弥补了课堂教具的不足又激发了学生的学习热情，提高了课堂学习效果。教师可以结合热点新闻与教学内容整合提出探究性地理问题。例如，利用新闻报道的“美国遭遇飓风”进入美国及美国气候的探究，“中日间钓鱼岛问题”可以进入日本及板块的运动的探究，“中东冲突、伊拉克战争”可以成为西亚的探究导入。教师要善于观察身边的新闻和事件，结合地理知识深入分析。地理新课程标准中也提到“学习生活中有用的地理，学习对终生发展有用的地理及改变地理学习方式。”总之，在教学中我们要尊重学生，关注学情及个体差异，丰富地理课堂，利用各种直观和现代化的手段来解决课程的重难点，引导学生进行探究性学习，真正做到学生为主体教师为主导的课堂活动。在英语教学中，教师要依据教材，贴近学生的生活实际，创设出能激发学生兴趣的语言学习情境，让学生在逐步感知中融入社会，在具体的语境中体验、理解、运用，从而完成对语言知识的内化、语言运用能力的提升。一、当前情境教学存在的问题1.情境意识淡薄，忽视情境创设。随着课改的深入，大部分教师对情境教学较为认可，但备课时却很少考虑如何创设情境来优化英语教学，仍采用传统的讲授法。教师没有让学生按照教材的情景图创设贴近学生生活的情境，只关注知识的传授，忽视了对学生所学知识的灵活运用。2.过于追求多彩，导致情境堆积。一些新教师往往追求课堂气氛的活跃，在教学中创设丰富多彩的情境，以多张幻灯片连续展示吸引学生的注意力，学生疲于接受，没有思考的时间。教师未为学生预留一定的拓展空间，没有考虑学生已有的知识水平，导致情境创设流于形式。教师只顾及吸引学生的兴趣，纠缠于情境中的非教学信息，过于追求课堂的多彩，而对是否有利于目标的达成则视而不见，造成情境的浪费。3.脱离生活实际，创设教学情境。教师在创设情境时，未切合学生的生活经验，情境远离学生生活，没有给学生留下深刻的印象，影响了学生对知识的吸纳。如在角色扮演中，教师指定学生扮演虚假的人物，没有将学生置于真实的环境中观察，不利于学生知识的灵活运用。4.过度依赖教材，情境素材单一。部分教师对西方国家的民族文化、风土人情了解较少，他们很少搜集生活中与英语有关的情境素材，只依赖于教材，导致情境素材的使用较为单一。随着课改的深入，英语教材内容不断推陈出新，也越来越灵活多变，但教材内容并不能涵盖学生所有的学习内容，教师要创造性地使用教材，要对教材进行适度的增补。如果学生仅了解课本知识，而对课外内容一无所知，就会使学生的思维缺乏深度。5.囿于媒体教学，实施手段单一。多媒体能使英语课堂变得丰富多彩，教师可以借助教学光盘完成单词教授，呈现动画模拟场景，但如果教师没有融入其他的媒体、资源，就会使情境变得单一，就全使学生逐渐失去学习兴趣。在教学译林版4下“Unit6Whosedressisthis？”的词汇时，我把学生带去的衣服放在?v台上，有coat、dress、shirt、sweater、gloves、jeans、trousers等，提出问题，“Whosedressisthis？Whoseglovesarethese？”学生来认领时用“It’s…”的句型回答。二、小学英语情境教学的实施对策1.培养教师的创新意识。情境的创设能力不是与生俱来的，需要在不断学习、不断实践、不断反思中实现的。教师通过学习可以提高自身的专业素养，提升情境创设的意识，并在教学中不断思考、不断探索中善用情境教学。（1）转变传统观念。随着课程改革的不断深入，教师要改变传统的教学观念，不过于注重对知识的传授，要以教材为依托，根据学生的兴趣创设一定的教学情境，建立新旧知识的联系，促进学生的表达交流。在英语教学中，教师是“平等的首席者”，要由传授者变为促进者，由管理者变为引导者，要关注学生的发展，使教学变为师生共同学习、共同提高的过程。教师要更新教学观念，改进教学方式，考虑学生的需求，将情境教学运用于教学实践之中，提高课堂教学效果。（2）克服教学惰性。长期以来，教师淹没在日常工作之中，职业倦怠带来教学惰性，使教师失去教学创新。教师要与时俱进，紧跟时代步伐，不断提升自己，要敢于直面困难，敢于面对挑战，在困难面前不言弃。2.提升教师的情境创设能力。教师要参加各类培训活动丰富情境教学的理论，把握情境创设中注意的问题，加深对情境的理解，提升情境创设的能力。在校本教研中，教师要发表自己的看法，畅谈经验分享以及自己的困惑，不断改善解决问题的有效途径。教师还要通过网络、书籍等形式学习情境教学的专业知识，不断内化自己，要多与学生交流，与学生开展互动，创设丰富多彩的教学情境，唤醒学生的生活经验，促进他们主动表达、深入思考。教师要针对小学生的身心发展规律，根据学生的喜好创设情境，让学生在愉悦的氛围中接受知识。“教然后知困”，教师要不断反观教学实践，促进教学情境的完善，加深学生对教学内容的理解。如在教学译林版5上“Unit6Mye-friend”的storytime后，我让学生讲讲他们的e-friend的情况，包括姓名、年龄、身高、爱好以及学习情况，很多学生能很流利地描述他们的e-friend。3.激活学生的精神活力。教师要拥有自由的空间，加强师间沟通，要敢于突破自我，发挥自己的创造潜能。