结核病诊断治疗课件

内容一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序三、肺结核疫情报告四、肺结核患者转诊与追踪五、涂阳肺结核患者密切接触者检查六、免费检查和激励补助七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、流动人口、耐药、TB/HIV双重感染患者发现九、抗结核治疗内容一、发现对象和方式1一、发现对象和方式一、发现对象和方式2（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。

2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。同时也强调了肺结核的其他常见症状。（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰3（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。同旧版《指南》相比，强调的发现对象是所有活动性肺结核患者。（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的4（三）发现方式肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊转诊追踪因症推荐（集中推荐、日常推荐）接触者检查健康检查（高发人群、重点人群）其他（如流行病学调查）同旧版《指南》相比，增加了患者追踪方式。（三）发现方式肺结核患者的主要发现方式有：5二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序6（一）初诊问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗；对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单；已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版《指南》相比，强调对流动人口结核病人的管理（一）初诊问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区7（一）初诊问诊了解是因症就诊？转诊？追踪？因症推荐？接触者检查？健康体检？其他？（一）初诊问诊了解是因症就诊？8（一）初诊问诊一般情况（病历首页上的内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住的时间、工作单位、电话、家庭年收入、联系人姓名、电话（1、2）（一）初诊问诊一般情况（病历首页上的内容）：9初诊问病史现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。HIV患者是否已抗病毒治疗。个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。婚姻、月经史：注意末次月经时间家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史初诊问病史现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。10（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）的阳性或阴性体征注意：按系统顺序书写（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、11初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。四、肺结核患者转诊与追踪抗结核抗体、HIV、CD4痰涂片显微镜检查+X线胸片检查+…2、重症初治涂阴病人。与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者新《指南》引入了“定点医院”概念。对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗六、免费检查和激励补助（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；结核菌素试验：所有0～14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+1、及时、真实、详细、不应有空项3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；（七）艾滋病合并结核病患者的诊断（五）结核性胸膜炎诊断要点2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；停止治疗和拒治日期及原因（三）辅助检查痰涂片痰培养、药敏试验影像学PPD试验血常规、尿常规抗结核抗体、HIV、CD4病理学检查心电图初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。（三）辅助检查痰涂片12（四）填写初诊患者登记本凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新《指南》引入了“定点医院”概念。（四）填写初诊患者登记本凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者13旧版:病人登记本旧版:病人登记本14

初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍类型患者来源因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他本地外地在本地居住时间初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍患者来源因15症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片来源结果≥2周＜2周有无免费自带123症状结核胸片痰涂片治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳16（五）痰涂片显微镜检查查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《指南》乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断。（五）痰涂片显微镜检查查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《17咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。成年人拍胸部正位片一张。0～14岁儿童有肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同旧《指南》相比：去掉了胸透检查，明确了2周内的新拍胸片为借片的时限、儿童拍胸片规定。（六）胸部影像学检查咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片18（七）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。（七）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查19（八）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不能配合的可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养；结核菌素试验：所有0～14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。影像学检查：涂片阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。（八）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查结20三、诊断标准三、诊断标准21（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS288－2008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：痰涂片检查阳性即涂阳肺结核；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS288－222HIV患者是否已抗病毒治疗。结核病患者登记本-2既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版《指南》相比，增加了患者追踪方式。药物种类、剂量、用法、不良反应（3）抗感染用药注意事项（一）肺结核可疑症状者6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。复治涂阳患者（包括复治失败患者）（联合病案讨论诊断小组复核）2、重症初治涂阴病人。电话：在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性；►复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。登记单位（结防机构）：凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加

1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。HIV患者是否已抗病毒治疗。凡符合下列三项之一者为确诊病例之23凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：24结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者；疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可25注：活动性肺结核影像学表现概念

符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。

注：活动性肺结核影像学表现概念符合临床诊断病26（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：272、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。2、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：283、病历记录格式

