颅脑损伤治疗进展课件

颅脑创伤治疗新进展陈高教授浙江大学附属第二医院神经外科1颅脑创伤治疗新进展陈高教授1第一部分颅脑创伤概述第二部分现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分研究方向和进展2第一部分颅脑创伤概述2第一部分概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位全球每年TBI发病率为200/100,000，死亡率为20/100,0003第一部分概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位3分类部位：头皮、颅骨、脑；严重程度：轻度、中度、重度开放性与闭合性4分类部位：头皮、颅骨、脑；4颅骨骨折颅盖骨折线性凹陷性粉碎性颅底骨折5颅骨骨折颅盖骨折5线性骨折6线性骨折6凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍7凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍7颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ额叶底部颞叶底部可有延髓++

—

8颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝熊猫眼征前颅底骨折9前颅底骨折9中颅底骨折10中颅底骨折10颅底骨折颅内积气11颅底骨折颅内积气11硬膜外血肿伤后1小时10小时术后12硬膜外血肿伤后1小时10小时硬膜下血肿13硬膜下血肿13脑挫裂伤脑内血肿14脑挫裂伤脑内血肿14脑干损伤1、持续重度昏迷2、早期生命体征紊乱3、瞳孔时大时小4、去大脑强直15脑干损伤1、持续重度昏迷15脑损伤机制

一、加速性损伤16脑损伤机制

一、加速性损伤16脑损伤机制

二、减速性损伤17脑损伤机制

二、减速性损伤17脑损伤机制

三、挤压伤18脑损伤机制

三、挤压伤18脑损伤机制

四、对冲伤19脑损伤机制

四、对冲伤19脑损伤机制

五、挥鞭样损伤20脑损伤机制

五、挥鞭样损伤20分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgowcomascale,G.C.S)及分级*1.轻型脑损伤：G.C.S13—15分2.中型脑损伤：G.C.S9—12分3.重型脑损伤：G.C.S3—8分21分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第Ⅱ级(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（濒死型）意识状态（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定22急性脑损伤的临床分级指第I级第Ⅱ级第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型诊断1.临床表现受伤时着力情况伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较神经系统改变，生命体征改变有无复合性外伤2.头颅X摄片3.头颅CT23诊断1.临床表现23处理1.

观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.保证呼吸道通畅4.控制补液1000－2000ml/day5.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖6.激素：地塞米松，ACTH（存在争议）7.抗癫痫药物8.手术治疗〔有开放性脑损伤、脑受压者〕9.对症处理及并发症处理

24处理1.观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统现代颅脑创伤诊治的发展历程25现代颅脑创伤诊治的发展历程25现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图

对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展26现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图对手术方现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：对一些手术方式及治疗观念未有统一认知27现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：27现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s：开始持续性颅内压监测认识到急性脑水肿和脑外伤的关系重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用认识到压力——容积的变化关系28现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s：28现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：glasgowcomascale（1974Lancet）

glasgowoutcomescale（1975Lancet）第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道（1975Lancet）

首次提出“继发性损伤”对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤29现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：29现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：CTMurrayGoldstein筹划创立

TraumaticComaDataBank（TCDB）颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入30现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：30现代颅脑创伤的发展历程1990s-：各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估

例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗欧美颅脑创伤协会相继成立多个重型颅脑损伤治疗指南各种监测技术发展：静脉球血样饱和度监测；脑组织氧分压监测；定量瞳孔测量31现代颅脑创伤的发展历程1990s-：31现代颅脑创伤的发展历程1990s-：颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性交通事故发生率上升、人口老龄化32现代颅脑创伤的发展历程1990s-：交通事故发生率上升、人口重型颅脑损伤研究方向和进展临床治疗方面基础研究33重型颅脑损伤研究方向和进展33临床治疗进展关键点：继发性损伤（“secondaryinjury”）：创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压外伤后脑继发性缺血性损害：脑局部微循环障碍性缺血系统供血不足性全脑缺血因此早期的呼吸、循环支持十分重要这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。

34临床治疗进展关键点：34临床治疗进展主要方法手术治疗亚低温治疗高压氧治疗颅内压监护药物治疗正中神经刺激术

35临床治疗进展主要方法35临床治疗进展手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术

对于重型弥散颅脑创伤的患者来说：开颅去骨瓣减压术相比对照组---格拉斯哥评分更低、预后更差！36临床治疗进展36临床治疗进展亚低温治疗对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。亚低温最佳温度：32～35℃（肛温），意见比较一致。亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用24～48h短时程，也有人提倡7～14d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（2～14d）。

