泌尿系统结石抗感染治疗策略课件

泌尿系结石手术及抗感染治疗策略泌尿系结石手术及抗感染治疗策略病例1一般情况姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁

主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战2天查体：T：40℃、P：98次/分、R：18次/分，BP：164/80mmHg一般状况差、左腰部扣痛（+）；血WBC18.1*109/L；CT：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见0.8*0.6cm及0.6*0.5cm的高密度影左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症病例1一般情况姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁左侧输2治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0gQ8h）对症治疗，完善相关检验BP：82/47mmHg,P：112次/分，T：39.8℃，R：21次/分血常规回报：WBC：3.1*109/L，寒战，呼吸急促给予充足补液及升压药物抗休克治疗。血压稳定后行左侧输尿管双J管置入术（入院8小时）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）术后继续泰能（1.0gQ8h）抗炎治疗

血压降低

脓毒性休克治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0gQ8h）对3术后影像术后患者持续应用泰能抗炎治疗术后3天患者生命体征平稳复查血常规WBC7.6*109/L患者出院术后影像4病例2一般情况姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2天现病史：2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症状稍缓解。1天前患者出现发热，体温最高达38.3℃，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于37.3℃。入院查体：T:37.9℃，P:110次/分，BP:90/60mmHg；

意识淡漠，右肾区扣痛明显病例2一般情况姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁5辅助检查血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值<9.5*109/L），粒细胞比率96.1%（正常值<75%）肾功能：肌酐226umol/L（正常值<84umol/L）尿常规：尿白细胞22.65/HPF（正常值<3.08/HPF）血离子：K+3.10mmol/L（正常值>3.5mmol/L）

Na+131.0mmol/L（正常值>136.0mmol/L）凝血三项：PT17.9s（正常值<11.0s），

APTT47.0s（正常值<43.0s）辅助检查血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值<9.辅助检查泌尿系彩超：右肾集合系统分离，内见强回声光团，大小约0.8*0.45cm，后伴声影。右输尿管上段扩张。提示：右肾盂分离，右输尿管上段扩张，右肾内强回声光团。泌尿系平扫CTU：右肾及右输尿管内见结石影，右肾盂可见积液。提示：右肾结石，右输尿管结石，右肾积水。右输尿管结石右肾结石右肾积脓感染性休克离子紊乱辅助检查泌尿系彩超：右肾集合系统分离，内见强回声光团，大小约

治疗过程心电监护吸氧、泰能1.0gQ8静点，去甲肾上腺素泵控静点、补液处理，血压可控制于100/60mmHg，立即行右侧输尿管引流术输尿管镜顺利进入膀胱，找到右侧输尿管管口，留置斑马导丝，沿导丝置入F5双J管一枚，见双J管引出较多脓液，留置尿管一枚考虑患者感染性休克较重，术后转入ICU病房治疗过程心电监护8

治疗过程转入ICU:支持、抗休克、抗炎（泰能）治疗保持尿管通畅，监测肾功能，保持双J管引流通畅处理输尿管梗阻解除后多尿期离子紊乱

术后第二天生命体征：T：36.5℃，P：110次/分，BP：100/60mmHg，各项血化验趋于正常，血白细胞11.69*109/L术后第四天转入我科，继续补液及抗生素对症治疗治疗过程转入IC9病例3姓名：韩某、性别：女、年龄：59岁主诉：左侧腰痛1月余入院查体：左肾区扣痛（+）

CTU平扫病例3姓名：韩某、性别：女、年龄：59岁CTU平扫10

治疗过程尿培养（-）尿常规（-），左侧输尿管软镜钬激光碎石术，用时25分钟。术后2小时出现BP82/46mmHg,T:38.8℃，P：92次/分，R：20次/分，WBC：1.19*109/L支持、补液、抗炎（泰能1.0g、Q8）治疗，血管活性药物升压等抗休克对症治疗此后维持上述治疗4天，患者体征逐渐平稳，血常规WBC：6.24*109/L，康复出院。

血压降低

脓毒性休克治疗过程尿培养（11感染性休克在临床中并不罕见据相关报道国内外大部分经皮肾镜及纤维输尿管镜的术后感染性休克发生率在1-3%之间。由于上尿路梗阻而至脓毒血症而入院的患者临床屡见不鲜感染性休克在临床中并不罕见12泌尿系感染性休克

