风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件

风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识汇报人：陈俊养潜伏结核感染的发现一具车祸尸体肺内发现活的结核杆菌美国康奈尔大学做了一个潜伏结核动物模型风湿科医生为潜伏结核感染提供了临床证据抗TNF-α生物制剂上市以后：争论：潜伏结核复发or使用生物制剂后的感染随着计算机的应用和普及，利用多媒体技术辅助课堂教学已逐渐被广泛地应用。笔者就多媒体技术在地理学科中的应用谈几点看法：一、多媒体技术在地理课堂教学中的优势1、可创建情景、渲染气氛，增强学生求知的兴趣多媒体可以创设出一个生动有趣的教学情境，化无声为有声、化静为动，使学生进入一种喜闻乐见的、生动活泼的学习氛围，引起学生的注意力，提高学生的学习兴趣。它能变静为动,克服了传统教学中学生面对静态呆板的课文和板书的缺陷。例如：在介绍《长江》一课的课前2分钟，可以播放长江的一段影视片段，悦耳的音乐、美丽的画面、优美动听的解说，使学生犹如亲临其境，一方面给学生以美的享受，另一方面有可以把学生分散的心一下子集中到课堂来。用一段影视来导入新课，让学生觉得既轻松又新颖。这样，让学生处于一种亲切的情境中，可以取得较好的教学效果。多媒体创设情境，有助于学生提高学习兴趣，激发求知欲，调动学习积极性。2、可以突出重点、淡化难点，提高课堂教学的质量地理课中有许多重点、难点，有时单靠老师讲解，学生理解起来很费力，而多媒体地理教学形象、直观、效果好。它可将抽象的知识形象化、具体化，易于学生掌握。既可增加生动感，又利于知识的获取，从而突出重点、淡化难点，收到事半功倍的效果，提高了课堂教学的质量。例如：我国长江中游和下游发洪水的原因，既是这一课的重点，又是这一课的难点。我们可以用多媒体展示出长江水系图，用闪烁的方法显示洪水的三个主要来源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱阳湖两大水系、北面的汉江。教师很容易给学生介绍清楚，在有些年份，流域内普降暴雨，三股主要洪水来自同一时期，河水猛涨，就会使长江干流出现特大洪水。另外，再插入一些近年来上中游山区森林遭到破坏、水土流失严重等影视片段去启发学生，它是使洪涝等自然灾害不断加剧的另一主要原因。3、运用多媒体技术，可以培养和提高学生读图能力地理教学中，读图能力的培养是学生贯穿始终的基本技能。不仅能帮助学生理解、记忆地理知识，而且能帮助学生建立形象思维，提高解决问题的能力，同时教会学生通过阅读地图进行分析、综合、概括、判断、推理，也是对学生能力的培养。在多媒体地理教学中，它可帮助学生形成正确、全面地读图、用图乃至制图的重要本领。例如：在介绍京杭运河时，用重新着色、闪亮来突出京杭运河北起通县，南至杭州，经北京、天津两市及河北、山东、江苏、浙江四省，沟通了海河、黄河、淮河、长江、钱塘江五大水系。这样，就可以克服传统教学中地图内容繁多、重点不突出的弊病。二、多媒体技术在地理课堂教学中应用的原则1、屏幕不能滥用多媒体的优势毋庸置疑，它的趣味性、直观性、拓展性、创新性等强大的视听效果是传统教学模式无法比拟的。但并不是说，所有的教学内容都需要做成课件。一上课就忙着点击鼠标，屏幕影像、文字等接踵而至，信息对学生的作用时间短暂，印象不深刻，很多学生来不及思考问题，也难以理解老师讲述的内容。从开始到结束，黑板上没有留下任何痕迹，导致学生只能听和看，不能作笔记，缺少了动手参与的意识，学生的自学能力也没有得到很好的训练。一节课下来，学生犹如看了一遍电影，一晃而过，抓不住问题的实质。2、黑板不能禁用传统教学模式的“五个一”，确实有它的不足之处，但它也不能退出历史舞台。黑板是板书的重要场所，板书作为一种传统的教学方式，仍有它存在的必要性。它的特点在于：结合需要，内容灵活；书讲同步，形象生动；加深印象，突出重点。教师可以根据讲授的需要，随时确定内容并板书，这既能反映教师的讲课特色，又不需要像制作课件那样必须事先做好准备，比较灵活。教师边讲边写，边讲边画，既有言传，又有身教，对提高学生的综合素质会产生潜移默化的影响。板书不但能体现教师的书写、逻辑思维、整体把握能力，甚至可以体现教师的形象以及治学态度，因此黑板的优势不能忽视。总之，教学过程中教师不管用什么方法手段，课堂教学最终目的都是使学生获得知识，发展能力、培养品质。多媒体技术在地理教学中应用也应注意这个问题，备课时教师要根据教学内容、学生特点来选择，不能忽略传统教学中教师“言传身教”的情感教学优点，只有它们之间有机结合、取长补短，才能使课堂教学取得优化效果。初中信息技术课程担负着“使学生具有获取信息、传输信息、处理信息和应用信息的能力，正确认识和理解与信息技术相关的文化、伦理和社会等问题，负责任地使用信息技术；培养学生良好的信息素养，把信息技术作为支持终身学习和合作学习的手段，为适应信息社会的学习、工作和生活打下必要的基础”等重要责任。如何使课堂教学更有效，如何通过信息技术课堂使学生掌握一定的技能，使他们在创新精神、实践能力、合作意识诸方面得到一定的培养？笔者深入自己的课堂，研究学生的认知特点，对课堂教学的有效性进行着积极的探索，现就如何在新课标理念下，提高信息技术课堂教学的有效性，谈谈本人的看法。一、增强导课的有效性课题能否成功地引入，直接决定了一节课效果。在目的明确、简洁明了、新颖有趣的原则指引下，我采取了许多导课的方法，比如学习从网络上下载软件，教材上只说明了下载的方法，我认为，这些内容并不能引起同学们的注意，更不要说产生好奇心了，我进行了以下设计：学生通常对音乐、歌曲感兴趣，对用计算机欣赏歌曲更是有巨大的好奇和兴奋，所以当他们走进教室时，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他们欢迎的歌曲，这一着立竿见影，他们马上被吸引过来，簇拥在计算机前，一边听，一边窃窃私语，我趁机向他们简单讲述用REALPLAYER听歌的方法，但是学生机上没有歌曲，也没有播放器，怎么办呢，我们到网上下载一个！