37临床治疗进展37临床治疗进展适应症：亚低温治疗适应症比较明确，主要包括以下几个方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；原发性和继发性脑干损伤；重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。

38临床治疗进展38临床治疗进展方法选择：目前国内外临床亚低温治疗方法比较规范主要指全身降温和局部降温法。（32～35℃）亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几个方面：降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等；减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤39临床治疗进展39临床治疗进展亚低温治疗具有严重的并发症，严格掌握适应症。Ishikawa在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在3.33kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤（NEMJ2001）。40临床治疗进展40临床治疗进展高压氧治疗在HennepinCountyMedicalCenter进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大提高严重脑外伤患者的生存率。〔JNeurosurg,1992〕Rockswold等〔JNeurosurg,2001〕的研究进一步表明，高压氧治疗可以改善脑氧代谢，降低脑脊液乳酸水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，降低相对脑充血或颅内高压。治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始，短时间多次高压氧治疗效果较好。41临床治疗进展41临床治疗进展颅内压(ICP)监护①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；②利于为决策其他综合治疗提供客观依据；③可作为判断病情预后的重要指标之一；④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；⑤是脑灌注压监测的基础42临床治疗进展42临床治疗进展药物治疗激素自20世纪60年代以来，糖皮质激素治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被肯定。但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果一直有较大争议。43临床治疗进展43临床治疗进展支持使用糖皮质激素的学者认为创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用。他们的依据是：大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度；能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应；稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布；清除自由基；抑制IL-Iβ、TNF-α等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用；抑制脑脊液分泌；利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。44临床治疗进展44临床治疗进展反对使用糖皮质激素学者提出的疑问是：糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低ICP的作用。早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了1965～1988年的文献报道，得出结论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗。目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规使用45临床治疗进展45临床治疗进展药物巴比妥疗法颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常规其他治疗无效时，巴比妥能降低ICP。临床上10﹪～15﹪的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为70﹪～100﹪。低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。46临床治疗进展46临床治疗进展药物阿片受体拮抗剂正常情况下,人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、循环等全身生理活动有重要作用。但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化。纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，1960年由Feshman首先合成。1971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害。

47临床治疗进展药物47临床治疗进展适应症急性中型、重型颅脑损伤；重型颅脑损伤长期昏迷；创伤性休克；严重创伤呼吸功能不全；其他原因引起的昏迷：如麻醉药品、毒品、乙醇等。

48临床治疗进展48临床治疗进展国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降低患者病死率，提高患者GOS评分、语言功能评分和生活质量状况评分，而且未发生明显不良反应。因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性。49临床治疗进展国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲临床治疗进展其他药物多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂(尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel,Cerestat,

CP101-606,

D-CPP-ene,

Dexanabinol)、自由基清除剂(Tirilazad,

PEG-SOD)、缓激肽拮抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX-111)治疗急性颅脑创伤病人无效。肽类脑神经营养药物、维生素B6、维生素C治疗颅脑创伤患者的有效性缺乏I级临床循证医学证据，有待明确。50临床治疗进展其他药物50临床治疗进展正中神经电刺激术该方法在国内开展较多，研究表明该方法对昏迷颅脑损伤患者的苏醒有一定疗效。可能机制：（1）增加脑血流量，促进神经功能恢复（2）直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，改善神经电生理活动（3）促进相关神经递质、神经营养因子的表达51临床治疗进展51基础研究进展52基础研究进展52基础研究进展兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失衡创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的过量释放Rothman和Olney在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了“兴奋毒性”的假想(AnnNeurol,1986)。此后许多作者通过研究发现包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放“这些EAAs的大量集聚导致Ca2+

大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡(Neurosurgery2000)。53基础研究进展兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失基础研究进展脂质过氧化与自由基大量的实验证据表明TBI后早期即已出现氧自由基的大量形成和细胞膜的脂质过氧化；产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内Ca2+浓度的升高；TBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。54基础研究进展脂质过氧化与自由基54基础研究进展脂质过氧化与自由基活性氧中间体(reactiveoxygenspecies!ROS):ROS

