扩张性肌病查房1月课件

扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克扩张性肌病查房1月扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克扩张型心肌病2013-1月盛美红基本资料：许镇华，男，73岁，职业：教师，退休，开化县华埠镇。扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法1扩张性肌病查房1月课件2扩张性肌病查房1月课件3扩张性肌病查房1月课件4扩张性肌病查房1月课件5现病史：

患者于10余年前无明显诱因下反复于活动后出现胸闷、气促，快步行走及上坡时易出现胸闷症状，登3楼即气促明显，休息后约10余分钟症状即缓解,无胸痛、放射痛，无畏寒、发热、咳嗽、咯血，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，多次于开化县人民医院门诊及住院治疗，并于2010年6月在本院住院诊断为：“1.扩张型心肌病左心扩大快速性心房颤动左前分支传导阻滞心功能III级2.高血压病2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化4.颈动脉粥样硬化5.轻度小细胞低色素性贫血6.血小板减少症”，冠脉造影示“冠脉硬化”，予“地高辛、洛汀新、拜阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯、双克”等药物治疗好转。2年来患者胸闷症状反复发作，长期服用“洛汀新、地高辛、倍他乐克”等治，不规则服用利尿剂。患者半月前无明显诱因下活动后胸闷、气促加重，伴有心悸、咳嗽，无咳痰，平路慢步行50米或爬1层楼明显，休息3-5分钟后好转，能平卧，无夜间呼吸困难，无胸痛大汗、黑矇晕厥，无尿量减少，无腹胀腹痛、乏力；3天前于开化县人民医院住院治疗，心彩超示“全心扩大伴左室收缩功能减退”，心电图示“心房颤动、完全性左束支传导阻滞”，治疗后胸闷气闭较前无明显改善，为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“扩张性心肌病，心衰”收住院进一步诊治。现病史：6既往史：1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。个人史及婚育史：28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。扩张性肌病查房1月课件7病情演变及治疗I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-18至12-232.5mgQn，12-23至12-251.5mgQn；1-7至1-11华法林2.5mgQn。立普妥片抗动脉粥样硬化，硝酸甘油针扩血管，速尿片、安体舒通片利尿减轻心脏负荷，地高辛片强心，美托洛尔减少心肌耗氧，洛汀新改善心脏重塑，左卡尼汀营养心肌、记尿量、完善相关检查等治疗等治疗。行心彩超、动态心电图、血浆脑钠肽、肝功能等检查。12-19始出现足趾关节疼痛，尿酸偏高，予苯溴马隆片、英太青口服。2012-1-3行埋藏式心脏复律除颤器安置术，术后予抗炎、换药等处理，1-4至1-5：体温37.5-37.7。1-10拆线，1-11出院。病情演变及治疗I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-188辅助检查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增大为主；主动脉及右侧冠脉钙化；迷走右锁骨下动脉；2.两肺散在条索影，肺气肿；3.两侧胸腔积液；4.纵隔内多发轻度增大淋巴结。12-20彩超示：右肝钙化灶，脾稍大，前列腺偏大伴钙化灶，右侧胸腔积液。右侧颈总动脉窦部斑块形成。全心增大，左室收缩功能减退；二尖瓣中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流（LV:6.85cm，EF:32%）。术前24小时动态心电图示：慢心室率心房颤动，伴大于2秒的长RR间歇119次；频繁见多源性室性期前收缩2195次，成对3对，短阵室性心动过速1阵；室内传导阻滞。术后24小时动态心电图示：心房颤动，三腔起搏器植入术后，见VVD起搏方式（多数为VVT方式），心室均以起搏夺获，心房、心室感知，心室起搏功能良好，心房起搏功能未知，偶见室性期前收缩。辅助检查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增912-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数73.8%，血小板计数55*10~9/L，白细胞计数3.1*10~9/L。CRP11.80mg/L，同型半胱氨酸20.70μmol/L。国际标准化比值1.30。血浆脑钠肽898.30pg/ml。大便常规+隐血，心肌钙蛋白-I未见明显异常。尿常规：蛋白质+-g/l，尿胆原3+μmol/l。尿素7.70mmol/L。予升白胺、生血小板胶囊口服。12-22血化验：血小板计数80*10~9/L，白细胞计数3.4*10~9/L，尿酸441.6μmol/L，C-反应蛋白23.8mg/L。国际标准化比值（INR）3.10。尿酸高，加用苯溴马隆、碳酸氢钠片、西乐葆治疗，改华法林片1.5mgQn，定期监测INR（控制在2-3）。12-25：INR3.37，解黑便，停华法林口服。12-27：INR1.32，血小板计数72*10~9/L，白细胞计数4.1*10~9/L。2013-1-5：血小板计数73*10~9/L，白细胞计数3.7*10~9/L，CRP29.9。12-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数7310按MarjoryGordon健康型态评估（1）健康感知-健康管理型态患者平时健康状况一般，30年前行“右侧腹股沟斜疝手术”，有“COPD”病史40余年，有“高血压”病史30余年，未能做到定期体检。对自身疾病缺乏了解，否认吸烟史，偶饮酒，饮少量，具体量不详。对医护人员告知的疾病知识理解相对较差，遵守清淡饮食。（2）营养-代谢型态患者营养一般，入院后胃纳差，病情好转后饮食规律。按MarjoryGordon健康型态评估（1）健康感知-健11（1）健康感知-健康管理型态患者平时健康状况一般，1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。（2）营养-代谢型态患者营养一般，入院后胃纳可，低盐普食，饮食规律。（1）健康感知-健康管理型态12（5）、睡眠-休息型态患者平时睡眠一般，偶有失眠情况，未服用安眠药，手术后睡眠型态差，感疼痛不适，病情好转后睡眠质量改善。（6）、认知-感知型态患者神志清，定向力正常，视听触味嗅觉无异常，入院时感胸闷，有痛风病史，治疗后好转，对安装起搏器知识认知不够，经宣教后能理解，对手术后保持平卧位配合差，经反复宣教后能配合治疗及护理。（7）、自我感觉-自我概念型态患者了解自身疾病，对新的环境能逐渐适应，自我感知良好，对自身健康充满信心。（8）、角色-关系型态患者家庭和睦，子女在外工作，不能陪伴在旁，由其学生陪护，患者能逐步适应病人角色，与病友关系融洽，心脏康复后期与医护人员沟通良好。（5）、睡眠-休息型态13（9）、性-生殖型态患者父母亲均已故，死因不详28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。（10）、应对-应激耐受型态患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能部分理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。（11）、价值-信念型态患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心。（9）、性-生殖型态14护理诊断