课题就这样悄悄引入了，同学们听得全神贯注，做得专心致志，他们不仅学会了下载软件，还学会了安装软件，兴趣也大大提高。在《信息与信息的特征》一课中我用“你来比划我来猜”游戏导课，立即吸引住了学生的兴趣，实现了“课伊始而趣亦生”的境界。二、通过学习结果激发学习兴趣，实现课堂有效性。学生通过学习活动，在不断获得新知识的过程中，能够不断地看到自己的成果时，就会爆发出强烈的继续学习的愿望，学习兴趣也就越来越浓厚。我想这是学生们痴迷网络知识的主要原因：学会使用浏览器，就能浏览各种自己感兴趣的信息；学会发送电子邮件，就能和朋友们相互联络；会发帖子，就可以和许多志趣相投的网友相互切磋、相互交流，学习结果立竿见影。学以致用是任何一门学科所追求的一个目标。计算机由于可操作性和应用性的特点，在即学即用方面独具优势。在教学过程中，采用边学边用的方法，学一点就让学生应用起来，不但可以满足学生的好奇心，而且在应用的过程中，可以充分肯定学生自身的能力，增强学生的自信心，使学生总感觉到有新的挑战，新的兴奋点，这样既保持和促进了学生的学习积极性，又可以进一步激发学生学习信息技术的兴趣，形成一个良性循环。作为教师，还可以有意识的扩大、增强这一效果，当某个同学的作品比较完美时，借助多媒体网的优势，我通常会给全班同学展示一下，并提出表扬和鼓励。三、重视小组合作的有效性作为新课程倡导的三大学习方式之一的小组合作学习，已经受到越来越多老师的青睐，并且有意识地运用到自己的课堂教学中去。怎样在有限的45分钟时间里，提高小组合作学习的有效性？这是摆在每位教师面前的事实。如果是随波逐流，小组合作学习只会走向形式化和泛滥化，这种学习形式将成为空洞的“镜中花、水中月”。我结合信息技术的教学实践，我认为科学组建学习小组，严抓课堂纪律是合作学习的有效基本条件，注重内容设计、关注合作过程是合作学习有效的必要条件。在学生合作时，教师要适时环视课堂，了解合作情况，及时进行调控，避免合作的盲目和随意性，要有目的地深入小组指导有效合作。除此之外，教师还应从不同角度发现各组优点，多一些激励性的语言，让每个成员感受到自身的价值，合作的兴趣会越来越浓厚，进一步促进小组合作有效性。四、关注师生情感交流，提高教学有效性。“知之者，不如好之者；好之者，不如乐之者。”在整个课堂教学活动中，师生间不仅仅以知识传递为主要表现形式，同时还应该是师生间思想、情感交流的信息场，是一种共享信息的人际沟通活动。因此，在课堂教学中，不仅要着眼于师生间信息的交流，还要注重师生间情感交流的互动效应，以这种情感上的互动来推动认知活动，达到较好的课堂效果。初中信息技术课每周只有一节课，每位老师要带十几个班。与其他科目相比，师生之间的接触较少。如果不注重师生之间的情感交流，学生和老师的关系会越来越疏远，不利于信息技术课的开展，从而影响信息技术课的课堂教学效果。五、利用多元评价促进教学有效性作为一名信息技术教学教师，为了提高课堂教学的有效性，在信息技术课教学中应让教学评价立于多元的层面上。第一，教学评价要关注学生的学习过程，而不只是最终的作品质量。新时代的信息技术教师应把课堂教学的评价当成促进学生发展和提高的过程，重在评价学生发展的过程，而不仅仅是结果。要让每一个学生在评价过程中都能获得最大的成功体验。第二，课堂教学的评价应发挥学生能动性，不要局限于单一的评价主体。要想发挥学生的主体地位的作用，我们应让孩子们参与评价，并尊重孩子们的评价标准。教师鼓励学生自我评价、相互评价、小组评价，促使他们对自己的学习进行回顾与反思。第三，课堂教学评价要发展分层式的标准，不要用统一的眼光来看待所有学生。通过多元评价传递给学生这样的信息：老师在时刻关注着自己的学习情况，必须要不断进步不断提高，才能应对老师多元的评价，这样的评价就能很好的促进教学的有效性。总之策略是多样的，但目标终是课堂有效。让我们更新观念，从学生的发展出发，合理运用和安排各种教学手段与环节，激发学生学习的积极性，让学生主动参与学习的过程，获取大量真正理解的有效知识，同时充分培养和锻炼学生的创新精神和实践能力，形成良好的情感、正确的态度和价值观，让高效的初中信息技术课堂促进学生全面发展。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可1风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件2风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件3风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件4风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件5潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验）应答，WHO估计全球1/3的人口感染了结核。TST试验和IGRA（干扰素释放试验）所检测的潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性T细胞持续应答的一种状态。潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验）应答，WHO估6LTBI在结核病控制中的地位流行病学调查显示,有85%～90%新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的LTBI演变而来。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在结核病控制中的地位流行病学调查显示,有85%7LTBI在结核病控制中的地位中低收入国家LTBI发病率：其中中国为45%！通过系统性综述结果发现，中低收入国家卫生工作者中LTBI发生率平均为54%（33~79%），每年的新发病率为0.5~24.3%；发达国家卫生工作者中LTBI的发生率为5~55%。