新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件2

ARDS诊断及治疗解放军307医院ARDS诊断及治疗解放军307医院定义急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是发生于感染、休克、创伤等疾病过程中肺实质细胞损伤导致的临床综合征；定义急性呼吸窘迫综合征（acuterespir2以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比值失调为病理生理特征；以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现，病死率高达40％。早期准确的诊断是有效治疗ARDS的前提，然而，当前的诊断的ARDS准确性一直备受争议。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比值失调为病理生3流行病学2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在79/10万和59/10万。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%—50%,大量输血可达40%，多发性创伤达到11%—25%，而严重误吸时，患病率也可达9%—26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病学2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在4病理生理基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。

病理生理基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加5ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog6exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo7proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa8fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa9临床表现急性起病，12~48h内；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。临床表现急性起病，12~48h内；10ARDS的诊断自1967年以后一直在进行不断演变。目前为止，应用较广泛的诊断标准主要包括：1988年Murray肺损伤评分标准，1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)以及2005年Delphi标准。ARDS的诊断自1967年以后一直在进行不断11Murray肺损伤评分标准1988年Murray肺损伤评分将原有定义进行了扩展。评分包括四部分：胸部X线片低氧血症(氧合指数)PEEP呼吸系统顺应性0分代表无肺损伤，1~2.5分代表轻至中度肺损伤，大于2.5分代表重度肺损伤或者ARDS。Murray肺损伤评分标准1988年Murray肺损伤评分将12该评分的优点是：考虑到PEEP和肺顺应性的因素，将损伤程度予以区别，同时，影像学变化更具特征性。该标准也存在一些缺点：未排除心源性肺水肿导致的低氧，未涉及发病危险因素，以及判断预后能力差等。该评分的优点是：考虑到PEEP和肺顺应性的因素，将损伤程度予13AECC标准

AECC标准的主要优点为简单方便，将ALI和ARDS进行了区分。但是AECC标准同样存在很多受人置疑的地方：没有考虑直接影响氧合的机械通气模式以及PEEP水平；肺动脉导管并不能常规应用；急性起病的界定不明确；以及危险因素没有提及。

因AECC标准还存在诸多需改进的地方，其准确性并不理想。AECC标准

AECC标准的主要优点为简单方便，将ALI14Delphi标准

2005年Delphi标准应运而生。Delphi标准的主要内容为：①低氧血症：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起病：发病时间<72小时；③胸部影像学异常：双肺浸润影大于2个区间；Delphi标准

2005年Delphi标准15

④无心源性因素：没有充血性心衰的临床证据(可通过肺动脉导管或超声判断)；⑤肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O(镇静状态，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素。④无心源性因素：没有充血性心衰的临床证据(可通过肺动脉16Delphi标准的优点是：界定了急性起病的时间，强调了危险因素，考虑到PEEP的影响，以及排除了心源性低氧的可能。较之前两个标准更进一步，但仅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期发现P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺损伤患者。所以，Delphi标准仍然是ARDS标准不断更新过程中的产物。Delphi标准的优点是：界定了急性起病的时间，强17在当前ARDS诊断标准准确性不高，存在诸多需改进之处的背景下，在2011年十月德国柏林举行的第23届欧洲重症医学年会上，ARDS诊断标准再次被推陈出新，柏林标准由此诞生。该标准参考现有的流行病学证据，生理学概念以及相关临床研究的结果，由欧美等国重症医学专家协商制订。在当前ARDS诊断标准准确性不高，存在诸多18新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件219新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件220内源性ARDS外源性ARDS内源性ARDS外源性ARDS21新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件222ARDS治疗原发病治疗目前认为，感染、创伤后全身炎症反应时ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。ARDS治疗原发病治疗23ＡＲＤＳ的治疗措施

目前针对ＡＲＤＳ的治疗主要是对症支持治疗，强调基础疾病治疗或病因治疗，而保护性肺通气策略和限制性液体管理策略是目前能够提高患者预后的支持治疗方法。ＡＲＤＳ的治疗措施

目前针对ＡＲＤＳ的治疗主要是对症支持治疗24２．１呼吸支持治疗

低潮气量通气２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提议研究比较了ＡＲＤＳ患者不同潮气量通气（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）临床预后，结果发现低潮气量组病死率显著降低。这项研究促进了低潮气量通气在ＡＲＤＳ患者中的广泛应用和相关机制研究低潮期量通气给ＡＲＤＳ的带来了一定的收益，但是引起的肺不张仍需要进一步的改善。

