小儿哮喘权永萍0910课件

小儿哮喘八冶医院权永萍2009年10月小儿哮喘八冶医院权永萍1概念支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制，患者的日常生活将会受到很大影响，甚至危及生命。发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题。我国逐年增多的趋势。全世界哮喘患者超过1亿。概念支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公2基本特征：气道高反应--测定是诊断依据、判断病情的指标；基本病变：气道慢性炎症--导致高反应；病理基础：广泛气道狭窄—黏膜充血、平滑肌收缩、黏液栓形成、微血管渗漏、肺实质弹性支持力丧失。基本特征：气道高反应--测定是诊断依据、判断病情的指标；3病因免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大细胞浸润，高IgE；神经、精神、内分泌因素：迷走N兴奋、情绪、月经、妊娠；诱发因素：感染、气候、运动、食物；遗传因素：为多基因遗传性疾病。病因免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大4临床表现先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触变应原；鼻塞、喷嚏等；急性发作：气促、咳嗽、胸闷，呼吸困难，症状轻重不一；慢性发作：经常发作，缓解期短-肺气肿—肺源性心脏病；持续状态：24小时以上—危机生命。临床表现先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触5辅助检查外周血嗜酸粒细胞增高；X线：肺过度换气，纹理增多；并发支气管肺炎或肺不张时---小片状阴影；肺功能测定：潮气量降低、残气量增多；皮肤试验：过敏原。辅助检查外周血嗜酸粒细胞增高；6诊断标准婴幼儿哮喘：喘息反复发作≥3次，3分；肺部出现哮鸣音，2分；喘息症状突然发作，1分；有其他特异性病史，1分；一二级亲属中有哮喘病史，1分。评分标准为：总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘；哮喘发作2次，或总分≤4分者初步诊断可疑哮喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：①0.1%肾上腺素。每次0.01ml/kg皮下注射，15-20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。诊断标准婴幼儿哮喘：7

3岁以上儿童哮喘：

1.喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺激因素有关）。2.发作时肺部闻及喘鸣音。3.平喘药有明显疗效，疑似病例可选用0.1％肾上腺素皮下注射0.01ml／kg，最大量不大于o.3ml／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。3岁以上儿童哮喘：8咳嗽变异性哮喘:1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。4.痰嗜酸粒细胞阳性，肺功能正常。咳嗽变异性哮喘:9治疗治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化。1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。1-3月评估，控制至少3月，逐步降级治疗，没有控制，立即升级。小剂量吸入激素，1年内无症状反复，可考虑停药观察。

哮喘的阶梯治疗方案！

治疗治疗原则：10治疗目标：1.尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）;2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作;3.肺功能正常或接近正常;4.能参加正常活动，包括体育锻炼;5.β2激动剂用量最少，乃至不用;6.所用药物副作用减至最少，乃至没有。7.预防发展为不可逆性气道阻塞。

哮喘控制治疗目标：11吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。糖皮质激素是最有效抗炎药物，轻-中度以上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗。缓解期用中药健脾、补肾等扶正。吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。12轻度支气管哮喘的治疗1．临床特征①间歇性短暂发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等，每周发作<2次；②发作间歇期无症状；③活动时可有短暂(半小时)的症状(喘息、咳嗽、呼吸困难)；④夜间喘息每月<2次；⑤只表现为慢性过敏性咳嗽持续1月以上；⑥最大呼气流速(PEF)或第1秒用力呼气量(FEVl)>80％预计值，PEF变异率(PEFR)<20％。轻度支气管哮喘的治疗1．临床特征132．治疗目的无症状者，主要是预防发作。发作时，其治疗目的为：①控制症状；②保持正常生活活动；③避免夜间发作；④减少PEFR的变化率；⑤保持正常肺功能；⑥减轻或消除气道炎症，降低气道高反应性。2．治疗目的143．治疗措施(1)无哮喘发作或表现为慢性过敏性持续性咳嗽及FEV：在80％预计值以上①局部糖皮质激素每日清晨喷100ug(不论年龄)，如用必可酮气雾剂，则为2揿；小于5岁，通过储雾罐吸入；大于5岁，可直接用揿压定量吸入剂吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，每泡囊含二丙酸倍氯松100ug或200ug。吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口，以免引起真菌性口炎。3．治疗措施15②细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。③在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入β2肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂每次1揿，每揿含沙丁胺醇lOOug；或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，每泡囊含沙丁胺醇200ug或400ug2种，小儿一般用200ug的剂型，每次用1泡囊。④色甘酸钠气雾剂1揿(每揿含色甘酸钠3.5～5mg)，吸入方法同上。以上①、④两项中可任选1项。②细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以16(2)哮喘发作时及PEF变异率在20％以上①局部糖皮质激素，如用必可酮气雾刑，每日4～6揿(200～300ug)，早晨1次吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，则用100ug的剂型，每日2～3次，每次1药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。②肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂，每次1揿，一般每12小时揿入1次，吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如喘宁碟，用200ug的剂型，每日1～2次，每次用1药泡。根据需要可每4～6小时重复给药1次。如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵控释片--全特宁4mg。(2)哮喘发作时及PEF变异率在20％以上17③茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每日18～24mg／kg，分为每12小时1次。④细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。如按上述方案治疗无效，则按中度支气管哮喘处理。如在医院中治疗，亦可用0.5％喘乐宁以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0.5％ventolin0.0l～0.03ml／kg。最大量为每次lml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量>6L／min，每4～6小时吸入1次。③茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每日18～24mg／kg18中度支气管哮喘的治疗