1心输出量减少—与扩心心肌收缩减弱相关。2潜在并发症—猝死、出血、感染。3活动无耐力—与心肌氧的供需失调有关。4疼痛：与尿酸高，痛风有关。5知识缺乏---缺乏疾病相关知识。护理诊断1心输出量减少—与扩心心肌收缩减弱相关。15护理措施1：基础护理饮食护理：控制钠盐摄入，低嘌呤饮食。运动护理：患者目前心功能III级（轻微活动致胸闷、气闭），评估日常活动量，严格限制一般体力活动，每天充分时间休息，协助生活护理，活动中有呼吸困难、疲劳等不适立即停止活动，并以此为限制最大活动量的指征。大小便护理：保持排便通畅。睡眠护理疼痛护理发热护理2：专科护理：控制入量，起搏器术前术后护理，用药护理（地高辛、华法林）。3：健康宣教4：心理护理护理措施1：基础护理16一：扩心的病因与发病机制？扩张性心肌病以心脏扩大(左心室、右心室或双腔心室腔扩大),室壁变薄,心室收缩功能不全为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。我国发病率为19/10万，见于各年龄段，20-50岁高发，男性多于女性（2.5:1），近年发病率呈上升趋势。病因尚不明确，可为特发性、家族遗传性、感染/免疫性、酒精/中毒性等。30%-50%扩张型心肌病有基因突变和家族遗传背景，以常染色体显性、常染色体隐性和X连锁等方式遗传，持续病毒感染致心肌细胞损害及免疫介导的心肌损伤是扩张型心肌病重要发病原因和机制。一：扩心的病因与发病机制？扩张性心肌病以心脏扩大(左心室、17二：扩心的治疗要点？治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提高患者生存率和生存质量。1、心衰治疗2、栓塞、心律失常和猝死的预防。3、改善心肌代谢和心肌保护治疗4、中医药治疗5、外科治疗：手术治疗6、免疫学治疗二：扩心的治疗要点？治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免18三：该患者安装起搏器的理由？安装了何种型号的起搏器?三：该患者安装起搏器的理由？安装了何种型号的起搏器?19起搏器定义心脏起搏器是医用电子仪器，通过发放一定的电脉冲，刺激心脏使之激动和收缩，即模拟正常的心脏的冲动和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。是由脉冲发生起器、及其导线、电源三部分组成。起搏器定义心脏起搏器是医用电子仪器，通过发放一定的电脉冲，刺20起搏器的构成脉冲发生器电池电极及导线起搏器的构成脉冲发生器电池电极及导线21起搏器种类1.单腔起搏器VVI,AAI2.双腔起搏器3.三腔起搏器，双房+右室右房+双室4.四腔心脏起搏器起搏器种类1.单腔起搏器VVI,AAI22适应症1）心脏传导阻止2）病态窦房结综合症3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和（或）心室停搏。4）异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器。适应症1）心脏传导阻止23心脏起搏器禁忌症1、心脏畸形2、心脏形态改变3、伴有癌症等消耗性疾病4、全身的血液病等。心脏起搏器禁忌症1、心脏畸形24人工心脏起搏识别码位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分类起搏心腔感知心腔响应方式程控频率应心动过速答遥测功能及除颤功能字母V=心室V=心室I=抑制P=简单编程O=无A=心房A=心房T=触发M=多功能P=抗心动过程控速起搏