２．１呼吸支持治疗

低潮气量通气２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ25高PEEP通气Meta分析表明，高水平的PEEP对于中度ARDS患者是有益的，但不会降低重症ARDS的病死率和机械通气的时间。有研究发现驱动压（△P＝潮气量／呼吸系统顺应性）和病死率密切相关，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而单独潮气量和ＰＥＥＰ改变，与病死率不相关，只有它们的变化导致驱动压变化时，才表现出相关关系。有研究者认为在给予高ＰＥＥＰ机械通气时保持肺开放，以提高氧合及气道驱动压，并不会增加病死率及高气压性损伤风险。然而过度通气引起肺组织过度拉伸导致大量离子通道开放，释放促炎因子，导致肺部炎症反应和其他脏器功能障碍需要高度关注和进一步的研究。高PEEP通气Meta分析表明，高水平的PEEP对于中度A26PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平台压过高,部分肺泡过度膨胀，加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映开放肺泡的内压，在实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重要。小潮气量、允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非治疗目标。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平28《2004严重感染和感染性休克治疗指南》关于ARDS的机械通气治疗：应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6ml／kg)通气，并使气道平台压力不超过30cmH2O（推荐级别：B级）采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血PaCO2高于正常(推荐级别：C级)《2004严重感染和感染性休克治疗指南》关于ARDS的机械通29应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级）《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级)应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态30病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）31机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失,胃内容物返流误吸,导致VAP。研究:<30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。适应症:除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。

机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。32俯卧位通气前期大量研究表明俯卧位通气能够提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯卧位通气伴有许多不良反应，如面部水肿、受压部位皮肤坏死、血流动力学不稳定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的应用。Ｇｕéｒｉｎ等对比ＡＲＤＳ患者俯卧位通气和常规体位通气，发现在低潮气量和PEEP＞５mmHg情况下，俯卧位通气28ｄ病死率显著降低（正常体位32.8％ｖｓ卧位16％）。近期Meta分析显示，俯卧位通气是减少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治疗方法，特别是结合其他肺损伤保护策略时效果更显著。其可能的机制是改善右心室功能障碍，提高肺通气血流灌注，减少肺内分流，保持肺单位开放，减少呼吸机相关性肺损伤俯卧位通气前期大量研究表明俯卧位通气能够提高ＡＲＤＳ患者33体外膜式氧合体外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成为ＡＲＤＳ患者难治性低氧血症可行的治疗方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治疗尚缺乏强有力的证据支持，同时考虑到费用和ＥＣＭＯ本身有创性及技术要求较高，限制了其广泛应用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕开展的一项多中心随机对照试验证实神经肌肉阻滞组住院病死率降低，并未出现神经肌肉无力不良反应，其可能机制是减少人机对抗、减少生物伤，限制呼气肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高顺应性和通气血流比值。在临床治疗过程中仍有许多关于机械通气的问题需要解决，何时插管选用何种呼吸机模式，这些都应以患者的具体情况给予相应的个体化治疗。低潮气量通气、高频通气、ＥＣＭＯ的临床应用对患者预后的影响仍需要进一步的临床研究。体外膜式氧合体外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ34限制性液体管理

脓毒症及感染性休克患者早期大量液体复苏，与ＡＲＤＳ的发生发展密切相关，充足的血容量是保证心输出量和全身氧供的基本条件。危重症患者容易出现毛细血管通透性增高、水钠潴留及急性肾损伤，过量的液体摄入，导致水分在组织间隙堆积，出现外周组织及肺水肿。一系列的队列研究表明，超负荷的液体输入与病死率密切相关，而在血流动力学稳定的前提下，采取限制性的液体管理策略，可能对患者更有利〔２４〕。限制性液体管理和常规液体管理相比，能够减少ＡＲＤＳ患者呼吸机使用时间、ＩＣＵ住院时间，降低急性肾损伤发生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等进行的系统综述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液体管理能够减少ＡＲＤＳ患者呼吸机使用时间和ＩＣＵ住院时间，但病死率差异仍不确定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者认知功能障碍与过度的限制性液体管理可能相关。限制性液体管理