LTBI在结核病控制中的地位中低收入国家LTBI发病率：其8原有的结核检查手段——PPD试验48~72h后测定皮肤硬结直径（横径+纵径）/2原有的结核检查手段——PPD试验48~72h后测定皮肤硬结直9在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？临床意义1、5IU阴性：排除意义大；5IU阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100IU阴性，大多可排除结核感染2、高稀释度（1IU）强阳性（+++），诊断意义大。在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？临床意义10PPD试验假阴性的原因：疾病本身导致的免疫紊乱使用免疫抑制剂药物激素显著抑制PPD反应PPD试验假阳性的原因：既往接种过卡介苗其他非结核分枝杆菌感染PPD试验假阴性的原因：疾病本身导致的免疫紊乱PPD试验假阳11γ-干扰素释放实验（IGRAs)试剂盒中采用的两个抗原(ESAT-6&CFP10)均来自结核分枝杆菌基因组RD1区域所有的卡介苗均缺失RD1区基因因此，结核感染T细胞斑点试剂盒不会受卡介苗接种影响大多数环境分枝杆菌也缺失RD1区基因（仅结核分枝杆菌复合群存在RD1区）γ-干扰素释放实验（IGRAs)试剂盒中采用的两个抗原(ES12γ-干扰素释放实验（IGRAs)采用酶联免疫吸附测定（ELISA）或酶联免疫斑点（ELISPOT）法定量检出受检者全血或外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的IFN-γ检测释放反应，用于结核菌潜伏感染的诊断。美国：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），应用酶联免疫吸附试验对全血中的致敏T细胞再次受到特异性抗原刺激后所释放的IFN-γ进行检测。欧洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高灵敏度的酶联免疫斑点(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技术,在结核杆菌特异性抗原刺激下,测定外周血单个核细胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能够释放IFN-γ的T细胞数量。γ-干扰素释放实验（IGRAs)采用酶联免疫吸附测定（ELI13Menzies等对1966～2006年的相关文献和数据进行的Meta分析显示,QFT和T-SPOT的总体特异度分别为97.7%和92.5%,2种试验的特异度在BCG接种人群中均明显高于结核菌素试验(约为56%)。尽管在正常的健康人群中,三者的敏感性没有明显差别,但有实验表明全血IFN-γ测定在免疫抑制特别是HIV感染的人群中,敏感性要高于结核菌素试验。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等对1966～2006年的相关文献和数据14IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高15风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件16中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果在接受调查的高危人群中LTBI发病率是33.6%，发病率是最高的实验室的工作人员(43.4%)

中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果在接受调17T-SPOT·TB检测的实验过程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血单个核细胞结核特异抗原（ESAT-6/CFP10）刺激结核特异的效应T淋巴细胞使其分泌γ-干扰素效应T淋巴细胞分泌的γ-干扰素与膜板预包被的抗γ-干扰素抗体结合并固定在细胞周围过夜孵育，洗板，加入酶标二抗加入底物工作液，用肉眼或放大镜计算斑点数1个斑点=1个效应T细胞T-SPOT·TB检测的实验过程用BDCPT管或Fico18实验结果实验结果19T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价“菌阴”结核病患者的辅助诊断肺外结核的鉴别诊断抗痨治疗的疗效评价2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查HIV感染者/肾透析患者/器官移植患者3、儿童结核病的辅助诊断4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查结核病患者的家属/医务工作者/监狱囚犯5、接触追踪T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价20T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点21TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶联免疫斑点试验和结核菌素试验在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中筛选潜在性结核病的对比TheJournalofRheumatology2022研究方法将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记录免疫抑制剂使用情况包括类固醇和缓解病情抗风湿药。对每位患者进行胸部照片，以此评估患者是活动性结核或者是既往患过结核病。对于可疑活动性肺结核的患者应该由呼吸内科专科医生评估并进行进一步检查（包括痰培养结核分枝杆菌，肺部CT检查等）。