D=双腔O=无O=无C=遥测S=电转复S=单腔D=双腔D=双腔R=频率应答D=P+SS=单腔

人工心脏起搏识别码位置第一字母第二字母25新进展讨论

扩张性心肌病的再同步化治疗科内已逐步开展，我们应掌握CRT治疗相关知识：新进展讨论

扩张性心肌病的再同步化治疗科内已逐步开展，我们应26什么是三腔起搏器治疗三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏收缩不协调的患者。心力衰竭时的心脏会增大，心腔各个部分的心室肌运动不协调，导致心肌收缩力会降低，射血能力下降，就像一群人划船，如果步调一致，力往一处用，就会快速前行。反之，每个人各自为政，力量就会分散和相互抵消，只能在原地打转。三腔起搏器可以治疗心力衰竭，其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根电极导线，通过合理设置三根电极导线的起搏顺序和时间，使衰竭的心脏肌肉重新协调收缩，达到治疗心衰的目的。什么是三腔起搏器治疗三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏27右房+双室右房+双室28扩张性肌病查房1月课件29CRT治疗心衰的机制？1、调整AV间期，改善舒张功能。2、调整VV间期，改善收缩功能。3、纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流。4、减少室内分流，心室逆重构。5、拮抗神经内分泌。CRT治疗心衰的机制？1、调整AV间期，改善舒张功能。30CRT适应症对中重度心衰患者，心功能III-IV级患者，在最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS≥150毫秒、EF≤30%、预期生存>1年。对轻中度心衰患者，心功能分级在II-III级最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS≥130毫秒、EF≤30%、预期生存>1年。对伴永久性房颤的心衰患者，目前CRT治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定，心功能分III-IV级、QRS≥120毫秒、EF≤35%、预期良好生存期>1年。可以考虑植入CRT-P/D,以减少心衰恶化。对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前治疗临床证据不充分，心功能III-IV级，EF≤35%、无论QRS时限，应当考虑植入CRT.。以减少心衰恶化。CRT适应症对中重度心衰患者，心功能III-IV级患者，在31四：服用华法林的注意事项？1.每天同一时间严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量应当天立即补服。不要一次双倍服用，并告诉医生遗漏服药的次数。2.治疗期间应维持平衡饮食，减少食用含维生素K高的食物。如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。您应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物会影响实验室检查结果，造成凝血酶原时间（PT）水平不稳定。3.在达到治疗水平前，应每日测定国际标准化值（INR），然后2周每周监测2~3次，以后根据INR的稳定情况，每周监测1次或更少。若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。【治疗水平：国家标准化比率（INR）达到2.5（2.0~3.0）时，或凝血酶原时间（PT）延长至1.5~2.5倍】。4.治疗期间尽量避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。避免摔倒、碰撞等外伤。使用软毛牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不要采用普通刀片，应选用电动剃须刀。静脉、肌肉穿刺后多按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。四：服用华法林的注意事项？325.华法林最常见的副作用是出血，有时是非常严重的，而大多又是其过量引起的。药物过量的早期症状：血尿、牙龈出血、过量的月经及黑粪等。若有不正常的出血征象或淤青药及时告诉医生。6.使用华法林期间没有医生的建议，不应随意增加、停止或改变自己的任何用药。如阿司匹林、布洛芬、保泰松、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁等可使本品作用增强，增强出血的危险，二酒精、苯巴比妥、含雌刺激的口服避孕药、维生素维生素K扥贵科降低本品的作用。7.服用药物的批号和厂家不要轻易调换，因其不同批号和厂家的华法林产品其生物利用度会有差异。本院制剂规格：片剂：3毫克/片，2.5毫克/片，如有调换则需监测PT/INR来进行调整。8.在抗凝治疗期间病人应随身携带抗凝药物使用卡。9.如您在做牙科或其他外科手术前，应通知医生正在接受华法林治疗。如有下列情形应先停药并立即至医院诊治：刷牙时或割伤后流血不止；无故瘀伤且范围扩大；扩张性肌病查房1月课件33五：CRT起博器植入术前护理?1)心理护理。2）皮肤护理，术晨半小时备皮。3）做好皮试，术晨半小时使用抗生素。4）术前停止所有抗凝剂。5)训练床上大小便,更换手术衣裤。6）完善相关化验检查。7）填写介入手术交接单。五：CRT起博器植入术前护理?1)心理护理。34CRT起搏器植入术后护理