包括超氧化物、羟基、一氧化氮、过氧化氢等自由基以及非自由基类氧代谢产物如过氧化氢、脂质氢过氧化物、单线态氧以及次氯酸等。在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以ATP的形式产生能量,只有很小一部分(约5%)最终会成为ROS。当机体保护性的抗氧化机制健全的时候可通过将ROS转化为毒性较小的中间体来防止氧化损伤。TBI后有许多因素能使ROS形成增加。55基础研究进展脂质过氧化与自由基55基础研究进展炎性细胞介质的释放IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-α，IGF-1，TGF–β等脑水肿、BBB降解、氧自由基释放同一炎症因子在损伤后早期与晚期可起不同作用56基础研究进展炎性细胞介质的释放56基础研究进展凋亡Rink等于1995年发现，外伤性颅脑损伤后伤侧皮质、海马及齿状回等区域出现神经细胞凋亡。在人脑外伤性损伤后亦观察到神经细胞凋亡。细胞凋亡是外伤性颅脑损伤后继发性神经损伤的重要机制。大脑皮质神经元对凋亡更敏感，而胶质细胞则更多的起了神经保护的作用。因此，在治疗方面，研究胶质细胞的保护作用，如何减少细胞凋亡也许是一种新的治疗方向。57基础研究进展凋亡57基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤S100B蛋白由Moore于1965年在牛脑中发现，它是一种分子量为21kD的酸性钙结合蛋白。作为一种脑特异性蛋白，在脑外伤后的病理生理变化中发挥着双重作用。一方面，高浓度(毫克分子浓度)S100B蛋白能通过一氧化氮依赖途径诱导神经元细胞死亡，在脑损伤后的级联炎症反应中起着重要的作用。另一方面，低浓度(微克分子浓度)S100B蛋白能调节神经元细胞的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发挥重要作用。58基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤58基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤这种双重作用依赖于脑损伤后的浓度和恢复正常的时间。颅脑损伤早期(<6h)血S100B蛋白明显升高,伤后6h约36%升高者降至正常，9h可达50%，绝大部分患者于12h内降至正常，S100B蛋白水平早期的升高表明初期的原发性脑损害；随病情的发展可能出现继发性升高或3～9天的持续高值。一般来说，S100B蛋白血清水平越高，脑损害越严重，预后越差。S100B蛋白是最能反应脑损伤程度和预后的特异性蛋白。59基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤59基础研究进展基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶（MMPs）正常脑组织中MMPs表达水平极低。在颅脑损伤中起双刃剑的作用。颅脑损伤后，神经元、胶质细胞及中性粒细胞等可以大量表过MMPs，其可降解Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等基质成分以及紧密连接蛋白ZO-1和髓鞘碱性蛋白。从而使血脑屏障结构破坏，通透性增加，导致血管源性脑水肿；细胞-基质间相互作用破坏，诱导神经细胞死亡，以及髓鞘脱失，白质损伤。同时MMPs通过重塑细胞外基质促进新生血管形成，水解胶质疤痕，有益于颅脑损伤后神经功能的恢复。研究方向：如何调控MMPs的表达，抑制其损害作用，发挥其有益作用。

60基础研究进展基质金属蛋白酶60基础研究进展干细胞治疗颅脑损伤颅脑损伤后内源性修复机制激活，在海马和室管膜下区有大量神经干细胞或前体细胞增殖大量的动物试验表明多种来源的干细胞（胚胎干细胞、神经干细胞、间充质干细胞）可以促进神经功能恢复国内朱剑红等利用自体神经前体细胞移植取得一定疗效（NEMJ）目前世界上很多干细胞研究中心都在致力于干细胞治疗神经系统损伤的研究，尽管确切的治疗机理还不明确，已经有很多临床I、II期试验在进行中

61基础研究进展干细胞治疗颅脑损伤61基础研究进展基因治疗颅脑损伤中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向目前可以采用的载体有病毒（腺相关病毒、腺病毒等）、免疫脂质体等因为脑损伤病理机制复杂，分子生物学机制不清楚，目的基因选择困难，限制了颅脑创伤基因治疗研究的深入62基础研究进展基因治疗颅脑损伤62谢谢63谢谢63颅脑创伤治疗新进展陈高教授浙江大学附属第二医院神经外科64颅脑创伤治疗新进展陈高教授1第一部分颅脑创伤概述第二部分现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分研究方向和进展65第一部分颅脑创伤概述2第一部分概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位全球每年TBI发病率为200/100,000，死亡率为20/100,00066第一部分概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位3分类部位：头皮、颅骨、脑；严重程度：轻度、中度、重度开放性与闭合性67分类部位：头皮、颅骨、脑；4颅骨骨折颅盖骨折线性凹陷性粉碎性颅底骨折68颅骨骨折颅盖骨折5线性骨折69线性骨折6凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍70凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍7颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

