肠外营养支持的临床应用课件

肠外营养支持的临床应用

海口市人民医院胃肠外科梁贤文GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalWhy为什么要营养支持How怎样进行营养支持Howmuch支持多少More从营养支持到营养治疗别让不懂营养学的医生害了你RayD.Strand雷.D.斯全德GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgery

指给不能进食或进食不足或有营养不良的患者，提供肠内或肠外营养已纠正或预防营养不良，维持最优的营养状态，促进患者健康恢复。营养支持是临床治疗的一部分，包括经口、肠内和肠外途径的营养方式Haikoumunicipalhospital

营养支持（营养支持治疗）Gastrointestinalsurgery肠外营养（parenteralnutrition，PN）Haikoumunicipalhospital

经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、纤维素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhoHaikoumunicipalhospital营养不良是临床普遍问题发生率40~50%的住院病人有营养不足老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%

危重病人40%~100%

营养支持的作用存在营养不良病人的营养支持不是单纯给予能量底物的过程，它是辅助、支持、甚至是治疗的一个综合调理过程。分为三种：1、补充性营养支持

2、维护性营养支持

3、治疗性营养支持GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital临床治疗技术的发展和应用的安全性是在强大的多学科、多专业保障基础上得以完成的GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital1.营养不良或营养不良风险的成年住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。推荐住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分标准作为工具≥3分者即有营养不良风险，需要进行营养支持(A类证据)2.连续5～10d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者，应当给予营养支持(A类证据)3.有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者要先考虑肠内营养支持，其次为肠外营养支持(A类证据)住院患者营养支持适应证GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征②小肠疾病

③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天3．重症胰腺炎4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常

伴胃肠功能障碍

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital

肠外营养支持有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好

者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于

严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良

者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天

胃肠功能不能恢复者应于术后48h内开始肠外营养支

持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量2、肠外瘘：营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈3、炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等

4、严重营养不良的肿瘤病人

5、重要脏器功能不全：①肝功能不全

②肾功能不全

③心、肺功能不全

④炎性粘连性肠梗阻

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital肠外营养的禁忌证1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可

恢复胃肠功能者2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏

迷病人3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital正常人体需要的营养素(成份）三种大营养素三种小营养素1.蛋白质:含氮16%无水蛋白质6.25g含氮1g2.葡萄糖3.脂肪1.电解质6种：钾、钠、氯钙、镁、磷（格利福斯）2.微量元素：铁、碘、锌、

铜、硒、铬、锰、钼、

氟9

…14种（安达美）3.维生素：水溶性9种、脂溶性4种（水乐维他，维他力匹特）

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital热卡2030kcal/(kg.d)水11.5ml/kcal/(kg.d)葡萄糖24g/(kg.d)脂肪11.5g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)氮量0.10.25g/(kg.d)钠80100mmol钾60150mmol氯80100mmol钙510mmol

镁812mmol

磷1030mmolVitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mgVitB13mgVitB23.6mg VitB64mg VitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugVitC100mg铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼19ug锰0.20.3mg铬1020ug铁1.2mgGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital结构甘油三酯均匀分布在乳糜微粒内部中链甘油三酯因为亲水更高及分子量小，分布于乳糜微粒表层长链甘油三酯因其物理属性，代谢缓慢，不容易廓清，容易造成高甘油三酯血症及肝功能影响首先释放外层的中链甘油三酯，其代谢产物中链脂肪酸呈现一过性释放，尤其是C8辛酸的中枢神经系统毒性，可以导致不耐受输液反应中链脂肪酸和长链脂肪酸以1：1的比例同步释放，代谢均匀快速更符合生理代谢。长链甘油三酯分布于乳糜微粒内部长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂结构脂肪乳剂GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalKruimelJW,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2001;25(5):237-44.唐云,等.肠外与肠内营养.2011;18(4):196-9.ChambrierC,etal.Nutrition.1999;15(4):274-7.王新颖,等.肠外与肠内营养.2006;13(4):209-11.均匀廓清甘油三酯减轻肝细胞损伤避免中链脂肪酸水解过快同一份子上的中/长链脂肪乳代谢均匀代谢快速安全高效稳定输注后血脂水平肝功能影响更小减少中链脂肪酸副作用更快改善氮平衡GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源补充足够的谷氨酰胺---能保持或修复肠道的形态结构维持肠道的生理功能维持肠道正常的通透性，防止细菌移位力太-维持肠道粘膜的完整性免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-1力太-

