抗菌药物分类及特点

抗感染药物的合理使用2014年4月1日（一）抗菌药物临床应用指标1、使用率2、强度3、Ⅰ类切口4、分级管理5、微生物标本送检率6、门诊处方合格率二、抗菌药物的分类及作用特点

青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类

ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类

ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药

ß-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型ß-内酰胺类

1代头孢唑啉、头孢硫脒

2代头孢呋辛、头孢替安

3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松

4代头孢吡肟、

头孢菌素类

碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）

美罗培南单环β-内酰胺类：氨曲南

头霉素类：头孢米诺

β-内酰胺酶抑制剂的复合剂

1.阿莫西林/克拉维酸钾2.头孢哌酮/舒巴坦3.哌拉西林/他唑巴坦

非典型-内酰胺类β-内酰胺类药物的共性结构上均有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药

不耐酶青霉素：青霉素钠盐或钾盐耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱氨基青霉素：阿莫西林

抗假单胞菌菌青霉素广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：阿洛西林哌拉西林

美洛西林

青霉素类青霉素类的特点1、杀菌作用强，毒性低2、大剂量CSF浓度高3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被β内酰胺酶所水解、灭活。5、对各种链球菌、脑膜炎球菌具有高度抗菌活性，其病原体如气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体等。多数葡萄球菌均产青霉素酶，因此不作为葡萄球菌感染治疗的首选。6、半合成青霉素对革兰氏阴性杆菌效果好7、与头孢菌素有3%-8%的交叉过敏性