脓毒症及感染性休克患者早期大35药物治疗

针对减轻肺和全身炎性损伤的药物干预也是一直研究的热点，但至今未有一种药物达到可喜的进展，绝大多数药物仍然停留在细胞实验及动物实验阶段，虽然有些药物的研发已经进入初期临床试验阶段，但尚需要更多的临床实践及循证医学证据的支持。药物治疗36临床上被热门研究的药物，如他汀类药物、β２受体激动剂、一氧化氮、肺泡表面活性物质、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，却被证实无法改善疾病的预后，这可能与ＡＲＤＳ的发病机制的复杂性和病理生理改变的异质性有关系。ＡＲＤＳ是一种炎症性肺损伤，而皮质类固醇激素具有抗炎和抗纤维化作用，应该是一种理想的治疗药物，但是尚缺乏足够的证据支持或反对激素的使用，其有效性需要进一步研究。Wang等进行的Meta分析显示抗血小板治疗能够降低危重症患者ＡＲＤＳ的发病率和病死率，尤其是对那些高危患者，如手术、创伤、肺炎、脓毒症等，结果令人振奋。寻找具有多重治疗机制的药物是未来的研究方向。临床上被热门研究的药物，如他汀类药物、β２受体37对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）38Ramsay评分临床使用最广泛的镇静评分标准。1．病人焦虑、躁动不安2．病人配合，有定向力、安静3．病人对指令有反应4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6．嗜睡，无任何反应Ramsay评分临床使用最广泛的镇静评分标准。39对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。

对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）40干细胞治疗

目前，已经有许多研究利用干细胞和祖细胞的修复性质来开发更有效的治疗方法，主要源自其能够调节机体免疫反应，促进损伤组织自我修复，是一种潜在的治疗ＡＲＤＳ的方法。ＭＳＣｓ通过旁分泌（可溶性生物活性因子）、释放类突触小囊泡等多种机制发挥作用。一系列动物实验证实其在各种ＡＲＤＳ动物模型中有效，能够减轻炎症反应，增加宿主对细菌感染的反应能力，减轻缺血再灌注损伤，促进呼吸机相关肺损伤的修复，减轻肺水肿、提高生存率。小样本一期临床试验表明ARDS患者采用ＭＳＣ是安全、耐受的，未发现不良反应，二期临床试验正在进行。通过人工修饰，使ＭＳＣｓ表达抗炎或促修复相关分子，也是一种加强有效性较好的策略。近期，人工修饰表达血管紧张素转换酶Ⅱ的ＭＳＣｓ表现出更强的内皮修复能力。干细胞治疗ＡＲＤＳ处于探索阶段，其应用前景广阔，前期临床试验效果让人鼓舞，但是仍然面临许多挑战。未来干细胞治疗ＡＲＤＳ成功与否可能取决于合适的细胞类型选择、细胞递送的途径和时机、细胞的效力，以及有益细胞和基因（基于细胞的基因治疗）的组合。干细胞的应用为ＡＲＤＳ的救治提供了新的思路。干细胞可以抑制脂多糖诱导的ＡＬＩ，调节肺部炎症，降低氧自由基的损伤，减少中性粒细胞坏死物质的释放。干细胞治疗

目前，已经有许多研究利用干细胞和祖细胞的修复性质41ＡＲＤＳ的预防措施

近10年来因广泛实施各种预防性策略，如重症护理技术的提高、早期预防性抗生素的使用、精确的液体复苏管理、保护性肺通气策略、避免潜在危害性治疗、严格控制血制品输注策略，ARDS的发病率稳步下降，未来研究策略已由治疗向预防转变。

临床护理水平的提高可以通过及时干预高危患者入院后２～５ｄ的窗口期危险因素降低医院获得性ARDS。通过给予局部的吸入性预防药及作用于全身的抑制炎症反应药物如阿司匹林的药物预防策略有可能进一步降低ＡＲＤＳ的负担，但均缺乏强有力的临床证据支持。ＡＲＤＳ的预防措施

近10年来因广泛实施各42ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一种严重威胁人类健康的肺部损伤综合征，目前尚无特效的治疗方法，临床上应重视预防工作，发展风险预测评分方法早期识别高危患者，提高护理水平，积极采取预防措施，减少危险因素暴露，降低发病率，提高生存率。间充质干细胞治疗，寻找特异性生物标志物和具有多重治疗机制的药物，依据病情严重程度进行分级并分别采取针对性的综合治疗方案，是ＡＲＤＳ临床治疗和改善预后的未来发展方向。ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一种严重威胁人类健康的肺部损43新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件244Thanks!Thanks!45ARDS诊断及治疗解放军307医院ARDS诊断及治疗解放军307医院定义急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是发生于感染、休克、创伤等疾病过程中肺实质细胞损伤导致的临床综合征；定义急性呼吸窘迫综合征（acuterespir47以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比值失调为病理生理特征；以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现，病死率高达40％。早期准确的诊断是有效治疗ARDS的前提，然而，当前的诊断的ARDS准确性一直备受争议。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比值失调为病理生48流行病学2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在79/10万和59/10万。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%—50%,大量输血可达40%，多发性创伤达到11%—25%，而严重误吸时，患病率也可达9%—26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病学2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在49病理生理基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。