按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂（-），初治继发性肺结核双上涂（+），复治原发性肺结核左中（无痰）初治继发性肺结核右上（未查）初治结核性胸膜炎左侧涂（-）培（-）初治可用简写，如Ⅲ上o/上涂（+），复治3、病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化29血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明30（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论31（三）诊断性抗感染治疗适应症：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。（三）诊断性抗感染治疗适应症：32注意事项：（1）经验治疗在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗；可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。注意事项：（1）经验治疗33（2）根据感染病原和药敏结果治疗在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。（3）抗感染用药注意事项选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。（2）根据感染病原和药敏结果治疗34（四）诊断性抗结核治疗适应症：（1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活动性病变者；（2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可除外非结核感染性疾病；（3）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。（四）诊断性抗结核治疗适应症：35注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月；（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；（3）诊断性治疗期间进行动态观察，包括不良反应等；（4）治疗过程中继续寻找诊断证据，除外其他可能性疾病；（5）对诊断性抗结核治疗的结果判定宜客观、全面综合分析。注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2362、向患者说明可能出现的不良反应；耐多药肺结核可疑者包括：－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《指南》新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。结核病患者登记本-3电话：涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；（五）结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3、具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（PPD,5μ）皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变2、向患者说明可能出现的不良反应；（五）结核性胸膜炎诊断要点37年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变明显吸收2个及以上涂片阳性1个涂片阳性+胸片有活动性病变1个涂片阳性+1份培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变肺部病变标本病理学诊断结核所有涂片阴性+胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）痰涂片显微镜检查+X线胸片检查+…再查痰：阴性+临床症状（联合病案讨论诊断小组复核）诊断肺结核排除肺结核

排除肺结核不能确诊进一步检查肺结核可疑症状者年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变明显吸收238（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等（六）耐多药肺结核诊断39筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用标准化疗方案。特殊情况可用个体化方案，至少包括4种有效药物。管理：必须是全程直面下督导治疗。筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药40（七）艾滋病合并结核病患者的诊断1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊断。有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断412．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照《全国艾滋病检测技术规范》进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。2．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者42四、肺结核患者

病案记录，联系卡及登记本四、肺结核患者

病案记录，联系卡及登记本43（一）病案记录对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本《指南》肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录；对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。（一）病案记录44结核病诊断治疗课件45结核病诊断治疗课件46必要时抽胸水及使用皮质激素。2、向患者说明可能出现的不良反应；6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。结核病患者登记本-4病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。药物种类、剂量、用法、不良反应原初治方案增加一个月强化期（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断。抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；HIV抗体检测实验室将按照《全国艾滋病检测技术规范》进行检测。新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+►复治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗必要时抽胸水及使用皮质激素。47结核病诊断治疗课件48结核病诊断治疗课件49结核病诊断治疗课件50结核病诊断治疗课件51病案记录的书写要求：1、及时、真实、详细、不应有空项2、复诊记录：患者每次就诊均应有病程记录：就诊日期、上次就诊至本次就诊情况（用药情况？不良反应？停药原因？症状改善？病情变化？化验检查结果？取药？）、必要的体格检查、诊断、处理意见、医师签全名3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+病案记录的书写要求：52注意病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。对诊断、结核病的分类、用药至关重要。病历书写仍然是软肋，应实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成。注意病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术53结核病诊断治疗课件54（二）填写联系卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：（二）填写联系卡患者姓名：55（二）联系卡的填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期（二）联系卡的填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期56（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。原初治方案增加一个月强化期抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）（四）诊断性抗结核治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE登记单位（结防机构）：艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。1、初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗（七）艾滋病合并结核病患者的诊断优势:长效，不良反应小于利福平“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。治疗期间及治疗结束时检查六、免费检查和激励补助慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）（三）结核病登记本登记日期登记号姓名性别年龄职业现住址户籍类型诊断分类本地户籍外地户籍（月）