头孢菌素类类的特点及及合理应用用1、头孢菌素素类为杀菌菌剂2、按其发明明年代的先先后和抗菌菌性能的不不同而分为一、二二、三、四四代3、按顺序，，对G+细菌的抗菌菌活性越来来越差，但但是第四代代的活性增增强；对G－菌的活性越越来越强，，肾毒性越越来越小，，对β-内酰胺酶的的稳定性越越来越好，，一、二代代头孢菌素素对铜绿假假单胞菌菌菌没有抗菌菌活性。第一代头孢孢菌素的特特点1、对G+菌抗菌作用用较好，包包括MSSA、链球菌属属、对产青青霉素酶的的葡萄球菌菌有效2、抗阴性杆杆菌作用较较弱。3、对绿脓杆杆菌与厌氧氧菌无效。。4、头孢唑啉啉有一定的的肾毒性。。第二代头孢孢菌素的特特点1、第二代头头孢菌素的的抗菌谱较较第一代有有所扩大,抗阴性杆菌菌活性加强强（对β-内酰胺酶的的稳定性增增强）2、对G+菌稍逊于第一一代头孢菌菌素，而比比三代头孢孢菌素强3、对厌氧菌菌有一定作作用4、肾毒性比一一代头孢菌菌素低三代头孢菌菌素特点1、广谱抗菌菌谱，有强强大抗阴性性杆菌作用用，明显超超过一代与与二代头菌菌素2、对革兰氏氏阳性球菌菌作用不如如一代和某某些二代头头孢菌素（（头孢曲松松和头孢唑唑肟二者对对G+菌活性较好好）3、对绿脓杆杆菌与厌氧氧菌有不同同程度抗菌菌作用4、头孢曲松松半衰期8小时，每天天可以一次次给药，头头孢他啶对对假单胞菌菌效果最好好，头孢哌哌酮原型经经胆道代谢谢，对胆道道系统感染染效果好。。第四代头孢孢菌素的特特点1、抗菌谱比第第三代头孢孢菌素更广广，对G+菌的杀菌活活性明显地地强于第三三代头孢菌菌素2、对β内酰胺酶比比第三代头头孢菌素更更稳定3、对厌氧菌菌和耐甲氧氧西林的金金葡菌（MRSA）的作用仍仍不理想一～四代头头孢抗菌活活性比较头孢分类抗菌活性对G＋菌对对G－菌第一代＋＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋一～四四代头头孢酶酶稳定定性的的比较较头孢分分类对β—内酰胺胺酶的的稳定定性金葡菌菌G－杆菌第一代代＋＋＋＋＋＋＋第二代代＋＋＋＋＋＋＋第三代代＋＋＋＋＋＋＋第四代代＋＋＋＋＋＋＋＋头霉素素类药药物1、对产产ESBLs的细菌菌有效效，抗抗菌活活性归归入二二代头头孢菌菌素，，但活活性略略差2、对厌厌氧菌菌有效效单环类类β内酰胺胺抗生生素。氨曲南南抗菌谱谱狭窄窄，仅仅对大大多数数需氧氧革兰兰阴性性菌有有很强强的抗抗菌活活性，，对于于病原原菌未未明的的严重重感染染，不不能排排除革革兰阳阳性菌菌或厌厌氧菌菌混合合感染染时，，需联联合应应用，，不宜宜单独独用作作肺炎炎的经经验疗疗法不良反反应少少而轻轻微，，无无神经经系统统反应应，也也无肾肾脏毒毒性，，本品与与青霉霉素和和头孢孢菌素素类药药物无无交叉叉过敏敏反应应。对假单单胞菌菌的活活性与与头孢孢哌酮酮相仿仿碳青霉霉烯类类抗菌谱谱极广广，抗抗菌活活性极极强，，对绝绝大多多数酶酶都稳稳定（（但可被被金属属β内酰胺胺酶、、碳青青霉烯烯酶水水解）主要适适用于于医院院内获获得性性重度度耐药药菌感感染天然对对嗜麦麦芽假假单胞胞菌耐耐药与青霉霉素和和头孢孢菌素素之间间有一一定的的交叉叉过敏敏反应应，对对β内酰胺胺类药药物过过敏者者慎用用老年人人、中中枢神神经系系统感感染、、肾功功能不不全或或伴有有其他他可诱诱发癫癫痫因因素的的患者者慎用用.肾功能能减退退，应应调整整剂量量β内酰胺胺酶抑抑制剂剂许多致致病菌菌对青青霉素素类或或头孢孢菌素素类耐耐药，，主要要是细细菌产产生的的ß-内酰胺胺酶使使上述述抗生生素水水解失失活。。目前已已有克克拉维维酸、、舒巴巴坦、、他唑唑巴坦坦等酶酶抑制制剂与氨苄苄西林林、阿阿莫西西林、、头孢孢哌酮酮、替替卡西西林等等制成成合剂剂，可可保护护ß-内酰胺胺类抗抗生素素免受受酶的的攻击击而使使原来来的耐耐药菌菌转呈呈敏感感，，治疗疗各种种由产产酶细细菌引引起的的感染染。喹诺酮酮类药药物1、抑制制细菌菌的DNA旋转酶酶，使使DNA不能控控制mRNA和蛋白白质的的合成成。属于杀杀菌剂剂。2、分四四代第一代代：抗菌菌谱窄窄，口口服吸吸收差差，副副作用用多(萘啶酸酸）第二代代：抗菌菌谱扩扩大，，对革革兰阴阴性杆杆菌有有效（（吡哌哌酸））。第三代代：抗菌谱谱广，，体内内分布布广泛泛，组组织浓浓度高高；对结核核杆菌菌具有有一定定抗菌菌作用用，可可作为为二线线抗结结核药药物。（氟氟喹诺诺酮类类）第四代代：莫西沙沙星喹诺酮酮类药药物3、不不同药药物抗抗菌谱谱和效效力稍稍有差差别左氧氟氟沙星星肺肺炎炎链球球菌环丙沙沙星铜铜绿绿假单单胞菌菌仅吉米米沙星星和莫莫西沙沙星对对厌氧氧菌有有效4、目前前该类类药物物耐药药率较较高，，主要要是肠肠杆菌菌属、、葡萄萄球菌菌、非非发酵酵杆菌菌等5、浓度度依赖赖性药药物喹诺酮酮类主主要不不良反反应胃肠道道反应应中枢神神经反反应：：头痛痛、兴兴奋、、抽搐搐、诱诱发癫癫痫（（不宜应应用于于既往往有中中枢神神经系系统疾疾病患患者，尤其其是有有癫痫痫史的的患者者）光敏反反应：：用药药期间间应避避免皮皮肤直直接暴暴露在在阳光光下照照射。。