病理生理基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加50ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog51exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo52proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa53fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa54临床表现急性起病，12~48h内；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。临床表现急性起病，12~48h内；55ARDS的诊断自1967年以后一直在进行不断演变。目前为止，应用较广泛的诊断标准主要包括：1988年Murray肺损伤评分标准，1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)以及2005年Delphi标准。ARDS的诊断自1967年以后一直在进行不断56Murray肺损伤评分标准1988年Murray肺损伤评分将原有定义进行了扩展。评分包括四部分：胸部X线片低氧血症(氧合指数)PEEP呼吸系统顺应性0分代表无肺损伤，1~2.5分代表轻至中度肺损伤，大于2.5分代表重度肺损伤或者ARDS。Murray肺损伤评分标准1988年Murray肺损伤评分将57该评分的优点是：考虑到PEEP和肺顺应性的因素，将损伤程度予以区别，同时，影像学变化更具特征性。该标准也存在一些缺点：未排除心源性肺水肿导致的低氧，未涉及发病危险因素，以及判断预后能力差等。该评分的优点是：考虑到PEEP和肺顺应性的因素，将损伤程度予58AECC标准

AECC标准的主要优点为简单方便，将ALI和ARDS进行了区分。但是AECC标准同样存在很多受人置疑的地方：没有考虑直接影响氧合的机械通气模式以及PEEP水平；肺动脉导管并不能常规应用；急性起病的界定不明确；以及危险因素没有提及。

因AECC标准还存在诸多需改进的地方，其准确性并不理想。AECC标准

AECC标准的主要优点为简单方便，将ALI59Delphi标准

2005年Delphi标准应运而生。Delphi标准的主要内容为：①低氧血症：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起病：发病时间<72小时；③胸部影像学异常：双肺浸润影大于2个区间；Delphi标准

2005年Delphi标准60

④无心源性因素：没有充血性心衰的临床证据(可通过肺动脉导管或超声判断)；⑤肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH2O(镇静状态，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素。④无心源性因素：没有充血性心衰的临床证据(可通过肺动脉61Delphi标准的优点是：界定了急性起病的时间，强调了危险因素，考虑到PEEP的影响，以及排除了心源性低氧的可能。较之前两个标准更进一步，但仅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期发现P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺损伤患者。所以，Delphi标准仍然是ARDS标准不断更新过程中的产物。Delphi标准的优点是：界定了急性起病的时间，强62在当前ARDS诊断标准准确性不高，存在诸多需改进之处的背景下，在2011年十月德国柏林举行的第23届欧洲重症医学年会上，ARDS诊断标准再次被推陈出新，柏林标准由此诞生。该标准参考现有的流行病学证据，生理学概念以及相关临床研究的结果，由欧美等国重症医学专家协商制订。在当前ARDS诊断标准准确性不高，存在诸多63新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件264新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件265内源性ARDS外源性ARDS内源性ARDS外源性ARDS66新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿课件267ARDS治疗原发病治疗目前认为，感染、创伤后全身炎症反应时ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。ARDS治疗原发病治疗68ＡＲＤＳ的治疗措施

目前针对ＡＲＤＳ的治疗主要是对症支持治疗，强调基础疾病治疗或病因治疗，而保护性肺通气策略和限制性液体管理策略是目前能够提高患者预后的支持治疗方法。ＡＲＤＳ的治疗措施

目前针对ＡＲＤＳ的治疗主要是对症支持治疗69２．１呼吸支持治疗

低潮气量通气２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提议研究比较了ＡＲＤＳ患者不同潮气量通气（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）临床预后，结果发现低潮气量组病死率显著降低。这项研究促进了低潮气量通气在ＡＲＤＳ患者中的广泛应用和相关机制研究低潮期量通气给ＡＲＤＳ的带来了一定的收益，但是引起的肺不张仍需要进一步的改善。