泌尿系感染性休克是外伤以外泌尿系统疾病中最严重的病症。1.死因为感染性休克的患者中，因泌尿系感染休克引起死亡的患者数排在第三位（第一位为呼吸）PinnerRW,TeuthSM,BenkelmanRL,etal.TrendsininfectiousdiseasesmortalityintheUnitedStates，JAMA,1996,275:189一192.泌尿系感染性休克的死亡率可达到20%-30%。MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through20003.特殊人群中感染性休克的死亡率高达25-60%.CJRosser，RLBare，JWMeredith.Urinarytractinfectionsinthecriticallyillpatientwithaurinarycatheter-ascreeningtestforurinarytractinfections泌尿系感染性休克

泌尿系感染性休克是外伤以外泌尿系统疾病中最13泌尿系结石患者的感染特征

141、粘膜的破坏、碎石过程中的机械冲力，或肾盂内压力过高，使细菌快速入血导致菌血症的发生；2、绝大部分责任菌为革兰氏阴性菌，毒力强，合并全身炎症反应进展成脓毒症3、患者出现体温高、器官功能障碍、血压低的症状，表现为感染性休克泌尿系结石患者的感染特征

141、粘膜的破坏、碎石过程中的机14

尿源性脓毒症的治疗原则复苏、支持治疗：稳定血压和维持呼吸通畅；维持水、电解质平衡早期合理应用抗菌药物治疗：广谱抗菌药（脓毒症诱发低血压1小时内），随后根据细菌培养结果调整用药外科干预治疗：对于上尿路结石梗阻的患者应处理原发灶，解除梗阻，即留置双J管引流积脓或肾造瘘特殊治疗（可选）：控制血糖、肾上腺低功者补充激素中华泌尿外科结石诊治指南2015版尿源性脓毒症的治疗原则中华泌尿外科结石诊治指15

尿源性脓毒症的抗菌药物治疗原则1、快：早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）应用抗菌药物能显著提高存活率。2、准：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率3、强效：起始充分治疗——选择强效抗生素快速控制感染进展，之后根据药敏回报和患者个体情况降阶梯尿源性脓毒症的抗菌药物治疗原则1、快：早期（即脓毒血症诱16尿路结石手术感染的原因自身原因：全身状态较差，比如高龄、糖尿病、免疫力低下等泌尿系感染、感染性结石、泌尿系畸形、梗阻手术因素：粘膜损伤、肾穿孔导致肾周血肿和尿外渗冲洗液压力高或流出道不畅导致肾盂内压力过高手术时间过长术后引流不畅较大较多的残石慢性肾功不全贫血性别既往尿路感染病史解剖异常复杂性结石手术时间中华泌尿外科疾病诊疗指南2015版尿路结石手术感染的原因自身原因：慢性肾功不全中华泌尿外科疾病17预防很关键EAU指南AntibiotictherapyUrinarytractinfectionsshouldalwaysbetreatedifstoneremovalisplanned.Inpatientswithclinicallysignificantinfectionandobstruction,drainageshouldbeperformedforseveraldays,viaastentorpercutaneousnephrostomy,beforestartingstoneremoval.Inareviewofalargedatabaseofpatientsundergoingpercutaneousnephrolithotomy,itwasfoundthatinpatientswithnegativebaselineurineculture,antibioticprophylaxissignificantlyreducedtherateofpostoperativefeverandothercomplications.预防很关键EAU指南Antibiotictherapy18脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症：感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。Sepsis=感染+SOFA≥2分脓毒症休克：存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症，与单存的脓毒症相比，更能反映疾病的严重性和更高的死亡率。在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持平均动脉≥65mmHg血清乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症：感染引起的宿主反19早期发现重症患者quickSOFA[qSOFA]：呼吸频率≥22次/min意识改变