影响软软骨发发育，，不宜用用于孕孕妇、、哺乳乳期妇妇女、、儿儿童（（18岁以下下）血糖波波动（（加替替沙星星）大环内内酯类类抗生生素1、作用用机理理：作作用于于细菌菌细胞胞核糖糖体50S亚单位位，阻阻碍细细菌蛋蛋白质质的合合成2、抗菌谱谱窄，，主要要为G+菌（用用于青青霉素素过敏敏的患患者）），对对G-菌作用用较差差。目前的的耐药药率较较高3、治疗疗支原原体和和衣原原体感感染，，是治治疗军军团菌菌感染染的首首选药药物4、主要要经过过胆汁汁排泄泄，可可形成成肝肠肠循环环，主主要的的不良良反应应为胃胃肠道道反应应、肝肝损害害、静静脉炎炎等（（PAE长的原原因之之一）5、阿奇奇霉素素半衰衰期长长，长长达48-72h,6、不同同品种种之间间有交交叉耐耐药，，不易易透过过血脑脑屏障障氨基糖糖苷类类抗生生素抗菌机机理：：主要要为通通过阻阻止mRNA与核糖糖体的的结合合，阻阻断细细菌蛋蛋白质质的合合成抗菌谱谱广，，对葡葡萄菌菌属、、G－菌具有有良好好的抗抗菌活活性（（链球菌菌属天天然耐耐药）浓度依依赖型型抗感感染药药物，，部分品品种对对假单单胞菌菌、不不动杆杆菌有有效氨基糖糖苷类类抗生生素与β内酰胺胺类抗抗生素素联合合应用用常常常获得得协同同作用用对第八八对脑脑神经经、肾肾毒性性较大大，对对神经经肌肉肉有阻阻滞作作用，，能通通过血血脑屏屏障，，易透透过胎胎盘，，（老老年人人、婴婴幼儿儿和孕孕妇需需权衡衡利弊弊）不易与与其他他具有有肾毒毒性的的药物物联合合使用用（头头孢唑唑啉、、万古古霉素素、强强利尿尿剂等等）不同品品种之之间有有交叉叉耐药药性部分品品种对对结核核杆菌菌有效效糖肽类类药物物万古霉霉素、、去甲甲万古古霉素素、替替考拉拉宁糖肽类类抗生生素被被认为为是治疗MRSA感染的唯一一有肯肯定疗疗效的的抗感感染药药物属于杀杀菌剂剂，抗抗菌谱谱窄、、抗菌菌作用用强，，但肾肾毒性性明显显。因此临临床上上一般般不作作为首首选药药物，，只有有当敏敏感菌菌引起起严重重感染染，特特别是是对其其他药药物耐耐药时时才考考虑应应用细菌感感染趋趋势与与抗生生素应应用病原体体分布布的变变迁随着时时间的的推移移，重重要致致病菌菌亦在在变化化，如如60年代以以G＋球菌为为主，，70年代以以肠杆杆菌科科为主主，80年代条条件致致病菌菌上升升为主主要致致病菌菌，进进入90年代G＋菌又重重新成成为主主要致致病菌菌，各各种细细菌都都出现现耐药药性条件致致病菌菌，特特别是是非发发酵菌菌群，，已成成为下下呼吸吸道的的重要要病原原菌，如铜铜绿假假单孢孢菌(假单孢孢菌属属)、不动动杆菌菌(不动杆杆菌属属)、大肠肠埃希希菌（（ESBLs)、嗜麦麦芽窄窄食单单孢菌菌正常常菌菌群群皮肤：：表皮葡葡萄球球菌、、鲍曼曼不动动杆菌菌、丙丙酸痤痤疮杆杆菌、、G+厌氧杆杆菌口腔：：表葡、、链球球菌、、肺炎炎链球球菌、、奈瑟球球菌属属、大大肠埃埃希菌菌、嗜嗜血杆杆菌属属、厌氧球球和杆杆菌、、白念念珠菌菌鼻咽部部：葡萄球球菌、、链球球菌、、肺炎炎链球球菌、、奈瑟球球菌属属、大大肠埃埃希菌菌、变变形杆杆菌、、嗜血拟拟杆菌菌属、、厌氧氧球菌菌、白白念珠珠菌正常常菌菌群群肠道（（空肠肠末端端、回回肠、、结肠肠）：：大肠埃埃希菌菌、产产气肠肠杆菌菌、变变形杆杆菌、、铜绿绿假单单胞菌菌、葡葡萄球球菌、、肠球球菌属属、产产气荚荚膜杆杆菌、、拟杆杆菌属属、双双岐杆杆菌、、厌氧氧菌、、白色色念珠珠菌尿道：：表葡、、棒状状杆菌菌、非非致病病抗酸酸杆菌菌、肠肠球菌菌属阴道：乳杆杆菌、、棒状状杆菌菌、大大肠埃埃希菌菌、拟拟杆菌菌属、、肠肠球菌菌属、、奈瑟瑟球菌菌属、、厌氧氧球菌菌社区获获得性性肺炎炎经验用用药的的原则则考虑患患者的的感染染危险险因素素及基基础疾疾病知晓目目前病病原流流行病病学和和细菌菌耐药药特点点。避免抗抗生素素之间间交叉叉耐药药性根据情况况在经验验用药前前进行培培养鉴定定CAP病原菌相相关危险险因素肺炎链球球菌﹥65岁；COPD；充血性性心衰；；酗酒；；免疫球球蛋白缺缺乏；HIV感染；血血液系统统恶性疾疾病军团菌：：近期外出出旅游；；肿瘤；；家庭管管道系统统修理；；吸烟；；糖皮质质、激素素应用；；糖尿病病；肝肾肾疾病；；其他免免疫低下下状态G-肠杆菌：：居住养老老院；心心肺基础础疾病；；近期使使用光谱谱抗菌药药物铜绿假单单胞菌：：结构性肺肺疾病；；营养不不良；糖糖皮质激激素（﹥﹥10mg/d）；１个个月内应应用广谱谱抗生素素﹥7天厌氧菌：：近期腹部部手术；；可见的的误吸；；神志障障碍；经经口插管管；CAP治疗疗指指南南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择青壮年，无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等