1)休息与活动：平卧或左侧卧位24-72小时，患肢减少活动，避免过度牵拉患肢。2）监测：48小时心电监护，检测起搏和感知功能，出院前常规复查24小时动态心电图。3）伤口护理和观察，伤口有无出血、红肿，沙袋（1kg）加压包扎6小时，7天拆线，常规使用抗生素1天，监测体温，预防感染。4）饮食：宜清淡易消化，忌产气，预防便秘。5）指导：术肢活动指导，避免用力咳嗽、深呼吸，出院指导。CRT起搏器植入术后护理1)休息与活动：平卧或左侧卧35六：起搏器并发症的观察？1、电极移位，起搏失效1）术后3天内平卧或半卧位，严禁下床活动或右侧卧位；2）术侧肩关节制动24小时，肘关节以下部位可轻微活动，24后摸同侧耳垂，48小时后摸对侧耳垂；3）翻身时动作轻柔；4）避免剧烈咳嗽、深呼吸。六：起搏器并发症的观察？1、电极移位，起搏失效36

2、起搏阈值增高，起搏感知障碍。3、电极或导线损坏和断劽。4、心脏穿孔。5、胸壁、腹肌或腹壁肌肉抽动。6、血栓栓塞。7、心律失常。8、局部感染。2、起搏阈值增高，起搏感知障碍。37七：何谓起搏器综合症？是指起搏器植入后由于血流动力学和电生理学方面的异常引起的一组临床综合症临床表现为：头昏、晕厥、气短、眩晕体征表现为：低血压，肺部啰音，水肿，颈静脉怒张，心音变化及心脏杂音。

七：何谓起搏器综合症？38八：如何进行病人宣教？您可以：像普通人一样生活、学习、工作、旅游进行适当的运动，如散步、远足、游泳、钓鱼等使用手提电话使用符合标准的家庭电器，如电视、微波炉、音响、吸尘器、电热毯等使用符合标准的办公室电器，如传真机、复印机、电脑等。您需注意：远离磁场强的场所，如大型电机，高压设备、电弧焊接设备、电力传输场所、广播电视发射台等不要将强磁场物靠近起搏器的部位在医院体检时如磁共振、磁疗仪、冲击波碎石仪、超声检查等，药告知医师装了起搏器不要靠在商店的防盗门和机场的安检系统上，但正常通过时没有问题的八：如何进行病人宣教？您可以：39谢谢！谢谢！4041、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜41扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克扩张性肌病查房1月扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克扩张型心肌病2013-1月盛美红基本资料：许镇华，男，73岁，职业：教师，退休，开化县华埠镇。扩张性肌病查房1月11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法42扩张性肌病查房1月课件43扩张性肌病查房1月课件44扩张性肌病查房1月课件45扩张性肌病查房1月课件46现病史：