收缩压≤100mmHg

提示：预后不良重要的监测指标：血白细胞降钙素原（PCT）C反应蛋白血清乳酸早期发现重症患者quickSOFA[qSOFA]：重要的监测20时机治疗措施目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP≥60mmHg3h目标检测CVP和MAP监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）有条件时可开展超声或其他无创设备检测MAP≥65mmHg血乳酸降低6h目标应用血管活性药物维持MAP初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+中心静脉血氧饱和度（SCVO2）+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hCVP达到8-12mmHgSCVO2达到≥0.70乳酸水平正常初始治疗时机治疗措施目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；1h21感染的防治及处理术前调整患者全身状态术前给予敏感抗生素—尿常规正常、尿细菌培养阴性脓肾者一期引流，二期取石术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间术中抗生素、地塞米松、速尿术中尽量取净结石术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅术后继续给予足量敏感抗生素术后密切监测生命体征，防止感染性休克重症患者要及时转入ICU治疗感染的防治及处理术前调整患者全身状态22结论尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无论有无尿路感染）——预防很关键！术前控制感染，尿培养阴性，尿常规ＷＢＣ正常尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻术中保持肾盂内低压，术后保持引流通畅术后密切监测生命体征，及早发现重症患者碳青霉烯是治疗复杂性尿路感染和感染性休克的有效药物结论尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无论有无23谢谢！

24谢谢！

2424泌尿系结石手术及抗感染治疗策略泌尿系结石手术及抗感染治疗策略病例1一般情况姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁

主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战2天查体：T：40℃、P：98次/分、R：18次/分，BP：164/80mmHg一般状况差、左腰部扣痛（+）；血WBC18.1*109/L；CT：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见0.8*0.6cm及0.6*0.5cm的高密度影左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症病例1一般情况姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁左侧输26治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0gQ8h）对症治疗，完善相关检验BP：82/47mmHg,P：112次/分，T：39.8℃，R：21次/分血常规回报：WBC：3.1*109/L，寒战，呼吸急促给予充足补液及升压药物抗休克治疗。血压稳定后行左侧输尿管双J管置入术（入院8小时）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）术后继续泰能（1.0gQ8h）抗炎治疗

血压降低

脓毒性休克治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0gQ8h）对27术后影像术后患者持续应用泰能抗炎治疗术后3天患者生命体征平稳复查血常规WBC7.6*109/L患者出院术后影像28病例2一般情况姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2天现病史：2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症状稍缓解。1天前患者出现发热，体温最高达38.3℃，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于37.3℃。入院查体：T:37.9℃，P:110次/分，BP:90/60mmHg；

意识淡漠，右肾区扣痛明显病例2一般情况姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁29辅助检查血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值<9.5*109/L），粒细胞比率96.1%（正常值<75%）肾功能：肌酐226umol/L（正常值<84umol/L）尿常规：尿白细胞22.65/HPF（正常值<3.08/HPF）血离子：K+3.10mmol/L（正常值>3.5mmol/L）

Na+131.0mmol/L（正常值>136.0mmol/L）凝血三项：PT17.9s（正常值<11.0s），

APTT47.0s（正常值<43.0s）辅助检查血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值<9.辅助检查泌尿系彩超：右肾集合系统分离，内见强回声光团，大小约0.8*0.45cm，后伴声影。右输尿管上段扩张。提示：右肾盂分离，右输尿管上段扩张，右肾内强回声光团。泌尿系平扫CTU：右肾及右输尿管内见结石影，右肾盂可见积液。提示：右肾结石，右输尿管结石，右肾积水。右输尿管结石右肾结石右肾积脓感染性休克离子紊乱辅助检查泌尿系彩超：右肾集合系统分离，内见强回声光团，大小约

治疗过程心电监护吸氧、泰能1.0gQ8静点，去甲肾上腺素泵控静点、补液处理，血压可控制于100/60mmHg，立即行右侧输尿管引流术输尿管镜顺利进入膀胱，找到右侧输尿管管口，留置斑马导丝，沿导丝置入F5双J管一枚，见双J管引出较多脓液，留置尿管一枚考虑患者感染性休克较重，术后转入ICU病房治疗过程心电监护32

治疗过程转入ICU:支持、抗休克、抗炎（泰能）治疗保持尿管通畅，监测肾功能，保持双J管引流通畅处理输尿管梗阻解除后多尿期离子紊乱

术后第二天生命体征：T：36.5℃，P：110次/分，BP：100/60mmHg，各项血化验趋于正常，血白细胞11.69*109/L术后第四天转入我科，继续补液及抗生素对症治疗治疗过程转入IC33病例3姓名：韩某、性别：女、年龄：59岁主诉：左侧腰痛1月余入院查体：左肾区扣痛（+）