在本地居住时间

（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病57结核病患者登记本

-2治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案初治复治新患者复发返回初治失败其他

结核病患者登记本-2治疗登记分类本次始治日期58结核病患者登记本

-3痰菌检查（上空填结果、下空填检查号）实际化疗管理方式治疗前治疗后的X月末涂片全程督导强化期督导全程管理自服药涂片培养药敏235678910HSRE结核病患者登记本-3痰菌检查实际化疗管理治疗59结核病患者登记本

-4停止治疗和拒治日期及原因HIV检测系统管理（是/否）备注治愈完成疗程死亡失败丢失其他结核非结核不良反应诊断变更拒治转入耐多药治疗结核病患者登记本-4停止治疗和拒治日期及原因60第四章肺结核的化学治疗《中国结核病防治规划实施工作指南》培训第四章肺结核的化学治疗《中国结核病防治规划实施工作指南》培61治疗对象治疗方式药物种类、剂量、用法、不良反应化疗方案治疗对象62治疗对象（同02版）

凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。

治疗对象（同02版）凡确诊为活动性肺结核63免费化疗对象（有改变）新版1、初治活动性肺结核患者。2、复治涂阳肺结核患者。旧版1、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴病人。3、复治涂阳病人。免费化疗对象（有改变）新版旧版64治疗方式（同02版）肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。治疗方式（同02版）肺结核患者以不住院化疗为主。65药物种类（新加利福喷丁）08版异烟肼利福平利福喷丁吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素02版异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素药物种类（新加利福喷丁）08版02版66药名每日疗法间歇疗法成人(g)儿童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg异烟肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6链霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福喷丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0每日疗法间歇疗法成人(g)儿童成人(g)＜50kg≥50kg67关于利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，1987年引进中国。优势:长效，不良反应小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,顿服

或每周2次，每次450mg,顿服儿童用量酌减制剂:胶囊0.15g(150mg)

片剂0.15g(150mg)关于利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，19868抗结核药物不良反应药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感样综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血抗结核药物不良反应药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、69－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。复治涂阳患者（包括复治失败患者）咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。健康检查（高发人群、重点人群）现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本2、重症初治涂阴病人。结核病患者登记本-4（四）填写初诊患者登记本对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。肺结核患者的主要发现方式有：（七）艾滋病合并结核病患者的诊断（三）诊断性抗感染治疗（2）根据感染病原和药敏结果治疗符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；皮疹、铁粒幼红细胞贫血－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。1个涂片阳性+1份培养阳性不良反应处理原则（基本同02版）

1、化疗前，要了解既往病史及用药史；2、向患者说明可能出现的不良反应；3、口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。4、轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。5、如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。不良反应处理原则（基70化疗方案（与02版不同）

新版初治活动性肺结核方案复治涂阳肺结核方案结核性胸膜炎方案中断治疗或返回患者的治疗

►初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗

►复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗

旧版初治涂阳方案复治涂阳方案初治涂阴方案复治涂阴方案（08版已取消）中断治疗或返回病人的治疗

►初治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗►复治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗►涂阴病人中断治疗（或返回）的继续治疗化疗方案（与02版不同）新版旧71化疗方案

1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变:新涂阳和新涂阴用同样方案;可选用每日方案）

2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、复治方案（主要改变：可选用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改变：新方案，且可选用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3化疗方案

1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变:新涂阳和新涂阴72关于结核性胸膜炎化疗方案－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素。12个月方案的理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用12个月方案。关于结核性胸膜炎化疗方案－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜73治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，胸膜炎为10个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；4、初治失败的情况：①初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性；②初治涂阴2、5、6月末任何1次复查痰菌转阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，74结核病诊断治疗课件75中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的初治活动性肺结核病例的治疗治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否继续原始初治方案*2～8周否重新开始初治方案**1～2个月＜2周否继续原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一个月强化期涂（-）继续原始初治方案＞2个月＜2周否继续原始初治方案2～8周是涂（+）开始复治涂阳方案涂（-）继续原始初治方案中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者（包括结核性76复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否继续复治涂阳方案*2～8周否重新开始复治涂阳方案1～2个月＜2周否继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）原复治涂阳方案增加一个月强化期涂（-）继续复治涂阳方案＞2个月＜2周否继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）重新开始复治涂阳方案涂（-）继续复治涂阳方案复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的复治77祝身体健康！心想事成！祝身体健康！78