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Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ额叶底部颞叶底部可有延髓++

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71颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝熊猫眼征前颅底骨折72前颅底骨折9中颅底骨折73中颅底骨折10颅底骨折颅内积气74颅底骨折颅内积气11硬膜外血肿伤后1小时10小时术后75硬膜外血肿伤后1小时10小时硬膜下血肿76硬膜下血肿13脑挫裂伤脑内血肿77脑挫裂伤脑内血肿14脑干损伤1、持续重度昏迷2、早期生命体征紊乱3、瞳孔时大时小4、去大脑强直78脑干损伤1、持续重度昏迷15脑损伤机制

一、加速性损伤79脑损伤机制

一、加速性损伤16脑损伤机制

二、减速性损伤80脑损伤机制

二、减速性损伤17脑损伤机制

三、挤压伤81脑损伤机制

三、挤压伤18脑损伤机制

四、对冲伤82脑损伤机制

四、对冲伤19脑损伤机制

五、挥鞭样损伤83脑损伤机制

五、挥鞭样损伤20分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1(一)格拉斯哥昏迷评分(glasgowcomascale,G.C.S)及分级*1.轻型脑损伤：G.C.S13—15分2.中型脑损伤：G.C.S9—12分3.重型脑损伤：G.C.S3—8分84分类与分级睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确急性脑损伤的临床分级指标第I级(轻型)第Ⅱ级(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（濒死型）意识状态（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正常可正常增快或变慢，节律正常可程周期性不规则或停止循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大可不等大散大固定瞳孔反应正常正常正常或减弱正常或减弱消失固定85急性脑损伤的临床分级指第I级第Ⅱ级第Ⅲ级(重型)Ⅲ1（普重型诊断1.临床表现受伤时着力情况伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较神经系统改变，生命体征改变有无复合性外伤2.头颅X摄片3.头颅CT86诊断1.临床表现23处理1.

观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.保证呼吸道通畅4.控制补液1000－2000ml/day5.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖6.激素：地塞米松，ACTH（存在争议）7.抗癫痫药物8.手术治疗〔有开放性脑损伤、脑受压者〕9.对症处理及并发症处理

87处理1.观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统现代颅脑创伤诊治的发展历程88现代颅脑创伤诊治的发展历程25现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图

对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展89现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图对手术方现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：对一些手术方式及治疗观念未有统一认知90现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：27现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s：开始持续性颅内压监测认识到急性脑水肿和脑外伤的关系重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用认识到压力——容积的变化关系91现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s：28现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：glasgowcomascale（1974Lancet）

glasgowoutcomescale（1975Lancet）第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道（1975Lancet）

首次提出“继发性损伤”对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤92现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：29现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：CTMurrayGoldstein筹划创立

TraumaticComaDataBank（TCDB）颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入93现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：30现代颅脑创伤的发展历程1990s-：各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估

例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗欧美颅脑创伤协会相继成立多个重型颅脑损伤治疗指南各种监测技术发展：静脉球血样饱和度监测；脑组织氧分压监测；定量瞳孔测量94现代颅脑创伤的发展历程1990s-：31现代颅脑创伤的发展历程1990s-：颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性交通事故发生率上升、人口老龄化95现代颅脑创伤的发展历程1990s-：交通事故发生率上升、人口重型颅脑损伤研究方向和进展临床治疗方面基础研究96重型颅脑损伤研究方向和进展33临床治疗进展关键点：继发性损伤（“secondaryinjury”）：创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压外伤后脑继发性缺血性损害：脑局部微循环障碍性缺血系统供血不足性全脑缺血因此早期的呼吸、循环支持十分重要这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。

97临床治疗进展关键点：34临床治疗进展主要方法手术治疗亚低温治疗高压氧治疗颅内压监护药物治疗正中神经刺激术

98临床治疗进展主要方法35临床治疗进展手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术

对于重型弥散颅脑创伤的患者来说：开颅去骨瓣减压术相比对照组---格拉斯哥评分更低、预后更差！99临床治疗进展36临床治疗进展亚低温治疗对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。亚低温最佳温度：32～35℃（肛温），意见比较一致。亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用24～48h短时程，也有人提倡7～14d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（2～14d）。