老年人或有基础疾病患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 (1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类 CAP治疗疗指指南南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择需人院治疗、但不必收住ICU的患者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；（3）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸）单用或联合大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类

CAP治疗疗指指南南不同人群常见病原菌经验性治疗药物选择重症患者

A无铜绿假单胞菌高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌肺炎支原体军团菌金黄色葡萄球菌(1)头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类联合氨基甙类

B有铜绿假单胞菌菌高危因素A组病原体+铜绿假单胞菌 (1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类，必要时还可联合氨基甙类(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合喹诺酮类

(3)呼吸喹诺酮类联合氨基甙类 (4)碳青霉烯类联合大环内酯类大环环内内酯酯类类的的应应用用问问题题非典典型型致致病病原原的的流流行行情情况况以以及及新新型型大大环环内内酯酯对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌活活性性的的增增加加，，也也建建议议青青壮壮年年可可首首选选大大环环内内酯酯。。因因肺肺炎炎链链球球菌菌对对大大环环内内酯酯耐耐药药严严重重（（40~50%），，不不应应作作为为老老年年或或重重症症社社区区获获得得性性肺肺炎炎首首选选，，对对老老年年或或重重症症社社区区获获得得性性肺肺炎炎，，作作为为经经验验治治疗疗选选用用大大环环内内酯酯与与β-内酰酰胺胺类类联联合合，，其其目目的的是是覆覆盖盖典典非非典典型型致致病病原原。。医院院内内获获得得性性肺肺炎炎的的致致病病菌菌与社社区区获获得得性性肺肺炎炎相相比比，，医医院院内内获获得得性性肺肺炎炎的的致致病病菌菌主主要要为为革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌（（60～90%），，其其次次为为肺肺炎炎链链球球菌菌、、金金葡葡菌菌、、厌厌氧氧菌菌、、真真菌菌、、非非典典型型致致病病原原等等。。非重重症症HAP的病病原原菌菌及及治治疗疗常见见病病原原体体：：肠杆杆菌菌科科细细菌菌、、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、、肺肺炎炎链链球球菌菌、、甲甲氧氧西西林林敏敏感感金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MSSA)等抗菌菌药药物物选选择择：：头孢孢菌菌素素（（二二代代头头孢孢菌菌素素或或三三代代不不针针对对假假单单孢孢菌菌的的头头孢孢菌菌素素)是首首选选，，也也可可以以选选择择β内酰酰胺胺类类/ββ内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂；；青青霉霉素素过过敏敏者者选选用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或林林可可霉霉素素联联合合氨氨曲曲南南严重重HAP的病病原原菌菌及及治治疗疗常见见病病原原体体：：铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、、耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)、不不动动杆杆菌菌、、肠肠杆杆菌菌属属细细菌菌、、厌厌氧氧菌菌抗抗菌菌药药物物选选择择：：喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合下下列列药药物物之之一一：：抗抗假假单单胞胞菌菌的的青青霉霉素素:哌拉拉西西林林等等β内酰酰胺胺类类/ββ内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂头头孢孢他他啶啶或或头头孢孢哌哌酮酮碳碳青青霉霉烯烯类类:美罗罗培培南南、、亚亚胺胺培培南南等等必必要要时时联联合合万万古古霉霉素素(针对对MRSA)关于于培培养养的的2个问问题题培养养阳阳性性的的细细菌菌都都需需要要用用抗抗菌菌药药物物治治疗疗吗吗？？–不是是的的–培养养阳阳性性感感染染，，可可能能为为污污染染（（血培培养养），，可可能能为为定定植植（（痰培培养养）–任何何结结果果必必须须结结合合临临床床情情况况进进行行评评价价（（很重重要要）–感染染部部位位的的清清创创、、引引流流、、换换药药比比使使用用抗抗菌菌药药物物（（更加加重重要要）–改善善患患者者全全身身情情况况：：器器官官功功能能支支持持，，纠纠正正酸酸碱碱平平衡衡，，电电解解质质紊紊乱乱，，低低蛋蛋白白血血症症，，高高血血糖糖等等关于于培培养养的的2个问问题题药敏敏试试验验为为敏敏感感的的药药物物，