2013级口八大三上学期课件-诊断学腹部检查-20152学时

腹部检查四川大学华西医院消化内科副主任医师医学博士谢艳教学重点及难点掌握腹部检查方法（重点为肝、脾触诊）了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部分了解体表划线、分区与腹腔内脏的对应关系熟悉腹部常见体征及临床意义教学时数：2学时内有很多重要脏器：

消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统腹部检查是全身体格检查的

一个重要部分腹部检查前应作好哪些准备？

问题：准备正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛。嘱病人解小便，排空膀胱。腹股沟韧带

一、腹部体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘○阑尾点腹部分区为了便利于描述腹部器官的病变通过几条假想的线将腹部划分成几个区腹部体表分区示意图(九区法)下水平线为：两侧髂前上棘连线左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线

两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点腹部体表分区示意图(四区法)左下腹右上腹右下腹左上腹

通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。腹部视诊、触诊、叩诊、听诊注意腹部查体顺序视、听、叩、触问题：二、腹部视诊包括哪些内容？1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况（一）腹部外形1.腹部平坦2.腹部膨隆（1）全腹膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)腹腔积液：肝脏、心脏、肾脏等疾病（蛙腹、尖腹）可随体位变化）腹腔积气：气腹、肠梗阻、肠麻痹(不随体位变化)腹内巨大包块：足月妊娠、畸胎瘤等（2）局部膨隆

脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物和疝等

注意：部位、外形、随呼吸和体位的变化、搏动全腹凹陷：消瘦、脱水、慢性消耗性疾病晚期（舟状腹）局部凹陷：手术后瘢痕收缩3.腹部凹陷（二）呼吸运动腹式呼吸：男性和小儿腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物腹式呼吸消失：胃肠穿孔或膈肌麻痹腹式呼吸增强：少见、癔症和胸腔积液等（三）腹壁静脉腹壁静脉显露：老年人、腹压增加（腹水、妊娠、腹内肿物）腹壁静脉曲张：门脉高压、上或下腔静脉回流受阻有侧支循环形成检查血流方向：A.门脉高压时腹壁静脉血流方向

B.上腔静脉阻塞时腹壁静脉血流方向

C.下腔静脉阻塞时腹壁静脉血流方向ABC腹壁静脉曲张(四)胃肠型和蠕动波

胃型或肠型：胃肠道梗阻时，近端的胃或肠段饱满而隆起，显出轮廓，同时伴该部位蠕动增加，可以看到蠕动波。（五）腹壁其他

正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡

散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病

色素：

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：

为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey-Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。

（五）腹壁其他

瘢痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹

腹纹：白纹—肥胖、妊娠

紫纹：皮质醇增多症

（五）腹壁其他疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成成人—腹股沟斜疝婴儿—脐疝

（五）腹壁其他腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症

（五）腹壁其他上腹部搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。三、触诊(一)注意事项1、患者体位：平卧屈膝、侧卧、坐位（肾脏）、肘膝位（腹部肿瘤）2、检查者立于被检查者右侧，动作轻柔3、由左下开始，逆时针方向检查，或由未诉疼痛部位向疼痛部位4、边检查，边观察被检查者表情（二）几种常见的触诊手法

1浅部触诊法

2深部滑行触诊法3、深压触诊法4、双手触诊法5、冲击触诊法腹部触诊（三）触诊内容1、腹壁紧张度（1）腹壁紧张度增加腹部饱满：张力增大、无压痛及肌痉挛（腹水、胃肠胀气或气腹）板状腹：肌痉挛、强直硬如木板（急性胃肠穿孔）揉面感：腹壁柔韧不易压陷（结核性腹膜炎或癌性腹膜炎）（2）腹壁紧张度减低