100临床治疗进展37临床治疗进展适应症：亚低温治疗适应症比较明确，主要包括以下几个方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；原发性和继发性脑干损伤；重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。

101临床治疗进展38临床治疗进展方法选择：目前国内外临床亚低温治疗方法比较规范主要指全身降温和局部降温法。（32～35℃）亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几个方面：降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等；减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤102临床治疗进展39临床治疗进展亚低温治疗具有严重的并发症，严格掌握适应症。Ishikawa在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在3.33kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤（NEMJ2001）。103临床治疗进展40临床治疗进展高压氧治疗在HennepinCountyMedicalCenter进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大提高严重脑外伤患者的生存率。〔JNeurosurg,1992〕Rockswold等〔JNeurosurg,2001〕的研究进一步表明，高压氧治疗可以改善脑氧代谢，降低脑脊液乳酸水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，降低相对脑充血或颅内高压。治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始，短时间多次高压氧治疗效果较好。104临床治疗进展41临床治疗进展颅内压(ICP)监护①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；②利于为决策其他综合治疗提供客观依据；③可作为判断病情预后的重要指标之一；④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；⑤是脑灌注压监测的基础105临床治疗进展42临床治疗进展药物治疗激素自20世纪60年代以来，糖皮质激素治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被肯定。但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果一直有较大争议。106临床治疗进展43临床治疗进展支持使用糖皮质激素的学者认为创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用。他们的依据是：大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度；能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应；稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布；清除自由基；抑制IL-Iβ、TNF-α等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用；抑制脑脊液分泌；利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。107临床治疗进展44临床治疗进展反对使用糖皮质激素学者提出的疑问是：糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低ICP的作用。早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了1965～1988年的文献报道，得出结论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗。目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规使用108临床治疗进展45临床治疗进展药物巴比妥疗法颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常规其他治疗无效时，巴比妥能降低ICP。临床上10﹪～15﹪的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为70﹪～100﹪。低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。109临床治疗进展46临床治疗进展药物阿片受体拮抗剂正常情况下,人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、循环等全身生理活动有重要作用。但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化。纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，1960年由Feshman首先合成。1971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害。

110临床治疗进展药物47临床治疗进展适应症急性中型、重型颅脑损伤；重型颅脑损伤长期昏迷；创伤性休克；严重创伤呼吸功能不全；其他原因引起的昏迷：如麻醉药品、毒品、乙醇等。

111临床治疗进展48临床治疗进展国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降低患者病死率，提高患者GOS评分、语言功能评分和生活质量状况评分，而且未发生明显不良反应。因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性。112临床治疗进展国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲临床治疗进展其他药物多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂(尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel,Cerestat,

CP101-606,

D-CPP-ene,

Dexanabinol)、自由基清除剂(Tirilazad,

PEG-SOD)、缓激肽拮抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX-111)治疗急性颅脑创伤病人无效。肽类脑神经营养药物、维生素B6、维生素C治疗颅脑创伤患者的有效性缺乏I级临床循证医学证据，有待明确。113临床治疗进展其他药物50临床治疗进展正中神经电刺激术该方法在国内开展较多，研究表明该方法对昏迷颅脑损伤患者的苏醒有一定疗效。可能机制：（1）增加脑血流量，促进神经功能恢复（2）直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，改善神经电生理活动（3）促进相关神经递质、神经营养因子的表达114临床治疗进展51基础研究进展115基础研究进展52基础研究进展兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失衡创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的过量释放Rothman和Olney在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了“兴奋毒性”的假想(AnnNeurol,1986)。此后许多作者通过研究发现包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放“这些EAAs的大量集聚导致Ca2+

大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡(Neurosurgery2000)。116基础研究进展兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失基础研究进展脂质过氧化与自由基大量的实验证据表明TBI后早期即已出现氧自由基的大量形成和细胞膜的脂质过氧化；产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内Ca2+浓度的升高；TBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。117基础研究进展脂质过氧化与自由基54基础研究进展脂质过氧化与自由基活性氧中间体(reactiveoxygenspecies!ROS):ROS

包括超氧