结核菌素试验阳性（结节>5mm）或者ELISA试验阳性而无活动性结核病证据的患者应在使用抗肿瘤坏死因子药物前口服异烟肼（300inclusion/d,服用一个月）进行预防性治疗。研究方法将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记23研究对象的特征特征例数70性别，男/女33/37年龄50.9±16.9所患风湿疾病及所占比例类风湿性关节炎32（45.7）强直性脊柱炎18（25.7）银屑病关节炎12（17.1）克罗恩脊柱关节病2（2.9）未分化的脊柱关节病6（8.6）免疫抑制药物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS药物39（55.7）使用类固醇激素药物29（41.4）每天使用激素的剂量mg±SD6.8±5.2激素治疗的时间月±SD26.4±29.1合并症15（21.4）慢性肝脏疾病（HBV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉样变性1卡介苗接种史无接种史16（22.9）明确的接种史28（40）不明确26(37.1)结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病8（11）研究对象的特征特征例数70性别，男/女33/37年龄50.924结果结果25结果研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.6%，16位酶联免疫斑点试验阳性，占22.8%。这两种检验方法的符合率为72.8%。结核菌素试验的阴性符合率为90.6%（39／43）比阳性符合率高很多（44.4%12／27）。两种检测方法不一致的为19例（占27.1%）。多变量分析显示影响两种方法结果不一致的原因与既往卡介苗接种史有关联（P=0.01）结核菌素试验阴性的43例当中有4例为斑点试验阳性，即TST-／Elispot+与类固醇激素的使用有关联（P=0.04）。可以发现在结核菌素试验27例阳性中有15例为斑点试验阴性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受异烟肼治疗。结果研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.6%，126方法：用TSPOT—TB试剂盒对126例明确诊断的风湿性疾病患者血液标本进行结核分枝杆菌(Mtb)特异性T细胞应答的检测，同时对所有病例做结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验进行联合分析。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件27结果：TSPOT检测阳性率23．8％，PPD试验阳性率为34．9％，两者一致率为71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接种史的患者PPD试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者(41％与19％，P<0．05)，但有无卡介苗接种史的两组患者在TSPOT检测的阳性率上差异无统计学意义(22％与27％，P>0．05）结论：介苗接种影响风湿性疾病患者PPD试验的结果，但对TSPOT检测结果未造成影响。TSPOT技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为23．8％。结果：28风湿病患者的结核病筛查标准1、各国对于评价PPD在风湿病患者LTBI筛检中的意义尚无统一的判定标准-BCG接种以及非结核分支杆菌（NTM）的感染可增加PPD的假阳性率-免疫治疗可增加PPD的假阳性率2、γ-干扰素释放实验（IGRAs)可避免BCG和NTM感染带来的假阳性-其采用的抗原与BCG及绝大多数BTM无交叉-IGRAs受免疫抑制剂药物的影像比TST小风湿病患者的结核病筛查标准1、各国对于评价PPD在风湿病患者29辅助检查胸部X线片、TST和(或)IGRAs，必要时可补充胸部CT检查有条件者建议优选IGRAs检测；尤其对于下列患者群，采用IGRAs检测相对必要：1.结核病及非结核分支杆菌感染的高发区人群2.卡介苗接种者3.曾接受过免疫抑制治疗的患者4.合并糖尿病的患者5.TST硬结≥10mm的患者胸部CT较胸部x线片更可靠，病情需要时，可检查胸部CT辅助检查胸部X线片、TST和(或)IGRAs，必要时可补充胸30类风湿关节炎患者（RA）结核病发病风险高于普通人群比较RA患者与普通人群TB发生情况普通人群发病率（每100，000例患者）RA患者发病率（每100，000例患者）RR*85%Cl加拿大4.245.810.97.9-15日本25.81-8.55韩国652578.94.6-17.2西班牙231344.132.59-6.83RR:与普通人群的相对比率RA患者结核病发生率约为普通人群的3~10倍类风湿关节炎患者（RA）结核病发病风险高于普通人群比较RA患31TSPOT和TST在RA患者中的阳性率TSPOT和TST在RA患者中的阳性率32结核结节：上皮样细胞+郎汉斯巨细胞+少量反应性增生的成纤维细胞+淋巴细胞左下角：放大的郎汉斯巨细胞“walloff”theinfectedpathogen结核肉芽肿结核结节：能限制结核分枝杆菌扩散并杀死结核分枝杆菌

