规范体格检查要点课件

2014-1-16

规范全身体格检要点全身体格检查的重要性临床诊断的基础临床医生及医学生必备的基本功评价和考核基本临床技能的重要组成部分规范体格检查的必要性保证体检质量：不漏项目、结果准确最大限度保证体检效率或和速度方便检查者操作减少患者的不适和不必要的体位变动有利于临床技能培养、考核与交流在病情变化观察上不可替代，指导选择辅助检查，迅速准确对疾病做出诊断。全身体检的基本要求人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被……具体为:内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）全身体检的基本要求强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）全身体检的基本要求注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整）掌握检查的进度与时间检查结束是应与患者简单交流（一）规范全身体检的顺序卧位：一般情况和生命体征：头颈部前、侧胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）体位仅变动３次．坐位：一般情况和生命体征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸部（心肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）规范检查内容内容全面而有重点一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结、胸、腹、肛门、脊柱、四肢、神经系统。如:血管（１）动脉系统：肱动脉、颈动脉、足背动脉（２）静脉系统：颈静脉、肝颈静脉（３）血管征：水冲脉腹部：包括后背、压痛点、腹壁反射、腹股沟（淋巴结、疝囊、阴囊）、股动脉搏动及枪击音脊柱四肢：脊柱压痛、叩痛、运动各方向四肢包括皮肤、淋巴结体检注意事项检查者在检查前洗手病人多取卧位检查者站在被检者的右侧检查前检查者自我介绍检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，增强医患之间的信任此时，同时观察病人的发育、营养、面容、表情、意识等眼的检查眼检查注意事项:1、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前30-50cm，按水平向左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行，方向呈“Ｈ”型2、检查间接对光反射，要用手将两眼隔开3、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人眼前1M处开始至眼前５－１０cm为妥.4、清醒病人不做角膜反射（正规的检查方法）颈部淋巴结的检查用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏下淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8组.）甲状腺的检查

（例：检查者站与被检者前面）1、用双手拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的狭部，后一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。

2、另一方法为检查者站在被检查者的后方女性乳房的检查右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者的对面）先查键侧，后查患侧由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、乳头右手按顺时针方向，左手按逆时针方向进行检查若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左手查右腋如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群），滑行触诊，依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被检者原外展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为5组）。肺部的叩诊间接叩诊，板指与肋骨平行从第一至第四肋间进行按由外向内、自上而下、两侧对比、力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊标记时，翻转板指，取板指中部用记号笔标记，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊前面:可选择从右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录后面:以肩胛线为标准

心脏的检查两步法：用示指及中指并拢，指腹确定博动的位置，用手掌的尺侧缘感觉震颤及心包摩擦感。心脏的叩诊从心尖博动外2-3cm（左第五肋间）开始沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的相对浊音界并标记。叩右界，先从锁骨中线自上而下，叩出肝上界，再上移一肋间（4肋间），由外向内、由下至上叩出右心界，至第二肋间，标记并记录。心脏解剖图心脏瓣膜听诊区二尖瓣区（mitralarea）肺动脉瓣区（pulmonaryarea）主动脉瓣区（aorticarea）主动脉瓣第二听诊区（Erbarea）三尖瓣区（tricuspidarea）听诊顺序：按逆时钟方向听诊内容1.心率（heartrate）正常、过缓、过速2.心律（rhythm）窦律不齐、早搏、房颤3.心音（heartsounds）4.心脏杂音（cardiacmurmur）5.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）心音的发生机理及听诊特点

S1S2

发生时期心室收缩开始心室舒张开始主要成份房室瓣关闭半月瓣关闭最强部位心尖区心底部音调较低较高持续时间较长较短与心搏同时不同时时距S1-S2较短

S2-S1较长杂音的临床意义

功能性杂音（无害性、生理性、良性）相对性杂音器质性杂音舒张期和连续性杂音绝大多数为器质性杂音，收缩期杂音则可能为功能性或器质性背部胸廓运动与语颤的检查嘱被检者坐起，充分暴露背部胸廓运动：两拇指放在第10肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称用两手放在肩胛间区上、下、内、外及肩胛下区对称部位检查语颤，注意双手交叉比较肺尖的检查及背部的叩诊检查者立于被检者后面，用指指叩诊，可先左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐向外侧叩诊，当音响变浊时，作一记号，再由前述的中央部开始向内侧叩，再作一记号，两标记之间的距离就是肺尖的宽度。背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查肺下界移动度：沿肩胛线处的肺下界嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出浊音区，作出标记，恢复平静呼吸，再嘱被检者深呼气，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出两标记之间的距离，即为肺下界的移动度，正常为6-8cm。背部听诊听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查腹部分区:九分法：由两条横线和两条纵线，将腹部分为9个区。l）根线：①上横线，为通过左、右肋弓最低点的连线；②下横线，为通过左、右骼结节的连线。腹壁的触诊浅触诊：用近端手指的掌面轻触力度：下压腹壁１cm的深度一般从左下腹开始，沿逆时钟方向至脐部结束深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁２cm以上肝脏的触诊多用双手触诊：一般从右髂窝、若检查左叶则从脐部开始，自下而上触摸肝脏以右锁骨中线、前正中线为标志线予以记录，大小以厘米表示肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹３０－６０秒，观察颈静脉Ｍｕｒｐｈｙ氏征以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸气动作，为Ｍｕｒｐｈｙ征阳性。吸气未停止，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊用双手触诊法诊左肾时，左手越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊液波震颤的检查检查者以一手掌面轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端轻叩对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用手掌尺侧缘压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-4000ml时方可检出。振水音的检查检查者左耳凑近被检者上腹部，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈７０度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音（可用耳靠近或听诊器听）移动性浊音先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身１８０度呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化滑车上淋巴结的检查触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约90度，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示、中、环指并拢，在其上2-3cm处的肱