教师只有获得精神的放松，才能使英语课堂充满鲜活的气息，才能不囿于传统的教法，让学生获得自由的发展。传统教学中，教师受多方因素的制约，只充当知识的传授者，教师要转变角色，要做教材的研究者，对教材进行“二次开发”，增添或削减一些内容，适当增加生活情境，使英语教学富有生活气息。如在教学译林版5下“Unit3Askingtheway”的storytime后，我增加了一些训练，画出一些建筑物和道路的位置图，让学生以课本上的问路方式为基础，进一步强化问路和指路的句型。4.拓宽情境教学的实施空间。在实际教学中，迫于应试的压力，教师要处理课本内容与练习册，还要在各单元对学生的学习情况进行检测，而实际用于授课的时间大大缩短。为加快教学进度，为提高学生的考分，教师采用反复练的形式强化记忆，而情境教学觉得费时费力，这种做法是不科学的。教师要把情境带入课堂，释放学生的天性，将表现自我的空间与时间“让”给学生，使英语课堂变得富有生机与活力。教师要改变传统的评价机制，不能让考试成为衡量学生唯一的标准，要尊重学生的基础，尊重学生的差异，关注学生的全面发展，对学生进行客观公正的评价。教师的评价要有发展性、多元性，要让学生摆脱束缚，激发学生的创造力，让他们在愉悦的氛围中感受学习的快乐。总之，在小学英语教学情境的创设，符合学生的认知心理，能营造愉悦的教学氛围，为英语教学注入了活力，释放了学生的天性，推动了学生的主动发展。【血栓性疾病的诊治1、不要轻言放弃，否则对不起自己。血栓性疾病36血栓性疾病的诊治课件37血栓性疾病的诊治课件38血栓性疾病的诊治课件39血栓性疾病的诊治课件40血栓性疾病的诊治课件41

Bleeding

Thrombosis

Balance血栓性疾病的诊治课件42VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT94%VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中43外科手术中DVT发生率外科手术中DVT发生率44获得性危险因素1、年龄 2、血栓史3、手术/创伤 4、制动5、恶性肿瘤 6、妊娠7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET 11、PV12、PNH 13、肾病综合征14、肥胖 15、吸烟获得性危险因素1、年龄 2、血栓史45遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(46复合/未知因素高半胱氨酸血症遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性：由于叶酸、VitB6和/或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加复合/未知因素高半胱氨酸血症47APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗，FVLeiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FVLeiden所致，需通过基因分析确定。APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR48VTE患者病因发生率VTE患者病因发生率49获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病50血栓形成部位血栓形成部位51VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE52DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧3cm（从胫骨结节下10cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；53初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。54初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性55复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。56PE的临床表现中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR>90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度<92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。PE的临床表现中低度发热；57肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损