结核结节：上皮样细胞+郎汉斯巨细胞+少量反应性增生的成纤维细33抗TNF-α拮抗剂增加TB发病风险的原因TNF-α是一种前炎症因子，在慢性炎症性疾病过程中起关键性作用，如RA；TNF-α主要的生物作用之一即在宿主体内防护细菌、病毒和寄生虫的感染；对于TB病人，TNF-α激活T-细胞，促进肉芽肿形成，对急性结核分枝杆菌有防护作用。生物制剂治疗能增加结核感染的发生风险预防性治疗可以预防患者发生结核潜伏感染再活动的发生抗TNF-α拮抗剂增加TB发病风险的原因TNF-α是一种前炎34预防性治疗降低结核发病：来自RCT（）研究的数据预防性治疗降低结核发病：来自RCT（）研究的数据35研究对象及研究方法Golimumab(戈利木单抗)III期临床试验排除/纳入标准：-随机纳入全球5项研究中心接受Golimumab治疗的炎症性关节炎患者-筛查前无活动性结核或结核潜伏感染（或者3年内有结核潜伏感染但已接受治疗）-结核患者密切接触史，推荐接受专科治疗结核筛查手段：-TST、IGRAs和胸片研究对象及研究方法Golimumab(戈利木单抗)III期临36结果有2303名随机接受Golimumab和安慰剂的患者，其中2210名患者接受Golimumab治疗根据研究标准，317名患者接受异烟肼预防治疗接受预防性结核治疗组：-没有患者发展为活动性结核未接受预防性治疗组：-5名患者发展为活动性结核-包括肺结核、结核性胸膜炎、脊柱结核-均接受Golimumab治疗，治疗开始后6个月发展为活动性结核者2人，6个月后发生者4人结果有2303名随机接受Golimumab和安慰剂的患者，其37预防治疗可以预防抗TNF-α治疗引起的结核发病5名接受戈利木单抗治疗的炎症性关节炎患者发生活动性结核-均未接受结核预防性治疗-均来自结核高发地区（菲律宾、台湾、韩国、乌克兰）-2例疑似潜伏结核发生再活动，剩余3例疑似新的感染在结核高发地区，无论是考虑再活动还是新的感染，都有必要在开始抗TNF-α治疗后检测结核预防治疗可以预防抗TNF-α治疗引起的结核发病5名接受戈利木38中国指南预防性抗结核治疗方案：有待进一步循证医学证据1)异烟肼0．3g/d，利福平0．45g/d，连续治疗6个月2)异烟肼0．6g，每周2次，利福喷丁0．6g，每周2次，连续治疗6个月3)在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用TNF拮抗剂由于我国结核病发生率高的同时耐药结核病的比率依然较高，因此，我国不推荐单药预防性治疗，推荐采用联合治疗预防性抗结核的治疗方案建议和专科医师讨论后决定，可参考下面的方案：中国指南预防性抗结核治疗方案：有待进一步循证医学证据1)异烟39总结我国依旧是结核病高负担国家之一，风湿病患者是相对特殊的结核病高风险人群；免疫抑制治疗，特别是抗TNF-α拮抗剂的应用可能增加RA患者TB发生的风险，在用药前和治疗中需予以排查和检测；通过治疗前的筛查和预防性治疗，可以降低和控制结核病的发生；当前适合我国患者的最佳预防性治疗方案和疗程还有待进一步的循证医学证据以形成优化治疗方案。总结我国依旧是结核病高负担国家之一，风湿病患者是相对特殊的结4026、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！4126、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识汇报人：陈俊养潜伏结核感染的发现一具车祸尸体肺内发现活的结核杆菌美国康奈尔大学做了一个潜伏结核动物模型风湿科医生为潜伏结核感染提供了临床证据抗TNF-α生物制剂上市以后：争论：潜伏结核复发or使用生物制剂后的感染随着计算机的应用和普及，利用多媒体技术辅助课堂教学已逐渐被广泛地应用。笔者就多媒体技术在地理学科中的应用谈几点看法：一、多媒体技术在地理课堂教学中的优势1、可创建情景、渲染气氛，增强学生求知的兴趣多媒体可以创设出一个生动有趣的教学情境，化无声为有声、化静为动，使学生进入一种喜闻乐见的、生动活泼的学习氛围，引起学生的注意力，提高学生的学习兴趣。它能变静为动,克服了传统教学中学生面对静态呆板的课文和板书的缺陷。例如：在介绍《长江》一课的课前2分钟，可以播放长江的一段影视片段，悦耳的音乐、美丽的画面、优美动听的解说，使学生犹如亲临其境，一方面给学生以美的享受，另一方面有可以把学生分散的心一下子集中到课堂来。用一段影视来导入新课，让学生觉得既轻松又新颖。这样，让学生处于一种亲切的情境中，可以取得较好的教学效果。多媒体创设情境，有助于学生提高学习兴趣，激发求知欲，调动学习积极性。2、可以突出重点、淡化难点，提高课堂教学的质量地理课中有许多重点、难点，有时单靠老师讲解，学生理解起来很费力，而多媒体地理教学形象、直观、效果好。它可将抽象的知识形象化、具体化，易于学生掌握。既可增加生动感，又利于知识的获取，从而突出重点、淡化难点，收到事半功倍的效果，提高了课堂教学的质量。例如：我国长江中游和下游发洪水的原因，既是这一课的重点，又是这一课的难点。我们可以用多媒体展示出长江水系图，用闪烁的方法显示洪水的三个主要来源，即宜昌以上的干支流以及南面的洞庭湖、鄱阳湖两大水系、北面的汉江。教师很容易给学生介绍清楚，在有些年份，流域内普降暴雨，三股主要洪水来自同一时期，河水猛涨，就会使长江干流出现特大洪水。另外，再插入一些近年来上中游山区森林遭到破坏、水土流失严重等影视片段去启发学生，它是使洪涝等自然灾害不断加剧的另一主要原因。3、运用多媒体技术，可以培养和提高学生读图能力地理教学中，读图能力的培养是学生贯穿始终的基本技能。不仅能帮助学生理解、记忆地理知识，而且能帮助学生建立形象思维，提高解决问题的能力，同时教会学生通过阅读地图进行分析、综合、概括、判断、推理，也是对学生能力的培养。在多媒体地理教学中，它可帮助学生形成正确、全面地读图、用图乃至制图的重要本领。例如：在介绍京杭运河时，用重新着色、闪亮来突出京杭运河北起通县，南至杭州，经北京、天津两市及河北、山东、江苏、浙江四省，沟通了海河、黄河、淮河、长江、钱塘江五大水系。这样，就可以克服传统教学中地图内容繁多、重点不突出的弊病。二、多媒体技术在地理课堂教学中应用的原则1、屏幕不能滥用多媒体的优势毋庸置疑，它的趣味性、直观性、拓展性、创新性等强大的视听效果是传统教学模式无法比拟的。但并不是说，所有的教学内容都需要做成课件。一上课就忙着点击鼠标，屏幕影像、文字等接踵而至，信息对学生的作用时间短暂，印象不深刻，很多学生来不及思考问题，也难以理解老师讲述的内容。