调节机体免疫功能Gastrointestinalsurgery

如何输注Haikoumunicipalhospital

全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

的形式输注

GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital水碳水化合物氨基酸脂肪

维生素矿物质 电解质微量元素超微量元素GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital经外周静脉输注短期使用AIO(≤14天)AIO的渗透压小于700～800mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注长期使用AIO(大于14天)AIO的渗透压大于700～800mosm/L

Gastrointestinalsurgery渗透压简易计算法Haikoumunicipalhospital如果把血渗透压看成1那么5%GS和0.9%NS也可以看成150%葡萄糖就近似为105%GNS是2,10%浓氯化钠是10脂肪乳接近等渗也可以看成1氨基酸渗透压可以估计为3（18AA8.5%的是810,11.4%的是1100左右）浓钾，微量元素等渗透压很高，但用量体积很小，可以忽略体积以250mL为1最终渗透压=(各种成分渗透压X各自体积之和)/总体积

Gastrointestinalsurgery举例Haikoumunicipalhospital250mL5%GS250mL脂肪乳500mL氨基酸渗透压=（1*1+1*1+3*2）/4=2也就是约为2倍血浆渗透压，600左右混合之后300mmol/L,（720～800kpa）Gastrointestinalsurgery

肠外营养支持应注意的几个问题HaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgery理智处理危重病人的营养支持

HaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital宿主糖代谢异常及蛋白代谢宿主Cori循环图GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital万炮齐轰GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital

雪中送炭Gastrointestinalsurgery单瓶输注的弊病Haikoumunicipalhospital营养素利用率低易出现代谢并发症

高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……

避免过度喂养GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalGastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalHaikoumunicipalhospital高血糖控制血糖的优点VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等过度喂养的危害Phase1Phase2Phase3GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital以往糖脂比多采用6:4，糖的比例过高，在治疗过程中血糖控制难度大近期研究发现低氮、低热量、糖脂比为5:5或4:6后，显著降低了高血糖的发生率特别是明显降低了危重病人的死亡率和并发症詹文华，蒋朱明，唐云等.低氮低热量肠外营养对胃手术后患者结局的影响：120例随机对照多中心临床研究[J].中华医学杂志，

2007，87（25）：1729－1733.许朝亮,李一凡,方楚等.低碳水化合物全营养液在老年患者肠外营养中的应用[J].广东医学，2006，27（4）:544-545.糖脂比的变化血糖的控制血糖控制是一个棘手问题，2001年VandenBerghe提出危重患者进行强化胰岛素治疗,将血糖控制在6.1mmol/L以下可减少患者的死亡率和并发症发生率。但后来发现血糖水平过低致使很多病人出现凶险的并发症甚至死亡率增加。近来的一项大样本随机多中心的临床实验研究(NICESUGAR)表明强化血糖控制增加ICU患者的死亡率，血糖控制在10mmol/L以下其死亡率要低于控制目标在4.5－6.1mmol/L。目前认为控制血糖在7.8-10mmol/L范围，可以明显地减少并发症和提高生存率。血糖的控制主要是葡萄糖的浓度，而不是胰岛素剂量vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etc.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[J].NEnglJMed.

2001,345(19):1359-1367.NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etc.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincritically

illpatients[J].NEnglJMed.2009,360(13):1283-1297.GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospitalPN和EN的联合应用

70年代营养支持静脉营养为主，通过中心静脉。80年代提出部分病人可以通过周围静脉进行短期内的营养支持。80年代末很多学者通过对肠道功能的研究发现消化道不单纯是消化吸收营养，更重要的是它有强大的屏障功能，同时它还是一个巨大的免疫器官GastrointestinalsurgeryHaikoumunicipalhospital①粘膜屏障：肠上皮细胞间依靠结构蛋白组成紧密

的连接，构成了天