1．临床特征①每周哮喘发作>2次；②哮喘发作持续数天；③偶需急诊处理；④FEVl60％，80％，PEF变异率20％，30％。中度支气管哮喘的治疗1．临床特征192．治疗目的①缓解症状；②保持平日的最佳肺功能；③减少PEF变异率变化；④保持正常活动；⑤减少夜间发作；⑥减少使用β2肾上腺素能受体激动剂的次数；⑦减少急性发作；⑧避免急诊处理。2．治疗目的20(1)糖皮质激素①局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日6～12揿(300～600ug)，早晨1次应用，通过储雾罐吸入。或用碟式干粉吸入器。②全身应用糖皮质激素：由于吸入糖皮质激素气雾剂后，至少要1周才能有效地降低气道反应性，缓解临床症状，故如症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为1～1.5mg／kg，1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。(1)糖皮质激素21(2)β2肾上腺素能受体激动剂①吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次1～2揿每4～6小时吸入1次。或用碟式干粉吸入器，②如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片--全特宁4mg。(3)色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸入方法同上。(4)口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。(5)细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每12小时用药1次。以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2项中，根据病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。(2)β2肾上腺素能受体激动剂22重度支气管哮喘的治疗

1．临床特征①持续不断的症状；②日常活动受限；③频发的夜间哮喘(每周>2次)；④经常需要住院或急诊治疗(每月>2次)；⑤FEV，在60％预计值以下，PEF变异率在常规用药后，其变化率仍在20％～30％。重度支气管哮喘的治疗1．临床特征232．治疗目的①改善肺功能；②接近正常活动水平；③减少PEF变异率变化；④减少突然发作时口服糖皮质激素的用量；⑤减少夜间发作；⑥减少使用p：肾上腺素能受体激动剂的次数；⑦减少急性发作；⑧减少住院或急诊次数。2．治疗目的243．治疗措施(1)糖皮质激素①局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日可吸入8～16揿(400～800ug)。早晨1次应用。通过储雾罐吸入，或用碟式干粉吸入器。②全身应用糖皮质激素：在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为l～1.5mg／kg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。3．治疗措施25(2)β2肾上腺素能受体激动剂①吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每日可用4-6次，或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200ug的剂型，每日4～6次。②全特宁每日2次，每12小时1次，每次4mg。(2)β2肾上腺素能受体激动剂261993年，全球哮喘防治创议(GINA)委员会成立；1995年美国和WHO报告《哮喘管理和预防的全球策略》；2006年，GINA执行委员会在原有指南基础上对《哮喘管理和预防的全球策略》进行了修订，强调根据哮喘临床控制而非哮喘病情严重度分级进行哮喘管理。1993年，全球哮喘防治创议(GINA)委员会成立；27哮喘临床控制定义●无(或≤2次/周)日间症状;●无日常活动和运动受限;●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒;●无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗;●肺功能正常或接近正常;●无哮喘急性加重。以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式哮喘临床控制定义●无(或≤2次/周)日间症状;28小儿哮喘八冶医院权永萍2009年10月小儿哮喘八冶医院权永萍29概念支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制，患者的日常生活将会受到很大影响，甚至危及生命。发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题。我国逐年增多的趋势。全世界哮喘患者超过1亿。概念支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公30基本特征：气道高反应--测定是诊断依据、判断病情的指标；基本病变：气道慢性炎症--导致高反应；病理基础：广泛气道狭窄—黏膜充血、平滑肌收缩、黏液栓形成、微血管渗漏、肺实质弹性支持力丧失。基本特征：气道高反应--测定是诊断依据、判断病情的指标；31病因免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大细胞浸润，高IgE；神经、精神、内分泌因素：迷走N兴奋、情绪、月经、妊娠；诱发因素：感染、气候、运动、食物；遗传因素：为多基因遗传性疾病。病因免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大32临床表现先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触变应原；鼻塞、喷嚏等；急性发作：气促、咳嗽、胸闷，呼吸困难，症状轻重不一；慢性发作：经常发作，缓解期短-肺气肿—肺源性心脏病；持续状态：24小时以上—危机生命。临床表现先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触33辅助检查外周血嗜酸粒细胞增高；X线：肺过度换气，纹理增多；并发支气管肺炎或肺不张时---小片状阴影；肺功能测定：潮气量降低、残气量增多；皮肤试验：过敏原。辅助检查外周血嗜酸粒细胞增高；34诊断标准婴幼儿哮喘：喘息反复发作≥3次，3分；肺部出现哮鸣音，2分；喘息症状突然发作，1分；有其他特异性病史，1分；一二级亲属中有哮喘病史，1分。评分标准为：总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘；哮喘发作2次，或总分≤4分者初步诊断可疑哮喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：①0.1%肾上腺素。每次0.01ml/kg皮下注射，15-20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。诊断标准婴幼儿哮喘：35