患者于10余年前无明显诱因下反复于活动后出现胸闷、气促，快步行走及上坡时易出现胸闷症状，登3楼即气促明显，休息后约10余分钟症状即缓解,无胸痛、放射痛，无畏寒、发热、咳嗽、咯血，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，多次于开化县人民医院门诊及住院治疗，并于2010年6月在本院住院诊断为：“1.扩张型心肌病左心扩大快速性心房颤动左前分支传导阻滞心功能III级2.高血压病2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化4.颈动脉粥样硬化5.轻度小细胞低色素性贫血6.血小板减少症”，冠脉造影示“冠脉硬化”，予“地高辛、洛汀新、拜阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯、双克”等药物治疗好转。2年来患者胸闷症状反复发作，长期服用“洛汀新、地高辛、倍他乐克”等治，不规则服用利尿剂。患者半月前无明显诱因下活动后胸闷、气促加重，伴有心悸、咳嗽，无咳痰，平路慢步行50米或爬1层楼明显，休息3-5分钟后好转，能平卧，无夜间呼吸困难，无胸痛大汗、黑矇晕厥，无尿量减少，无腹胀腹痛、乏力；3天前于开化县人民医院住院治疗，心彩超示“全心扩大伴左室收缩功能减退”，心电图示“心房颤动、完全性左束支传导阻滞”，治疗后胸闷气闭较前无明显改善，为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“扩张性心肌病，心衰”收住院进一步诊治。现病史：47既往史：1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。个人史及婚育史：28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。扩张性肌病查房1月课件48病情演变及治疗I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-18至12-232.5mgQn，12-23至12-251.5mgQn；1-7至1-11华法林2.5mgQn。立普妥片抗动脉粥样硬化，硝酸甘油针扩血管，速尿片、安体舒通片利尿减轻心脏负荷，地高辛片强心，美托洛尔减少心肌耗氧，洛汀新改善心脏重塑，左卡尼汀营养心肌、记尿量、完善相关检查等治疗等治疗。行心彩超、动态心电图、血浆脑钠肽、肝功能等检查。12-19始出现足趾关节疼痛，尿酸偏高，予苯溴马隆片、英太青口服。2012-1-3行埋藏式心脏复律除颤器安置术，术后予抗炎、换药等处理，1-4至1-5：体温37.5-37.7。1-10拆线，1-11出院。病情演变及治疗I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-1849辅助检查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增大为主；主动脉及右侧冠脉钙化；迷走右锁骨下动脉；2.两肺散在条索影，肺气肿；3.两侧胸腔积液；4.纵隔内多发轻度增大淋巴结。12-20彩超示：右肝钙化灶，脾稍大，前列腺偏大伴钙化灶，右侧胸腔积液。右侧颈总动脉窦部斑块形成。全心增大，左室收缩功能减退；二尖瓣中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流（LV:6.85cm，EF:32%）。术前24小时动态心电图示：慢心室率心房颤动，伴大于2秒的长RR间歇119次；频繁见多源性室性期前收缩2195次，成对3对，短阵室性心动过速1阵；室内传导阻滞。术后24小时动态心电图示：心房颤动，三腔起搏器植入术后，见VVD起搏方式（多数为VVT方式），心室均以起搏夺获，心房、心室感知，心室起搏功能良好，心房起搏功能未知，偶见室性期前收缩。辅助检查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增5012-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数73.8%，血小板计数55*10~9/L，白细胞计数3.1*10~9/L。CRP11.80mg/L，同型半胱氨酸20.70μmol/L。国际标准化比值1.30。血浆脑钠肽898.30pg/ml。大便常规+隐血，心肌钙蛋白-I未见明显异常。尿常规：蛋白质+-g/l，尿胆原3+μmol/l。尿素7.70mmol/L。予升白胺、生血小板胶囊口服。12-22血化验：血小板计数80*10~9/L，白细胞计数3.4*10~9/L，尿酸441.6μmol/L，C-反应蛋白23.8mg/L。国际标准化比值（INR）3.10。尿酸高，加用苯溴马隆、碳酸氢钠片、西乐葆治疗，改华法林片1.5mgQn，定期监测INR（控制在2-3）。12-25：INR3.37，解黑便，停华法林口服。12-27：INR1.32，血小板计数72*10~9/L，白细胞计数4.1*10~9/L。2013-1-5：血小板计数73*10~9/L，白细胞计数3.7*10~9/L，CRP29.9。12-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数7351按MarjoryGordon健康型态评估（1）健康感知-健康管理型态患者平时健康状况一般，30年前行“右侧腹股沟斜疝手术”，有“COPD”病史40余年，有“高血压”病史30余年，未能做到定期体检。对自身疾病缺乏了解，否认吸烟史，偶饮酒，饮少量，具体量不详。对医护人员告知的疾病知识理解相对较差，遵守清淡饮食。（2）营养-代谢型态患者营养一般，入院后胃纳差，病情好转后饮食规律。按MarjoryGordon健康型态评估（1）健康感知-健52（1）健康感知-健康管理型态患者平时健康状况一般，1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。（2）营养-代谢型态患者营养一般，入院后胃纳可，低盐普食，饮食规律。（1）健康感知-健康管理型态53（5）、睡眠-休息型态患者平时睡眠一般，偶有失眠情况，未服用安眠药，手术后睡眠型态差，感疼痛不适，病情好转后睡眠质量改善。（6）、认知-感知型态患者神志清，定向力正常，视听触味嗅觉无异常，入院时感胸闷，有痛风病史，治疗后好转，对安装起搏器知识认知不够，经宣教后能理解，对手术后保持平卧位配合差，经反复宣教后能配合治疗及护理。（7）、自我感觉-自我概念型态患者了解自身疾病，对新的环境能逐渐适应，自我感知良好，对自身健康充满信心。（8）、角色-关系型态患者家庭和睦，子女在外工作，不能陪伴在旁，由其学生陪护，患者能逐步适应病人角色，与病友关系融洽，心脏康复后期与医护人员沟通良好。（5）、睡眠-休息型态54（9）、性-生殖型态患者父母亲均已故，死因不详28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。（10）、应对-应激耐受型态患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能部分理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。（11）、价值-信念型态患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心。（9）、性-生殖型态55护理诊断