初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍类型患者来源因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他本地外地在本地居住时间初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍患者来源因79症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片来源结果≥2周＜2周有无免费自带123症状结核胸片痰涂片治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳80（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论81（四）诊断性抗结核治疗适应症：（1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活动性病变者；（2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可除外非结核感染性疾病；（3）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。（四）诊断性抗结核治疗适应症：82（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等（六）耐多药肺结核诊断832．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照《全国艾滋病检测技术规范》进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。2．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者84（二）联系卡的填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期（二）联系卡的填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期85除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。优势:长效，不良反应小于利福平（五）痰涂片显微镜检查中断治疗或返回患者的治疗治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。结核病患者登记本-4登记单位（结防机构）：复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗但不得自行任意更改化疗方案。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE（七）艾滋病合并结核病患者的诊断肝毒性、胃肠反应、过敏反应再查痰：阴性+临床症状对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断（一）肺结核可疑症状者关于结核性胸膜炎化疗方案－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素。12个月方案的理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用12个月方案。除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、86内容一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序三、肺结核疫情报告四、肺结核患者转诊与追踪五、涂阳肺结核患者密切接触者检查六、免费检查和激励补助七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、流动人口、耐药、TB/HIV双重感染患者发现九、抗结核治疗内容一、发现对象和方式87一、发现对象和方式一、发现对象和方式88（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。

2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。同时也强调了肺结核的其他常见症状。（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰89（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。同旧版《指南》相比，强调的发现对象是所有活动性肺结核患者。（二）发现对象活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的90（三）发现方式肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊转诊追踪因症推荐（集中推荐、日常推荐）接触者检查健康检查（高发人群、重点人群）其他（如流行病学调查）同旧版《指南》相比，增加了患者追踪方式。（三）发现方式肺结核患者的主要发现方式有：91二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序92（一）初诊问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗；对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单；已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版《指南》相比，强调对流动人口结核病人的管理（一）初诊问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区93（一）初诊问诊了解是因症就诊？转诊？追踪？因症推荐？接触者检查？健康体检？其他？（一）初诊问诊了解是因症就诊？94（一）初诊问诊一般情况（病历首页上的内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住的时间、工作单位、电话、家庭年收入、联系人姓名、电话（1、2）（一）初诊问诊一般情况（病历首页上的内容）：95初诊问病史现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。HIV患者是否已抗病毒治疗。个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。婚姻、月经史：注意末次月经时间家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史初诊问病史现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。96（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）的阳性或阴性体征注意：按系统顺序书写（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、97初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。四、肺结核患者转诊与追踪抗结核抗体、HIV、CD4痰涂片显微镜检查+X线胸片检查+…2、重症初治涂阴病人。与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者新《指南》引入了“定点医院”概念。对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗六、免费检查和激励补助（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；结核菌素试验：所有0～14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗3、化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+1、及时、真实、详细、不应有空项3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；（七）艾滋病合并结核病患者的诊断（五）结核性胸膜炎诊断要点2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；停止治疗和拒治日期及原因（三）辅助检查痰涂片痰培养、药敏试验影像学PPD试验血常规、尿常规抗结核抗体、HIV、CD4病理学检查心电图初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。（三）辅助检查痰涂片98（四）填写初诊患者登记本凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新《指南》引入了“定点医院”概念。（四）填写初诊患者登记本凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者99旧版:病人登记本旧版:病人登记本100