CTU平扫病例3姓名：韩某、性别：女、年龄：59岁CTU平扫34

治疗过程尿培养（-）尿常规（-），左侧输尿管软镜钬激光碎石术，用时25分钟。术后2小时出现BP82/46mmHg,T:38.8℃，P：92次/分，R：20次/分，WBC：1.19*109/L支持、补液、抗炎（泰能1.0g、Q8）治疗，血管活性药物升压等抗休克对症治疗此后维持上述治疗4天，患者体征逐渐平稳，血常规WBC：6.24*109/L，康复出院。

血压降低

脓毒性休克治疗过程尿培养（35感染性休克在临床中并不罕见据相关报道国内外大部分经皮肾镜及纤维输尿管镜的术后感染性休克发生率在1-3%之间。由于上尿路梗阻而至脓毒血症而入院的患者临床屡见不鲜感染性休克在临床中并不罕见36泌尿系感染性休克

泌尿系感染性休克是外伤以外泌尿系统疾病中最严重的病症。1.死因为感染性休克的患者中，因泌尿系感染休克引起死亡的患者数排在第三位（第一位为呼吸）PinnerRW,TeuthSM,BenkelmanRL,etal.TrendsininfectiousdiseasesmortalityintheUnitedStates，JAMA,1996,275:189一192.泌尿系感染性休克的死亡率可达到20%-30%。MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through20003.特殊人群中感染性休克的死亡率高达25-60%.CJRosser，RLBare，JWMeredith.Urinarytractinfectionsinthecriticallyillpatientwithaurinarycatheter-ascreeningtestforurinarytractinfections泌尿系感染性休克

泌尿系感染性休克是外伤以外泌尿系统疾病中最37泌尿系结石患者的感染特征

381、粘膜的破坏、碎石过程中的机械冲力，或肾盂内压力过高，使细菌快速入血导致菌血症的发生；2、绝大部分责任菌为革兰氏阴性菌，毒力强，合并全身炎症反应进展成脓毒症3、患者出现体温高、器官功能障碍、血压低的症状，表现为感染性休克泌尿系结石患者的感染特征

141、粘膜的破坏、碎石过程中的机38

尿源性脓毒症的治疗原则复苏、支持治疗：稳定血压和维持呼吸通畅；维持水、电解质平衡早期合理应用抗菌药物治疗：广谱抗菌药（脓毒症诱发低血压1小时内），随后根据细菌培养结果调整用药外科干预治疗：对于上尿路结石梗阻的患者应处理原发灶，解除梗阻，即留置双J管引流积脓或肾造瘘特殊治疗（可选）：控制血糖、肾上腺低功者补充激素中华泌尿外科结石诊治指南2015版尿源性脓毒症的治疗原则中华泌尿外科结石诊治指39

尿源性脓毒症的抗菌药物治疗原则1、快：早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）应用抗菌药物能显著提高存活率。2、准：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率3、强效：起始充分治疗——选择强效抗生素快速控制感染进展，之后根据药敏回报和患者个体情况降阶梯尿源性脓毒症的抗菌药物治疗原则1、快：早期（即脓毒血症诱40尿路结石手术感染的原因自身原因：全身状态较差，比如高龄、糖尿病、免疫力低下等泌尿系感染、感染性结石、泌尿系畸形、梗阻手术因素：粘膜损伤、肾穿孔导致肾周血肿和尿外渗冲洗液压力高或流出道不畅导致肾盂内压力过高手术时间过长术后引流不畅较大较多的残石慢性肾功不全贫血性别既往尿路感染病史解剖异常复杂性结石手术时间中华泌尿外科疾病诊疗指南2015版尿路结石手术感染的原因自身原因：慢性肾功不全中华泌尿外科疾病41预防很关键EAU指南AntibiotictherapyUrinarytractinfectionsshouldalwaysbetreatedifstoneremovalisplanned.Inpatientswithclinicallysignificantinfectionandobstruction,drainageshouldbeperformedforseveraldays,viaastentorpercutaneousnephrostomy,beforestartingstoneremoval.Inareviewofalargedatabaseofpatientsundergoingpercutaneousnephrolithotomy,itwasfoundthatinpatientswithnegativebaselineurineculture,antibioticprophylaxissignificantlyreducedtherateofpostoperativefeverandothercomplications.预防很关键EAU指南Antibiotictherapy42脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症：感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。Sepsis=感染+SOFA≥2分脓毒症休克：存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症，与单存的脓毒症相比，更能反映疾病的严重性和更高的死亡率。在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持平均动脉≥65mmHg血清乳酸＞2mmol/L(>18mg/dL)脓毒症与感染性休克第