1心输出量减少—与扩心心肌收缩减弱相关。2潜在并发症—猝死、出血、感染。3活动无耐力—与心肌氧的供需失调有关。4疼痛：与尿酸高，痛风有关。5知识缺乏---缺乏疾病相关知识。护理诊断1心输出量减少—与扩心心肌收缩减弱相关。56护理措施1：基础护理饮食护理：控制钠盐摄入，低嘌呤饮食。运动护理：患者目前心功能III级（轻微活动致胸闷、气闭），评估日常活动量，严格限制一般体力活动，每天充分时间休息，协助生活护理，活动中有呼吸困难、疲劳等不适立即停止活动，并以此为限制最大活动量的指征。大小便护理：保持排便通畅。睡眠护理疼痛护理发热护理2：专科护理：控制入量，起搏器术前术后护理，用药护理（地高辛、华法林）。3：健康宣教4：心理护理护理措施1：基础护理57一：扩心的病因与发病机制？扩张性心肌病以心脏扩大(左心室、右心室或双腔心室腔扩大),室壁变薄,心室收缩功能不全为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。我国发病率为19/10万，见于各年龄段，20-50岁高发，男性多于女性（2.5:1），近年发病率呈上升趋势。病因尚不明确，可为特发性、家族遗传性、感染/免疫性、酒精/中毒性等。30%-50%扩张型心肌病有基因突变和家族遗传背景，以常染色体显性、常染色体隐性和X连锁等方式遗传，持续病毒感染致心肌细胞损害及免疫介导的心肌损伤是扩张型心肌病重要发病原因和机制。一：扩心的病因与发病机制？扩张性心肌病以心脏扩大(左心室、58二：扩心的治疗要点？治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提高患者生存率和生存质量。1、心衰治疗2、栓塞、心律失常和猝死的预防。3、改善心肌代谢和心肌保护治疗4、中医药治疗5、外科治疗：手术治疗6、免疫学治疗二：扩心的治疗要点？治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免59三：该患者安装起搏器的理由？安装了何种型号的起搏器?三：该患者安装起搏器的理由？安装了何种型号的起搏器?60起搏器定义心脏起搏器是医用电子仪器，通过发放一定的电脉冲，刺激心脏使之激动和收缩，即模拟正常的心脏的冲动和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。是由脉冲发生起器、及其导线、电源三部分组成。起搏器定义心脏起搏器是医用电子仪器，通过发放一定的电脉冲，刺61起搏器的构成脉冲发生器电池电极及导线起搏器的构成脉冲发生器电池电极及导线62起搏器种类1.单腔起搏器VVI,AAI2.双腔起搏器3.三腔起搏器，双房+右室右房+双室4.四腔心脏起搏器起搏器种类1.单腔起搏器VVI,AAI63适应症1）心脏传导阻止2）病态窦房结综合症3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和（或）心室停搏。4）异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器。适应症1）心脏传导阻止64心脏起搏器禁忌症1、心脏畸形2、心脏形态改变3、伴有癌症等消耗性疾病4、全身的血液病等。心脏起搏器禁忌症1、心脏畸形65人工心脏起搏识别码位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分类起搏心腔感知心腔响应方式程控频率应心动过速答遥测功能及除颤功能字母V=心室V=心室I=抑制P=简单编程O=无A=心房A=心房T=触发M=多功能P=抗心动过程控速起搏

