糖尿病酮症酸中毒课件

糖尿病酮症酸中毒

（DKA）糖尿病酮症酸中毒课件1糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高临床出现高血糖高酮血症酮尿症代谢紊乱同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素2糖尿病酮症酸中毒的诱因各种应激情况急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道感染其他应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等不合理的治疗饮食失调未及时使用抗糖尿病药物治疗中断降糖药物、药物剂量不足药物抗药性的产生使用相对禁忌的药物糖尿病酮症酸中毒的诱因各种应激情况3糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足

(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加4DKA——高血糖高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水，导致口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA——高血糖高血糖原因5DKA——高酮血症原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解代谢加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强，造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒代偿机制可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA——高酮血症原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素6DKA——酸碱平衡失代偿酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等DKA——酸碱平衡失代偿酸中毒：电解质紊乱脱水7糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级8DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神紊乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多9血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7～27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血糖的实验室检查血糖明显升高10酮体的组成酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响DKA

缺氧加剧-羟丁酸酮体(-)酮体的组成酮体成分包括DKA缺氧加剧-羟丁11酮体的组成酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响乙酰乙酸酮体(+)DKA缺氧好转酮体的组成酮体成分包括乙酰乙酸酮体(+)DKA12血酮体的实验室检查血酮体定量正常＜0.5mmol/L0.5～1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5～3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗DKA时血酮体定性强阳性定量＞5mmol/L血酮体的实验室检查血酮体定量13其他实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15～10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主其他实验室检查CO2-CP和PH下降14糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状15糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体16补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%17胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量

2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用静脉滴注法

成人

儿童首次剂量20u0.25u/kg此后剂量5-10u/h0.1u/h胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件18胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素，剂量成人0.1u/kg/h，约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，比例为胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3m19使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50～100uU/ml左右，半衰期为4～8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05～0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌20钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量＜30ml/h时，可暂时不补钾只要患者尿量＞30ml/h，血钾＜5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即应开始补钾补钾为13～20mmol/h（相当于1.0～1.5g的氯化钾溶液）若以后仍＜5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量＜30ml/h时，可21葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150～200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的22补充镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.5～5ml静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正补充镁离子23补充碱性药物的指证血气分析pH＜7.1时，适当补充碱性药物常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充维持血液pH＞7.2补充碱性药物的指证24对症处理控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质平衡保持呼吸道通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡对症处理25DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内26谢谢

谢谢

27

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（DKA）糖尿病酮症酸中毒课件28糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高临床出现高血糖高酮血症酮尿症代谢紊乱同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素29糖尿病酮症酸中毒的诱因各种应激情况急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道感染其他应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等不合理的治疗饮食失调未及时使用抗糖尿病药物治疗中断降糖药物、药物剂量不足药物抗药性的产生使用相对禁忌的药物糖尿病酮症酸中毒的诱因各种应激情况30糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足

(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加31DKA——高血糖高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水，导致口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA——高血糖高血糖原因32DKA——高酮血症原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解代谢加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强，造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒代偿机制可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA——高酮血症原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素33DKA——酸碱平衡失代偿酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等DKA——酸碱平衡失代偿酸中毒：电解质紊乱脱水34糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级35DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神紊乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多36血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7～27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血糖的实验室检查血糖明显升高37酮体的组成酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响DKA

缺氧加剧-羟丁酸酮体(-)酮体的组成酮体成分包括DKA缺氧加剧-羟丁38酮体的组成酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响乙酰乙酸酮体(+)DKA缺氧好转酮体的组成酮体成分包括乙酰乙酸酮体(+)DKA39血酮体的实验室检查血酮体定量正常＜0.5mmol/L0.5～1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5～3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗DKA时血酮体定性强阳性定量＞5mmol/L血酮体的实验室检查血酮体定量40其他实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15～10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主其他实验室检查CO2-CP和PH下降41糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状42糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体43补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%44胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量

2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用静脉滴注法

成人

儿童首次剂量20u0.25u/kg此后剂量5-10u/h0.1u/h胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件45胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素，剂量成人0.1u/kg/h，约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，比例为胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3m46使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50～100uU/ml左右，半衰期为4～8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05～0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌47钾的补充当血钾≥6