初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍类型患者来源因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他本地外地在本地居住时间初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍患者来源因101症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片来源结果≥2周＜2周有无免费自带123症状结核胸片痰涂片治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳102（五）痰涂片显微镜检查查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《指南》乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断。（五）痰涂片显微镜检查查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《103咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。成年人拍胸部正位片一张。0～14岁儿童有肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同旧《指南》相比：去掉了胸透检查，明确了2周内的新拍胸片为借片的时限、儿童拍胸片规定。（六）胸部影像学检查咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片104（七）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。（七）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查105（八）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不能配合的可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养；结核菌素试验：所有0～14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。影像学检查：涂片阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。（八）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查结106三、诊断标准三、诊断标准107（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS288－2008）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：痰涂片检查阳性即涂阳肺结核；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS288－2108HIV患者是否已抗病毒治疗。结核病患者登记本-2既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版《指南》相比，增加了患者追踪方式。药物种类、剂量、用法、不良反应（3）抗感染用药注意事项（一）肺结核可疑症状者6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。复治涂阳患者（包括复治失败患者）（联合病案讨论诊断小组复核）2、重症初治涂阴病人。电话：在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性；►复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。登记单位（结防机构）：凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加

1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。HIV患者是否已抗病毒治疗。凡符合下列三项之一者为确诊病例之109凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：110结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者；疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可111注：活动性肺结核影像学表现概念

符合临床诊断病例的标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。

注：活动性肺结核影像学表现概念符合临床诊断病112（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：1132、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。2、结核病分类按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：1143、病历记录格式

按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂（-），初治继发性肺结核双上涂（+），复治原发性肺结核左中（无痰）初治继发性肺结核右上（未查）初治结核性胸膜炎左侧涂（-）培（-）初治可用简写，如Ⅲ上o/上涂（+），复治3、病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化115血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明116（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。（二）涂阴肺结核诊断要点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论117（三）诊断性抗感染治疗适应症：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。（三）诊断性抗感染治疗适应症：118注意事项：（1）经验治疗在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗；可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。注意事项：（1）经验治疗119（2）根据感染病原和药敏结果治疗在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。（3）抗感染用药注意事项选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。（2）根据感染病原和药敏结果治疗120（四）诊断性抗结核治疗适应症：（1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活动性病变者；（2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可除外非结核感染性疾病；（3）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。（四）诊断性抗结核治疗适应症：121注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月；（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；（3）诊断性治疗期间进行动态观察，包括不良反应等；（4）治疗过程中继续寻找诊断证据，除外其他可能性疾病；（5）对诊断性抗结核治疗的结果判定宜客观、全面综合分析。注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-21222、向患者说明可能出现的不良反应；耐多药肺结核可疑者包括：－般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《指南》新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。结核病患者登记本-3电话：涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；（五）结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3、具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（PPD,5μ）皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变2、向患者说明可能出现的不良反应；（五）结核性胸膜炎诊断要点123年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变明显吸收2个及以上涂片阳性1个涂片阳性+胸片有活动性病变1个涂片阳性+1份培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变肺部病变标本病理学诊断结核所有涂片阴性+胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）痰涂片显微镜检查+X线胸片检查+…再查痰：阴性+临床症状（联合病案讨论诊断小组复核）诊断肺结核排除肺结核

排除肺结核不能确诊进一步检查肺结核可疑症状者年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善病变明显吸收2124（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等（六）耐多药肺结核诊断125筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用标准化疗方案。特殊情况可用个体化方案，至少包括4种有效药物。管理：必须是全程直面下督导治疗。筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药126（七）艾滋病合并结核病患者的诊断1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊断。有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断1272．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照《全国艾滋病检测技术规范》进行检测。对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。2．在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者128四、肺结核患者

病案记录，联系卡及登记本四、肺结核患者

病案记录，联系卡及登记本129（一）病案记录对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本《指南》肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录；对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。（一）病案记录130结核病诊断治疗课件131结核病诊断治疗课件132必要时抽胸水及使用皮质激素。2、向患者说明可能出现的不良反应；6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。结核病患者登记本-4病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。药物种类、剂量、用法、不良反应原初治方案增加一个月强化期（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详