松软无力，见于：老年、体弱、脱水2、压痛及反跳痛压痛：多由于腹壁或腹内的病变（炎症、淤血、肿瘤、扭转、破裂）

特定部位的压痛反映特定的疾病：胆囊炎、阑尾炎反跳痛：腹部出现压痛并趋于稳定时，将手迅速抬起，疼痛骤然增加

提示：腹膜壁层受炎症累及的征象3、脏器触诊☆（1）肝脏触诊

①触诊方法：单手触诊法示指前端桡侧最敏感由腹直肌稍外处向上配合腹式呼吸从右下腹开始双手触诊法

肝脏触诊示意图

肝脏双手触诊②触诊内容大小肝下移：肺气肿肝肿大：弥漫性－肝炎、肝淤血、脂肪肝局限性－肝脓肿、肝肿瘤肝缩小：肝坏死、门脉性肝硬化晚期质地：软：正常肝脏韧：肝炎、脂肪肝硬：肝硬化、肝癌表面形态和边缘压痛：肝炎、肝淤血、肝脓肿搏动单向性：腹主动脉扩张性：三尖瓣关闭不全肝-颈静脉回流征：右心衰竭肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝包虫病

肝脏触诊的要点是什么？

如何评价肝脏肿大？问题：肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。

肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。(2)脾脏触诊①方法：

平卧位:

左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。平卧位触诊脾脏右侧卧位触诊脾脏脾脏

触诊②触诊内容大小、质地正常：不能触及触及：内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降轻度肿大:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。质地柔软中度肿大:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等。

质地较硬高度肿大：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾，骨髓纤维化症等。脾脏肿大的测量与记录法脾三线轻、中、重三度表面

光滑：慢粒、淋巴瘤、SLE

不光滑：淋巴肉瘤、恶组压痛：脓肿、梗塞摩擦感：梗塞、炎症

脾脏肿大常见于哪些疾病？

怎样测量记录肿大的脾脏？问题：

正常人的脾脏不能触及

内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软

中度脾脏肿大见于:

肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等，脾脏质地一般较硬

高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。（3）胆囊触诊方法：单手滑行触诊法肿大：结石、炎症、肿瘤压痛：急性炎症囊性：炎症、壶腹周围癌实性：肿瘤(Murphy)征

疼痛呼吸停止胆囊触诊（4）肾脏触诊双手触诊法肾脏触诊正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。（5）膀胱触诊胀大：尿道梗阻、尿潴留质地：囊性、实性与妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物鉴别（6）胰腺触诊压痛：炎症质硬：肿瘤4、腹部包块（1）正常腹部可以触到的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠直肠（2）异常包块位置：病变位于相应部位的脏器大小：巨大多来源于实质脏器形态

光滑：良性

不规则、凹凸不平：恶性

切迹：脾质地：硬：恶性软：炎症压痛：炎症搏动：动脉瘤移动度能随呼吸移动：肝、脾、胃能推动：胃、肠或肠系膜不能移动：局部炎症、脓肿、腹膜后肿块注意包块与皮肤和腹壁的关系

多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成

触诊包块当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？问题：5、液波震颤3000～4000ml以上腹水液波震颤四、叩诊正常：鼓音明显的鼓音为：

胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔明显的浊音或实音为：

腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等肝脏叩诊

在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。叩诊的临床意义

让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水>1000ML）。腹水的叩诊卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿肝区及其它部位的叩击痛：

左手置于肝浊音区上，右手握拳用轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。肾区叩痛方法相同

肝脏叩击痛叩诊五、听诊（1）肠鸣音

听诊至少一分钟，次数、音调强度，４-５次／分肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声。提示机械性肠梗阻肠鸣音减少或消失:(连续３-５分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎，电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹（2）血管杂音左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂动脉狭窄静脉性杂音（3）振水音空腹6～8小时气、液撞击的声音冲击触诊法提示幽门梗阻

听诊振水音听诊3.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？1.你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？6.怎样进行肝脏、脾脏触诊？4.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反跳痛提示什么？5.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？11.当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？7.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？8.怎样测量记录肿大的肝