降低患者跌倒发生率品管圈课件

降低患者跌倒发生率

——不倒翁圈成果汇报

汇报科室：KF医学科1降低患者跌倒发生率

圈名及圈徽

不倒翁圈意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。2圈名及圈徽不倒翁圈2圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX圈员：XX圈员：XX圈员：XX圈员：陈凤霞成立时间：2014年5月18日结束时间：2014年9月3圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX圈员：XX圈员：XX圈员品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果4品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解一、主题选定5一、主题选定5一、主题选定名词定义跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类:⑴从一个平面至另一个平面的跌落⑵同一平面的跌落跌倒伤害分级无伤害一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。6一、主题选定名词定义跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况一、主题选定文献报道7一、主题选定文献报道7一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比8一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图9一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌一、主题选定跌倒的

主要危害1

.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡

3

.延长住院日期，增加住院费用4

.成为医疗纠纷的隐患

5.影响医疗机构的信誉10一、主题选定跌倒的主要危害1.一般损伤，如软一、主题选定我科现状

我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。11一、主题选定我科现状11品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果12品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员13不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREH品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果14品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估每周键教再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院15三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每三、把握现状

项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带

3

0.25

0.43上厕所滑倒2

0.17

0.71

病员独处陪护离开

2

0.17

1.00合计

7

0.58

跌倒查检表本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下：16三、把握现状项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比三、把握现状17三、把握现状17品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果18品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5%目标值=4例/（千人·每年）改善幅度=0.2%降幅20%19四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果20品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解五、解析—特性要因图21五、解析—特性要因图21健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施设备不完善防护制度不健全病员生理因素环境影响设施不完善病区规范化不到位五、解析—关联图22健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施五、解析—柏拉图23五、解析—柏拉图23五、解析真因护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全非真因护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位24五、解析真因护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不五、解析

预防跌倒护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全------------------------------------------------------------------最终目标过渡问题根本问题25五、解析品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果26品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意识缺乏每周组织跌倒专项学习讲座14年6月—至今对策一护士宣教力度不够组织学习研讨14年5月—6月对策二设施设备不完善完善相关设施设备14年6月—7月对策三地面湿滑督导相关人员及时处理14年5月—6月全体圈员对策三陪伴安全意识缺乏加强护士宣教力度14年5月—9月全体圈员对策一护士宣教力度不够制定键教示意图张贴病房14年6月—7月对策二陪伴安全意识缺乏加大监督力度，增强其责任心14年8月—9月对策一安全告知制度不健全制定安全告知书14年7月—8月对策四坐轮椅未栓安全带厕所滑倒病员独处陪伴离开27六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施对策四：完善制度28六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果29品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策，不断提高护理人员防跌倒安全意识。每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训班.ppt30对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。31对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警示标语，放置警示牌。无障碍卫生间内提供公共坐便椅。轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。32对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。33对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。33品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果34品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解八、效果确认—改善前后数据图缺陷项目

改善前（人）

改善后（人）轮椅未栓安全带30厕所滑倒20病员独处、陪伴离开22外出检查被障碍物绊倒01合计73造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）35八、效果确认—改善前后数据图八、效果确认

—改善前后柏拉图36八、效果确认—改善前后柏拉图36八、效果确认—目标达成情况目标达成率150%进步率：60%37八、效果确认—目标达成情况目标达成率150%进步率：60%无形成果—活动前后雷达图38无形成果—活动前后雷达图38品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果39品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估组织集体培训再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院每周健教高危病员随时宣教每月组织健教班学习新入病员当天指导40流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果41品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间解析对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素对于诱发因素的分析不够具体对策拟定从方法、学习、管理上均提出了改进方案对于工作流程的简化尚欠缺对策实施与检讨对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加效果确认客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间标准化可行性高，且长期有效对于监管人员要求高遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。42活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活43勇于实践开拓创新团结协作我们在努力43勇于实践开拓创新团结协作我们在努力知识回顾KnowledgeReview祝您成功！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！

降低患者跌倒发生率

——不倒翁圈成果汇报

汇报科室：KF医学科45降低患者跌倒发生率

圈名及圈徽

不倒翁圈意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。46圈名及圈徽不倒翁圈2圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX圈员：XX圈员：XX圈员：XX圈员：陈凤霞成立时间：2014年5月18日结束时间：2014年9月47圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX圈员：XX圈员：XX圈员品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果48品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解一、主题选定49一、主题选定5一、主题选定名词定义跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类:⑴从一个平面至另一个平面的跌落⑵同一平面的跌落跌倒伤害分级无伤害一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。50一、主题选定名词定义跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况一、主题选定文献报道51一、主题选定文献报道7一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比52一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图53一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌一、主题选定跌倒的

主要危害1

.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡

3

.延长住院日期，增加住院费用4

.成为医疗纠纷的隐患

5.影响医疗机构的信誉54一、主题选定跌倒的主要危害1.一般损伤，如软一、主题选定我科现状

我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。55一、主题选定我科现状11品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果56品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员57不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREH品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果58品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估每周键教再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院59三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每三、把握现状

项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带

3

0.25

0.43上厕所滑倒2

0.17

0.71

病员独处陪护离开

2

0.17

1.00合计

7

0.58

跌倒查检表本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下：60三、把握现状项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比三、把握现状61三、把握现状17品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果62品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5%目标值=4例/（千人·每年）改善幅度=0.2%降幅20%63四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果64品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解五、解析—特性要因图65五、解析—特性要因图21健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施设备不完善防护制度不健全病员生理因素环境影响设施不完善病区规范化不到位五、解析—关联图66健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施五、解析—柏拉图67五、解析—柏拉图23五、解析真因护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全非真因护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位68五、解析真因护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不五、解析

预防跌倒护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全------------------------------------------------------------------最终目标过渡问题根本问题69五、解析品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果70品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意识缺乏每周组织跌倒专项学习讲座14年6月—至今对策一护士宣教力度不够组织学习研讨14年5月—6月对策二设施设备不完善完善相关设施设备14年6月—7月对策三地面湿滑督导相关人员及时处理14年5月—6月全体圈员对策三陪伴安全意识缺乏加强护士宣教力度14年5月—9月全体圈员对策一护士宣教力度不够制定键教示意图张贴病房14年6月—7月对策二陪伴安全意识缺乏加大监督力度，增强其责任心14年8月—9月对策一安全告知制度不健全制定安全告知书14年7月—8月对策四坐轮椅未栓安全带厕所滑倒病员独处陪伴离开71六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施对策四：完善制度72六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果73品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策，不断提高护理人员防跌倒安全意识。每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训班.ppt74对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。75对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警示标语，放置警示牌。无障碍卫生间内提供公共坐便椅。轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。76对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。77对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。33品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果78品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解八、效果确认—改善前后数据图缺陷项目

改善前（人）

改善后（人）轮椅未栓安全带30厕所滑倒20病员独处、陪伴离开22外出检查被障碍物绊倒01合计73造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）79八、效果确认—改善前后数