２．１呼吸支持治疗

低潮气量通气２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ70高PEEP通气Meta分析表明，高水平的PEEP对于中度ARDS患者是有益的，但不会降低重症ARDS的病死率和机械通气的时间。有研究发现驱动压（△P＝潮气量／呼吸系统顺应性）和病死率密切相关，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而单独潮气量和ＰＥＥＰ改变，与病死率不相关，只有它们的变化导致驱动压变化时，才表现出相关关系。有研究者认为在给予高ＰＥＥＰ机械通气时保持肺开放，以提高氧合及气道驱动压，并不会增加病死率及高气压性损伤风险。然而过度通气引起肺组织过度拉伸导致大量离子通道开放，释放促炎因子，导致肺部炎症反应和其他脏器功能障碍需要高度关注和进一步的研究。高PEEP通气Meta分析表明，高水平的PEEP对于中度A71PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平台压过高,部分肺泡过度膨胀，加重肺及肺外器官的损伤。气道平台压能够客观反映开放肺泡的内压，在实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重要。小潮气量、允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非治疗目标。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平73《2004严重感染和感染性休克治疗指南》关于ARDS的机械通气治疗：应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6ml／kg)通气，并使气道平台压力不超过30cmH2O（推荐级别：B级）采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血PaCO2高于正常(推荐级别：C级)《2004严重感染和感染性休克治疗指南》关于ARDS的机械通74应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级）《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级)应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态75病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）76机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失,胃内容物返流误吸,导致VAP。研究:<30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。适应症:除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。

机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。77俯卧位通气前期大量研究表明俯卧位通气能够提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯卧位通气伴有许多不良反应，如面部水肿、受压部位皮肤坏死、血流动力学不稳定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的应用。Ｇｕéｒｉｎ等对比ＡＲＤＳ患者俯卧位通气和常规体位通气，发现在低潮气量和PEEP＞５mmHg情况下，俯卧位通气28ｄ病死率显著降低（正常体位32.8％ｖｓ卧位16％）。近期Meta分析显示，俯卧位通气是减少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治疗方法，特别是结合其他肺损伤保护策略时效果更显著。其可能的机制是改善右心室功能障碍，提高肺通气血流灌注，减少肺内分流，保持肺单位开放，减少呼吸机相关性肺损伤俯卧位通气前期大量研究表明俯卧位通气能够提高ＡＲＤＳ患者78体外膜式氧合体外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成为ＡＲＤＳ患者难治性低氧血症可行的治疗方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治疗尚缺乏强有力的证据支持，同时考虑到费用和ＥＣＭＯ本身有创性及技术要求较高，限制了其广泛应用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕开展的一项多中心随机对照试验证实神经肌肉阻滞组住院病死率降低，并未出现神经肌肉无力不良反应，其可能机制是减少人机对抗、减少生物伤，限制呼气肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高顺应性和通气血流比值。在临床治疗过程中仍有许多关于机械通气的问题需要解决，何时插管选用何种呼吸机模式，这些都应以患者的具体情况给予相应的个体化治疗。低潮气量通气、高频通气、ＥＣＭＯ的临床应用对患者预后的影响仍需要进一步的临床研究。体外膜式氧合体外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ79限制性液体管理

脓毒症及感染性休克患者早期大量液体复苏，与ＡＲＤＳ的发生发展密切相关，充足的血容量是保证心输出量和全身氧供的基本条件。危重症患者容易出现毛细血管通透性增高、水钠潴留及急性肾损伤，过量的液体摄入，导致水分在组织间隙堆积，出现外周组织及肺水肿。一系列的队列研究表明，超负荷的液体输入与病死率密切相关，而在血流动力学稳定的前提下，采取限制性的液体管理策略，可能对患者更有利〔２４〕。限制性液体管理和常规液体管理相比，能够减少ＡＲＤＳ患者呼吸机使用时间、ＩＣＵ住院时间，降低急性肾损伤发生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等进行的系统综述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液体管理能够减少ＡＲＤＳ患者呼吸机使用时间和ＩＣＵ住院时间，但病死率差异仍不确定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者认知功能障碍与过度的限制性液体管理可能相关。限制性液体管理

脓毒症及感染性休克患者早期大80药物治疗

针对减轻肺和全身炎性损伤的药物干预也是一直研究的热点，但至今未有一种药物达到可喜的进展，绝大多数药物仍然停留在细胞实验及动物实验阶段，虽然有些药物的研发已经进入初期临床试验阶段，但尚需要更多的临床实践及循证医学证据的支持。药物治疗81临床上被热门研究的药物，如他汀类药物、β２受体激动剂、一氧化氮、肺泡表面活性物质、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，却被证实无法改善疾病的预后，这可能与ＡＲＤＳ的发病机制的复杂性和病理生理改变的异质性有关系。ＡＲＤＳ是一种炎症性肺损伤，而皮质类固醇激素具有抗炎和抗纤维化作用，应该是一种理想的治疗药物，但是尚缺乏足够的证据支持或反对激素的使用，其有效性需要进一步研究。Wang等进行的Meta分析显示抗血小板治疗能够