从开始到结束，黑板上没有留下任何痕迹，导致学生只能听和看，不能作笔记，缺少了动手参与的意识，学生的自学能力也没有得到很好的训练。一节课下来，学生犹如看了一遍电影，一晃而过，抓不住问题的实质。2、黑板不能禁用传统教学模式的“五个一”，确实有它的不足之处，但它也不能退出历史舞台。黑板是板书的重要场所，板书作为一种传统的教学方式，仍有它存在的必要性。它的特点在于：结合需要，内容灵活；书讲同步，形象生动；加深印象，突出重点。教师可以根据讲授的需要，随时确定内容并板书，这既能反映教师的讲课特色，又不需要像制作课件那样必须事先做好准备，比较灵活。教师边讲边写，边讲边画，既有言传，又有身教，对提高学生的综合素质会产生潜移默化的影响。板书不但能体现教师的书写、逻辑思维、整体把握能力，甚至可以体现教师的形象以及治学态度，因此黑板的优势不能忽视。总之，教学过程中教师不管用什么方法手段，课堂教学最终目的都是使学生获得知识，发展能力、培养品质。多媒体技术在地理教学中应用也应注意这个问题，备课时教师要根据教学内容、学生特点来选择，不能忽略传统教学中教师“言传身教”的情感教学优点，只有它们之间有机结合、取长补短，才能使课堂教学取得优化效果。初中信息技术课程担负着“使学生具有获取信息、传输信息、处理信息和应用信息的能力，正确认识和理解与信息技术相关的文化、伦理和社会等问题，负责任地使用信息技术；培养学生良好的信息素养，把信息技术作为支持终身学习和合作学习的手段，为适应信息社会的学习、工作和生活打下必要的基础”等重要责任。如何使课堂教学更有效，如何通过信息技术课堂使学生掌握一定的技能，使他们在创新精神、实践能力、合作意识诸方面得到一定的培养？笔者深入自己的课堂，研究学生的认知特点，对课堂教学的有效性进行着积极的探索，现就如何在新课标理念下，提高信息技术课堂教学的有效性，谈谈本人的看法。一、增强导课的有效性课题能否成功地引入，直接决定了一节课效果。在目的明确、简洁明了、新颖有趣的原则指引下，我采取了许多导课的方法，比如学习从网络上下载软件，教材上只说明了下载的方法，我认为，这些内容并不能引起同学们的注意，更不要说产生好奇心了，我进行了以下设计：学生通常对音乐、歌曲感兴趣，对用计算机欣赏歌曲更是有巨大的好奇和兴奋，所以当他们走进教室时，我就用REALPLAYER播放一首很流行、很受他们欢迎的歌曲，这一着立竿见影，他们马上被吸引过来，簇拥在计算机前，一边听，一边窃窃私语，我趁机向他们简单讲述用REALPLAYER听歌的方法，但是学生机上没有歌曲，也没有播放器，怎么办呢，我们到网上下载一个！课题就这样悄悄引入了，同学们听得全神贯注，做得专心致志，他们不仅学会了下载软件，还学会了安装软件，兴趣也大大提高。在《信息与信息的特征》一课中我用“你来比划我来猜”游戏导课，立即吸引住了学生的兴趣，实现了“课伊始而趣亦生”的境界。二、通过学习结果激发学习兴趣，实现课堂有效性。学生通过学习活动，在不断获得新知识的过程中，能够不断地看到自己的成果时，就会爆发出强烈的继续学习的愿望，学习兴趣也就越来越浓厚。我想这是学生们痴迷网络知识的主要原因：学会使用浏览器，就能浏览各种自己感兴趣的信息；学会发送电子邮件，就能和朋友们相互联络；会发帖子，就可以和许多志趣相投的网友相互切磋、相互交流，学习结果立竿见影。学以致用是任何一门学科所追求的一个目标。计算机由于可操作性和应用性的特点，在即学即用方面独具优势。在教学过程中，采用边学边用的方法，学一点就让学生应用起来，不但可以满足学生的好奇心，而且在应用的过程中，可以充分肯定学生自身的能力，增强学生的自信心，使学生总感觉到有新的挑战，新的兴奋点，这样既保持和促进了学生的学习积极性，又可以进一步激发学生学习信息技术的兴趣，形成一个良性循环。作为教师，还可以有意识的扩大、增强这一效果，当某个同学的作品比较完美时，借助多媒体网的优势，我通常会给全班同学展示一下，并提出表扬和鼓励。三、重视小组合作的有效性作为新课程倡导的三大学习方式之一的小组合作学习，已经受到越来越多老师的青睐，并且有意识地运用到自己的课堂教学中去。怎样在有限的45分钟时间里，提高小组合作学习的有效性？这是摆在每位教师面前的事实。如果是随波逐流，小组合作学习只会走向形式化和泛滥化，这种学习形式将成为空洞的“镜中花、水中月”。我结合信息技术的教学实践，我认为科学组建学习小组，严抓课堂纪律是合作学习的有效基本条件，注重内容设计、关注合作过程是合作学习有效的必要条件。在学生合作时，教师要适时环视课堂，了解合作情况，及时进行调控，避免合作的盲目和随意性，要有目的地深入小组指导有效合作。除此之外，教师还应从不同角度发现各组优点，多一些激励性的语言，让每个成员感受到自身的价值，合作的兴趣会越来越浓厚，进一步促进小组合作有效性。四、关注师生情感交流，提高教学有效性。“知之者，不如好之者；好之者，不如乐之者。”在整个课堂教学活动中，师生间不仅仅以知识传递为主要表现形式，同时还应该是师生间思想、情感交流的信息场，是一种共享信息的人际沟通活动。因此，在课堂教学中，不仅要着眼于师生间信息的交流，还要注重师生间情感交流的互动效应，以这种情感上的互动来推动认知活动，达到较好的课堂效果。初中信息技术课每周只有一节课，每位老师要带十几个班。与其他科目相比，师生之间的接触较少。如果不注重师生之间的情感交流，学生和老师的关系会越来越疏远，不利于信息技术课的开展，从而影响信息技术课的课堂教学效果。五、利用多元评价促进教学有效性作为一名信息技术教学教师，为了提高课堂教学的有效性，在信息技术课教学中应让教学评价立于多元的层面上。第一，教学评价要关注学生的学习过程，而不只是最终的作品质量。新时代的信息技术教师应把课堂教学的评价当成促进学生发展和提高的过程，重在评价学生发展的过程，而不仅仅是结果。要让每一个学生在评价过程中都能获得最大的成功体验。第二，课堂教学的评价应发挥学生能动性，不要局限于单一的评价主体。要想发挥学生的主体地位的作用，我们应让孩子们参与评价，并尊重孩子们的评价标准。教师鼓励学生自我评价、相互评价、小组评价，促使他们对自己的学习进行回顾与反思。