提高腹膜透析的治疗质量课件

提高腹膜透析的治疗质量北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所汪涛

提高腹膜透析的治疗质量北京大学第一医院肾内科提高腹膜透析的治疗质量透析管路腹膜炎贫血的改善肾性骨病的治疗营养不良的改善充分透析提高腹膜透析的治疗质量透析管路长程腹透的问题：西方资料PD生存率好但2-3年退出率高价廉、赢利但最近使用率下降生活质量高但随透析时间的延长而下降长程腹透的问题：西方资料FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较(1990-94)随访月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%FentonSA,etal,AmJKidney长程腹透的问题：西方资料以前糖尿病、老年、合并症多、质量差的病人得到腹透治疗，被认为是退出率高、预后不好的主要原因解决办法：让这些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并症多者接受血透治疗导致PD使用率下降长程腹透的问题：西方资料腹透的优点1.保护残余肾功能2.有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生3.有助于移植肾功能的恢复4.减轻贫血

5.减少丙肝感染机会6.生活质量7.费用8.生存率

腹透的优点1.保护残余肾功能长程腹透的问题：西方资料结果：死亡率，特别是透析开始数月内的死亡率下降，但长期透析退出率仍很高解释：透析不充分--------增加剂量、“一体化治疗”------ADEMEX说无效下一步怎么办？停止使用腹透？!!!身型大、无残余肾功能者不能腹透？!!!长程腹透的问题：西方资料ESRD的综合治疗ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPDESRD的综合治疗ResidualRenalFuncti长程腹透的问题：亚洲资料香港：80%以上为腹透，3袋/天，生存率优于欧美韩国：4袋/天，生存率优于欧美日本：生存率显著优于欧美中国：？？长程腹透的问题：亚洲资料香港：80%以上为腹透，3袋/天，生长程腹膜透析的基础无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水份的清除？长程透析后腹膜功能是否下降？长程腹膜透析的基础无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水病人百分比通路

心血管血压控制

个人

腹膜炎社会

透析不充分渗漏

问题

并发症

不佳喜好

出口感染因素

或失超滤由HD改为PD由PD改为HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125病人百分比通路心血管血压控制充分性对住院率的影响

CrCl 天数＞8014.460-8017.9＜6027.8

Kt/V

＞2.118.11.7-2.118.7＜1.725.8CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup,1996充分性对住院率的影响CrCl 天数CANAADEMEX研究965个腹透病人随机双盲对照研究对照组：传统的4*2L/天CAPD实验组：增加剂量使Ccr在60L/周生存情况：1年及2年生存率无差别ADEMEX研究965个腹透病人水平衡在腹膜透析中的作用

超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之病人百分比通路

心血管血压控制

个人

腹膜炎社会

透析不充分渗漏

问题

并发症

不佳喜好

出口感染因素

或失超滤由HD改为PD由PD改为HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125病人百分比通路心血管血压控制水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一

通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之低转运CAPD病人生存率更高低转运CAPD病人生存率更高与腹膜转运功能相关的死亡危险性、

技术失败危险性Group死亡改为HD或IPD死亡或者改变方式低转运1.001.001.00低平均转运1.603.262.54高平均转运2.304.043.39高转运1.945.824.00ChurchillDN,JAmSocNephrol9:1285-1292,1998与腹膜转运功能相关的死亡危险性、

技术失败危险性Group高转运病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加营养不良死亡水平衡紊乱食欲下降超滤下降透析液蛋白流失增高+残存肾功能的丧失高转运病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加营养不良死亡水水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差

心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之残余肾功能的作用降低死亡率促进总体溶质清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于体液控制允许更自由的进食与饮水内分泌功能

产生促红细胞生成素

Ca++,磷与维生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态提高生活质量残余肾功能的作用降低促进总体溶质清除利于允许更自由的ParadoxRRFpredictsoutcomebutRRFpersecannotkeeppatientalivePeritonealdialysisimprovespatient’suremicsymptomsbutPDpersehasingeneralnotbeenshowntoaffectpatientoutcomeParadoxRRFpredictsoutcomebu残存肾功能与腹膜透析的区别肾功能不单只是清除水和毒素残存肾功能越高通常水的清除越高，而高的腹膜清除率并不一定代表水的清除率高残存肾功能与腹膜透析的区别肾功能不单只是清除水和毒素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高

葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之充分透析：内环境的稳态电解质平衡（钾、钠等）：腹透优于血透酸碱平衡：腹透优于血透内环境中毒素水平的稳定：?!传统4*2L/天的CAPD治疗是基于蛋白质代谢产物的平衡水平衡：最关键但在腹透中一直被勿视一定的透析剂量帮助病人达到可以耐受的内环境稳态充分透析：内环境的稳态毒素的充分清除*水的充分清除***血压的良好控制***营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常不贫血脂质代谢正常Chatothetal.AmJKidneyDis1999:617-32充分透析Chatothetal.AmJKidneyDis体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的结果目标体重是根据临床确定，根据临床检查，血压评估和实践验证体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症体液超负荷的原因机械性的原因摄入过量的盐残余肾功能的丢失顺应性差使用的透析液浓度不恰当超滤失败(UFF)体液超负荷的原因机械性的原因超滤失败的分型I型超滤失败

腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败（罕见）腹膜低转运腹膜面积减少超滤失败的分型I型超滤失败超滤失败的分型（续）III型超滤失败（少见）高淋巴回流率IV型超滤失败（？）水通道蛋白功能失常超滤失败的分型（续）III型超滤失败（少见）透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：透析方案的调整对于高腹膜转运的病人缩短透析留腹时间或改CAPD为APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜间干腹长透析留腹时间时用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢复腹膜的超滤效能增加高渗透析液的用量应用无糖透析液透析方案的调整对于高腹膜转运的病人如何增加水的清除通过残存肾功能饮食控制增加腹腔液体的清除

适当使用高浓度的透析液 根据腹膜转运功能透析方案的调整其它方法：皮肤蒸发？肠道清除？如何增加水的清除通过残存肾功能FluidbalanceIntakeOutFluidbalanceIntakeOutFluidimbalanceIncreaseinintakeOutGoodappetiteafterdialysisSaltyfoodHyperglycemiaAPD,etc.FluidimbalanceIncreaseinintFluidimbalanceIntakeOutDeclineinRRFDecreaseinUFPhysicalinactivityWeather,etc.FluidimbalanceIntakeOutDeclin腹膜透析的管理：PD与HD的比较HD病人与医护人员每周见2-3次，PD？HD病人水过多、尿毒症症状得到及时纠正，PD？HD病人餐饮严格限制，PD？PD：透析2-3年后麻烦多多，量变到质变HDｌ名护士照料5-10名病人，有机器设备与场地的投入，PD???腹膜透析的管理：PD与HD的比较HD病人与医护人员每周见2-腹膜透析的管理医学发展趋势：门诊治疗，居家治疗，AmbulatoryCare，注重患者的生活方式、生活质量、回归社会PD管理的问题： 赢利 观念与体制腹膜透析的管理医学发展趋势：门诊治疗，居家治疗，Ambula腹膜透析的管理病区式的门诊、血透中心式的门诊管理（MD*T）责任护士制：1名护士25-30名病人与病人、家属、社区密切的伙伴关系每1-2个月病人与医护人员至少见一次面家访定期血、尿、腹膜功能、肾功能检查，营养、充分透析评估腹膜透析的管理病区式的门诊、血透中心式的门诊管理（MD*T）后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr提高腹膜透析的治疗质量北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所汪涛

提高腹膜透析的治疗质量北京大学第一医院肾内科提高腹膜透析的治疗质量透析管路腹膜炎贫血的改善肾性骨病的治疗营养不良的改善充分透析提高腹膜透析的治疗质量透析管路长程腹透的问题：西方资料PD生存率好但2-3年退出率高价廉、赢利但最近使用率下降生活质量高但随透析时间的延长而下降长程腹透的问题：西方资料FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较(1990-94)随访月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%FentonSA,etal,AmJKidney长程腹透的问题：西方资料以前糖尿病、老年、合并症多、质量差的病人得到腹透治疗，被认为是退出率高、预后不好的主要原因解决办法：让这些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并症多者接受血透治疗导致PD使用率下降长程腹透的问题：西方资料腹透的优点1.保护残余肾功能2.有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生3.有助于移植肾功能的恢复4.减轻贫血