D=双腔O=无O=无C=遥测S=电转复S=单腔D=双腔D=双腔R=频率应答D=P+SS=单腔

人工心脏起搏识别码位置第一字母第二字母66新进展讨论

扩张性心肌病的再同步化治疗科内已逐步开展，我们应掌握CRT治疗相关知识：新进展讨论

扩张性心肌病的再同步化治疗科内已逐步开展，我们应67什么是三腔起搏器治疗三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏收缩不协调的患者。心力衰竭时的心脏会增大，心腔各个部分的心室肌运动不协调，导致心肌收缩力会降低，射血能力下降，就像一群人划船，如果步调一致，力往一处用，就会快速前行。反之，每个人各自为政，力量就会分散和相互抵消，只能在原地打转。三腔起搏器可以治疗心力衰竭，其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根电极导线，通过合理设置三根电极导线的起搏顺序和时间，使衰竭的心脏肌肉重新协调收缩，达到治疗心衰的目的。什么是三腔起搏器治疗三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏68右房+双室右房+双室69扩张性肌病查房1月课件70CRT治疗心衰的机制？1、调整AV间期，改善舒张功能。2、调整VV间期，改善收缩功能。3、纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流。4、减少室内分流，心室逆重构。5、拮抗神经内分泌。CRT治疗心衰的机制？1、调整AV间期，改善舒张功能。71CRT适应症对中重度心衰患者，心功能III-IV级患者，在最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS≥150毫秒、EF≤30%、预期生存>1年。对轻中度心衰患者，心功能分级在II-III级最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS≥130毫秒、EF≤30%、预期生存>1年。对伴永久性房颤的心衰患者，目前CRT治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定，心功能分III-IV级、QRS≥120毫秒、EF≤35%、预期良好生存期>1年。可以考虑植入CRT-P/D,以减少心衰恶化。对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前治疗临床证据不充分，心功能III-IV级，EF≤35%、无论QRS时限，应当考虑植入CRT.。以减少心衰恶化。CRT适应症对中重度心衰患者，心功能III-IV级患者，在72四：服用华法林的注意事项？1.每天同一时间严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量应当天立即补服。不要一次双倍服用，并告诉医生遗漏服药的次数。2.治疗期间应维持平衡饮食，减少食用含维生素K高的食物。如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。您应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物会影响实验室检查结果，造成凝血酶原时间（PT）水平不稳定。3.在达到治疗水平前，应每日测定国际标准化值（INR），然后2周每周监测2~3次，以后根据INR的稳定情况，每周监测1次或更少。若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。【治疗水平：国家标准化比率（INR）达到2.5（2.0~3.0）时，或凝血酶原时间（PT）延长至1.5~2.5倍】。4.治疗期间尽量避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。避免摔倒、碰撞等外伤。使用软毛牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不要采用普通刀片，应选用电动剃须刀。静脉、肌肉穿刺后多按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。四：服用华法林的注意事项？735.华法林最常见的副作用是出血，有时是非常严重的，而大多又是其过量引起的。药物过量的早期症状：血尿、牙龈出血、过量的月经及黑粪等。若有不正常的出血征象或淤青药及时告诉医