第三，课堂教学评价要发展分层式的标准，不要用统一的眼光来看待所有学生。通过多元评价传递给学生这样的信息：老师在时刻关注着自己的学习情况，必须要不断进步不断提高，才能应对老师多元的评价，这样的评价就能很好的促进教学的有效性。总之策略是多样的，但目标终是课堂有效。让我们更新观念，从学生的发展出发，合理运用和安排各种教学手段与环节，激发学生学习的积极性，让学生主动参与学习的过程，获取大量真正理解的有效知识，同时充分培养和锻炼学生的创新精神和实践能力，形成良好的情感、正确的态度和价值观，让高效的初中信息技术课堂促进学生全面发展。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识21、静念园林好，人间良可42风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件43风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件44风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件45风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件46潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验）应答，WHO估计全球1/3的人口感染了结核。TST试验和IGRA（干扰素释放试验）所检测的潜伏期是指缺乏结核病临床表现而出现分支杆菌特异性T细胞持续应答的一种状态。潜伏结核感染的定义根据TST（结核菌素试验）应答，WHO估47LTBI在结核病控制中的地位流行病学调查显示,有85%～90%新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的LTBI演变而来。HorsburghCRJr.PrioritiesforthetreatmentoflatenttuberculosisinfectionintheUnitedStates.NEnglJMed,2004,350:2060～2067LTBI在结核病控制中的地位流行病学调查显示,有85%48LTBI在结核病控制中的地位中低收入国家LTBI发病率：其中中国为45%！通过系统性综述结果发现，中低收入国家卫生工作者中LTBI发生率平均为54%（33~79%），每年的新发病率为0.5~24.3%；发达国家卫生工作者中LTBI的发生率为5~55%。LTBI在结核病控制中的地位中低收入国家LTBI发病率：其49原有的结核检查手段——PPD试验48~72h后测定皮肤硬结直径（横径+纵径）/2原有的结核检查手段——PPD试验48~72h后测定皮肤硬结直50在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？临床意义1、5IU阴性：排除意义大；5IU阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度100IU阴性，大多可排除结核感染2、高稀释度（1IU）强阳性（+++），诊断意义大。在BCG接种地区如何应用PPD试验诊断结核感染？临床意义51PPD试验假阴性的原因：疾病本身导致的免疫紊乱使用免疫抑制剂药物激素显著抑制PPD反应PPD试验假阳性的原因：既往接种过卡介苗其他非结核分枝杆菌感染PPD试验假阴性的原因：疾病本身导致的免疫紊乱PPD试验假阳52γ-干扰素释放实验（IGRAs)试剂盒中采用的两个抗原(ESAT-6&CFP10)均来自结核分枝杆菌基因组RD1区域所有的卡介苗均缺失RD1区基因因此，结核感染T细胞斑点试剂盒不会受卡介苗接种影响大多数环境分枝杆菌也缺失RD1区基因（仅结核分枝杆菌复合群存在RD1区）γ-干扰素释放实验（IGRAs)试剂盒中采用的两个抗原(ES53γ-干扰素释放实验（IGRAs)采用酶联免疫吸附测定（ELISA）或酶联免疫斑点（ELISPOT）法定量检出受检者全血或外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的IFN-γ检测释放反应，用于结核菌潜伏感染的诊断。美国：基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G），应用酶联免疫吸附试验对全血中的致敏T细胞再次受到特异性抗原刺激后所释放的IFN-γ进行检测。欧洲：基于ELISPOT的T-Spot.TB，采用高灵敏度的酶联免疫斑点(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOT)技术,在结核杆菌特异性抗原刺激下,测定外周血单个核细胞(peripheralbloodmononuclearcell,PBMC)中能够释放IFN-γ的T细胞数量。γ-干扰素释放实验（IGRAs)采用酶联免疫吸附测定（ELI54Menzies等对1966～2006年的相关文献和数据进行的Meta分析显示,QFT和T-SPOT的总体特异度分别为97.7%和92.5%,2种试验的特异度在BCG接种人群中均明显高于结核菌素试验(约为56%)。尽管在正常的健康人群中,三者的敏感性没有明显差别,但有实验表明全血IFN-γ测定在免疫抑制特别是HIV感染的人群中,敏感性要高于结核菌素试验。MenziesD,PaiM.ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnIntMed,2007,146:340～354Menzies等对1966～2006年的相关文献和数据55IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高IGRAs对于接种BCG人群筛查特异度更高56风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件57中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果在接受调查的高危人群中LTBI发病率是33.6%，发病率是最高的实验室的工作人员(43.4%)