5.减少丙肝感染机会6.生活质量7.费用8.生存率

腹透的优点1.保护残余肾功能长程腹透的问题：西方资料结果：死亡率，特别是透析开始数月内的死亡率下降，但长期透析退出率仍很高解释：透析不充分--------增加剂量、“一体化治疗”------ADEMEX说无效下一步怎么办？停止使用腹透？!!!身型大、无残余肾功能者不能腹透？!!!长程腹透的问题：西方资料ESRD的综合治疗ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPDESRD的综合治疗ResidualRenalFuncti长程腹透的问题：亚洲资料香港：80%以上为腹透，3袋/天，生存率优于欧美韩国：4袋/天，生存率优于欧美日本：生存率显著优于欧美中国：？？长程腹透的问题：亚洲资料香港：80%以上为腹透，3袋/天，生长程腹膜透析的基础无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水份的清除？长程透析后腹膜功能是否下降？长程腹膜透析的基础无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水病人百分比通路

心血管血压控制

个人

腹膜炎社会

透析不充分渗漏

问题

并发症

不佳喜好

出口感染因素

或失超滤由HD改为PD由PD改为HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125病人百分比通路心血管血压控制充分性对住院率的影响

CrCl 天数＞8014.460-8017.9＜6027.8

Kt/V

＞2.118.11.7-2.118.7＜1.725.8CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup,1996充分性对住院率的影响CrCl 天数CANAADEMEX研究965个腹透病人随机双盲对照研究对照组：传统的4*2L/天CAPD实验组：增加剂量使Ccr在60L/周生存情况：1年及2年生存率无差别ADEMEX研究965个腹透病人水平衡在腹膜透析中的作用

超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之病人百分比通路

心血管血压控制

个人

腹膜炎社会

透析不充分渗漏

问题

并发症

不佳喜好

出口感染因素

或失超滤由HD改为PD由PD改为HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125病人百分比通路心血管血压控制水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一

通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之低转运CAPD病人生存率更高低转运CAPD病人生存率更高与腹膜转运功能相关的死亡危险性、

技术失败危险性Group死亡改为HD或IPD死亡或者改变方式低转运1.001.001.00低平均转运1.603.262.54高平均转运2.304.043.39高转运1.945.824.00ChurchillDN,JAmSocNephrol9:1285-1292,1998与腹膜转运功能相关的死亡危险性、

技术失败危险性Group高转运病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加营养不良死亡水平衡紊乱食欲下降超滤下降透析液蛋白流失增高+残存肾功能的丧失高转运病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加营养不良死亡水水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差

心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之残余肾功能的作用降低死亡率促进总体溶质清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于体液控制允许更自由的进食与饮水内分泌功能

产生促红细胞生成素

Ca++,磷与维生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态提高生活质量残余肾功能的作用降低促进总体溶质清除利于允许更自由的ParadoxRRFpredictsoutcomebutRRFpersecannotkeeppatientalivePeritonealdialysisimprovespatient’suremicsymptomsbutPDpersehasingeneralnotbeenshowntoaffectpatientoutcomeParadoxRRFpredictsoutcomebu残存肾功能与腹膜透析的区别肾功能不单只是清除水和毒素残存肾功能越高通常水的清除越高，而高的腹膜清除率并不一定代表水的清除率高残存肾功能与腹膜透析的区别肾功能不单只是清除水和毒素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高

葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之充分透析：内环境的稳态电解质平衡（钾、钠等）：腹透优于血透酸碱平衡：腹透优于血透内环境中毒素水平的稳定：?!传统4*2L/天的CAPD治疗是基于蛋白质代谢产物的平衡水平衡：最关键但在腹透中一直被勿视一定的透析剂量帮助病人达到可以耐受的内环境稳态充分透析：内环境的稳态毒素的充分清除*水的充分清除***血压的良好控制***营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常不贫血脂质代谢正常Chatothetal.AmJKidneyDis1999:617-32充分透析Chatothetal.AmJKidneyDis体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的结果目标体重是根据临床确定，根据临床检查，血压评估和实践验证体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症体液超负荷的原因机械性的原因摄入过量的盐残余肾功能的丢失顺应性差使用的透析液浓度不恰当超滤失败(UFF)体液超负荷的原因机械性的原因超滤失败的分型I型超滤失败

腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败（罕见）腹膜低转运腹膜面积减少超滤失败的分型I型超滤失败超滤失败的分型（续）III型超滤失败（少见）高淋巴回流率IV型超滤失败（？）水通道蛋白功能失常超滤失败的分型（续）III型超滤失败（少见）透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：透析方案的调整对于高腹膜转运的病人缩短透析留腹时间或改CAPD为APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜间干腹长透析留腹时间时用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢复腹膜的超滤效能增加高渗透析液的用量应用无糖透析液透析方案的调整对于高腹膜转运的病人如何增加水的清除通