3岁以上儿童哮喘：

1.喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺激因素有关）。2.发作时肺部闻及喘鸣音。3.平喘药有明显疗效，疑似病例可选用0.1％肾上腺素皮下注射0.01ml／kg，最大量不大于o.3ml／次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。3岁以上儿童哮喘：36咳嗽变异性哮喘:1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。4.痰嗜酸粒细胞阳性，肺功能正常。咳嗽变异性哮喘:37治疗治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化。1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。1-3月评估，控制至少3月，逐步降级治疗，没有控制，立即升级。小剂量吸入激素，1年内无症状反复，可考虑停药观察。

哮喘的阶梯治疗方案！

治疗治疗原则：38治疗目标：1.尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）;2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作;3.肺功能正常或接近正常;4.能参加正常活动，包括体育锻炼;5.β2激动剂用量最少，乃至不用;6.所用药物副作用减至最少，乃至没有。7.预防发展为不可逆性气道阻塞。

哮喘控制治疗目标：39吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。糖皮质激素是最有效抗炎药物，轻-中度以上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗。缓解期用中药健脾、补肾等扶正。吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。40轻度支气管哮喘的治疗1．临床特征①间歇性短暂发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等，每周发作<2次；②发作间歇期无症状；③活动时可有短暂(半小时)的症状(喘息、咳嗽、呼吸困难)；④夜间喘息每月<2次；⑤只表现为慢性过敏性咳嗽持续1月以上；⑥最大呼气流速(PEF)或第1秒用力呼气量(FEVl)>80％预计值，PEF变异率(PEFR)<20％。轻度支气管哮喘的治疗1．临床特征412．治疗目的无症状者，主要是预防发作。发作时，其治疗目的为：①控制症状；②保持正常生活活动；③避免夜间发作；④减少PEFR的变化率；⑤保持正常肺功能；⑥减轻或消除气道炎症，降低气道高反应性。2．治疗目的423．治疗措施(1)无哮喘发作或表现为慢性过敏性持续性咳嗽及FEV：在80％预计值以上①局部糖皮质激素每日清晨喷100ug(不论年龄)，如用必可酮气雾剂，则为2揿；小于5岁，通过储雾罐吸入；大于5岁，可直接用揿压定量吸入剂吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，每泡囊含二丙酸倍氯松100ug或200ug。吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口，以免引起真菌性口炎。3．治疗措施43②细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。③在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入β2肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂每次1揿，每揿含沙丁胺醇lOOug；或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，每泡囊含沙丁胺醇200ug或400ug2种，小儿一般用200ug的剂型，每次用1泡囊。④色甘酸钠气雾剂1揿(每揿含色甘酸钠3.5～5mg)，吸入方法同上。以上①、④两项中可任选1项。②细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以44(2)哮喘发作时及PEF变异率在20％以上①局部糖皮质激素，如用必可酮气雾刑，每日4～6揿(200～300ug)，早晨1次吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，则用100ug的剂型，每日2～3次，每次1药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。②肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂，每次1揿，一般每12小时揿入1次，吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如喘宁碟，用200ug的剂型，每日1～2次，每次用1药泡。根据需要可每4～6小时重复给药1次。如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵控释片--全特宁4mg。(2)哮喘发作时及PEF变异率在20％以上45③茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每日18～24mg／kg，分为每12小时1次。④细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5～lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。如按上述方案治疗无效，则按中度支气管哮喘处理。如在医院中治疗，亦可用0.5％喘乐宁以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0.5％ventolin0.0l～0.03ml／kg。最大量为每次lml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量>6L／min，每4～6小时吸入1次。③茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每日18～24mg／kg46中度支气管哮喘的治疗

1．临床特征①每周哮喘发作>2次；②哮喘发作持续数天；③偶需急诊处理；④FEVl60％，80％，PEF变异率20％，30％。中度支气管哮喘的治疗1．临床特征472．治疗目的①缓解症状；②保持平日的最佳肺功能；③减少PEF变异率变化；④保持正常活动；⑤减少夜间发作；⑥减少使用β2肾上腺素能受体激动剂的次数；⑦减少急性发作；⑧避免急诊处理。2．治疗目的48(1)糖皮质激素①局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日6～12揿(300～600ug)，早晨1次应用，通过储雾罐吸入。或用碟式干粉吸入器。②全身应用糖皮质激素：由于吸入糖皮质激素气雾剂后，至少要1周才能有效地降低气道反应性，缓解临床症状，故如症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为1～1.5mg／kg，1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。(1)糖皮质激素49(2)β2肾上腺素能受体激动剂①吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次1～2揿每4～6小时吸入1次。或用碟式干粉吸入器，②如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片--全特宁4mg。(3)色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸入方法同上。(4)口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。(5)细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每12小时用药1次。以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2项中，根据病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。(2)β2肾上腺素能受体激动剂50重度支气管哮喘