中国高危因素人群中LTBI的发病率TSPOT检测结果在接受调58T-SPOT·TB检测的实验过程用BDCPT管或Ficoll提取液收集外周血单个核细胞结核特异抗原（ESAT-6/CFP10）刺激结核特异的效应T淋巴细胞使其分泌γ-干扰素效应T淋巴细胞分泌的γ-干扰素与膜板预包被的抗γ-干扰素抗体结合并固定在细胞周围过夜孵育，洗板，加入酶标二抗加入底物工作液，用肉眼或放大镜计算斑点数1个斑点=1个效应T细胞T-SPOT·TB检测的实验过程用BDCPT管或Fico59实验结果实验结果60T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价“菌阴”结核病患者的辅助诊断肺外结核的鉴别诊断抗痨治疗的疗效评价2、免疫力低下/受抑制患者的结核诊断/感染筛查使用生物制剂/免疫抑制剂患者的结核感染筛查HIV感染者/肾透析患者/器官移植患者3、儿童结核病的辅助诊断4、结核密切接触者/高危人群的结核感染筛查结核病患者的家属/医务工作者/监狱囚犯5、接触追踪T-SPOT.TB技术适用范围：1、结核病辅助诊断/疗效评价61T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点T-SPOT.TB检测的临床意义与缺点62TheJournalofRheumatology2008;35:7

酶联免疫斑点试验和结核菌素试验在用抗肿瘤坏死因子治疗的风湿疾病患者中筛选潜在性结核病的对比TheJournalofRheumatology2063研究方法将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记录免疫抑制剂使用情况包括类固醇和缓解病情抗风湿药。对每位患者进行胸部照片，以此评估患者是活动性结核或者是既往患过结核病。对于可疑活动性肺结核的患者应该由呼吸内科专科医生评估并进行进一步检查（包括痰培养结核分枝杆菌，肺部CT检查等）。结核菌素试验阳性（结节>5mm）或者ELISA试验阳性而无活动性结核病证据的患者应在使用抗肿瘤坏死因子药物前口服异烟肼（300inclusion/d,服用一个月）进行预防性治疗。研究方法将研究对象分为三组：接种过，不明确和没有接种过的。记64研究对象的特征特征例数70性别，男/女33/37年龄50.9±16.9所患风湿疾病及所占比例类风湿性关节炎32（45.7）强直性脊柱炎18（25.7）银屑病关节炎12（17.1）克罗恩脊柱关节病2（2.9）未分化的脊柱关节病6（8.6）免疫抑制药物的使用（DMARDS和／或激素）43（61.4）使用DMARDS药物39（55.7）使用类固醇激素药物29（41.4）每天使用激素的剂量mg±SD6.8±5.2激素治疗的时间月±SD26.4±29.1合并症15（21.4）慢性肝脏疾病（HBV或HCV）9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉样变性1卡介苗接种史无接种史16（22.9）明确的接种史28（40）不明确26(37.1)结核病暴露史或胸部照片显示既往有结核病8（11）研究对象的特征特征例数70性别，男/女33/37年龄50.965结果结果66结果研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.6%，16位酶联免疫斑点试验阳性，占22.8%。这两种检验方法的符合率为72.8%。结核菌素试验的阴性符合率为90.6%（39／43）比阳性符合率高很多（44.4%12／27）。两种检测方法不一致的为19例（占27.1%）。多变量分析显示影响两种方法结果不一致的原因与既往卡介苗接种史有关联（P=0.01）结核菌素试验阴性的43例当中有4例为斑点试验阳性，即TST-／Elispot+与类固醇激素的使用有关联（P=0.04）。可以发现在结核菌素试验27例阳性中有15例为斑点试验阴性（占55.6%）。TST+/Elispot-，提示病人不需要接受异烟肼治疗。结果研究对象中有27位结核菌素试验阳性，占38.6%，167方法：用TSPOT—TB试剂盒对126例明确诊断的风湿性疾病患者血液标本进行结核分枝杆菌(Mtb)特异性T细胞应答的检测，同时对所有病例做结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验进行联合分析。风湿病合并结核感染诊治的进展与共识课件68结果：TSPOT检测阳性率23．8％，PPD试验阳性率为34．9％，两者一致率为71．4％。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+)，占13．4％；PPD(+)中有25例TSPOT(-)，占56．8％。有卡介苗接种史的患者PPD试验的阳性率显著高于无卡介苗接种史的患者(41％与19％，P<0．05)，但有无卡介苗接种史的两组患者在TSPOT检测的阳性率上差异无统计学意义(22％与27％，P>0．05）结论：介苗接种影响风湿性疾病患者PPD试验的结果，但对TSPOT检测结果未造成影响。TSPOT技术检测显示本研究风湿性疾病患者中的结核潜伏感染率为23．8％。结果：69风湿病患者的结核病筛查标准1、各国对于评价PPD在风湿病患者LTBI筛检中的意义尚无统一的判定标准-BCG接种以及非结核分支杆菌（NTM）的感染可增加PPD的假阳性率-免疫治疗可增加PPD的假阳性率2、γ-干扰素释放实验（IGRAs)可避免BCG和NTM感染带来的假阳性-其采用的抗原与BCG及绝大多数BTM无交叉-IGRAs受免疫抑制剂药物的影像比TST小风湿病患者的结核病筛查标准1、各国对于评价PPD在风湿病患者70辅助检查胸部X线片、TST和(或)IGRAs，必要时可补充