重医大内科学教案04消化系统疾病-6结核性腹膜炎

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业医学系五年制教师职称授课方式大课学时1题目章节结核性腹膜炎教材名称内科学（五年制）作者叶任高陆再英主编出版社人民卫生出版社版次第六版教学目的要求掌握结核性腹膜炎的临床表现、诊断要点及并发症与治疗原则。熟悉发病原理，病理特点与鉴别诊断。教学难点病理特点。临床表现及鉴别要点。教学重点1、病理特点。2、临床表现及鉴别要点。外语要求否教学方法手段多媒体课件参考资料1、GASTROINTESTINALANDLIVERDISEASE6THEDITIONW.B.SAUNDERS2、全国高校七年制教材内科学。3、CECILTEXTBOOKOFMEDICINE教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配结核性腹膜炎[概述]：结核性腹炎（tuberculousperitonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病过去常见，由于结核病防治工作的开展，抗结核药物的发展，发病率已逐年减少，且病情程度已趋于减轻，但临床表现越来越不典型，诊断时有困难，应予以重视。结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年多见，女略多于男。另外，腹腔内结核病变如肠结核、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核等在其发展过程中，往往涉及邻近部分腹膜，这种局限性腹膜炎不包括在本课题范围。[病因和发病机理]本病多继发于肺结核和体内其它部位的结核病。感染途径有：一、直接蔓延：是本病的主要致病方式，多见于肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接侵犯。腹腔内干酪样坏死病灶溃破而感染腹膜，引起急性弥漫性腹膜炎。二、血行播散：粟粒性结核通过血行到腹膜。[病理]根据本病的病理解剖主要特点，可分为三型，即渗出型、粘连型和干酪型，但在发病过程中，此三型可单独或重叠存在。一、渗出型：腹膜充血水肿，表面覆以纤维蛋白性渗出物，并有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有程度不同浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为草黄色，有时可微呈血性,偶尔呈乳糜样。二、粘连型：大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢互相粘连，并和其它脏器紧密缠结在一起，肠管常因受压而发生梗阻,严重者腹腔完全闭塞，本型常因渗出型在腹水吸收后形成，但也可开始即以粘连为主。三、干酪型：以干酪坏死为主要病变，同时伴有不同程度的粘连，由于肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间，可分阁成许多小房，小房腔内有混浊或脓性积液。干酪坏死的肠系膜、淋巴结常参与其中，形成所谓结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道或腹腔穿破而形成瘘管。本型多由渗出或粘连型演变而来，三型中本型最重。[临床表现]结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性不同，临床表现各异。多数起病缓慢，症状较轻，常于发病后数周以至数月才就医诊治。少数起病急骤。以急性膜痛或骤起高热为主要表现。结核性腹膜炎的临床表现多种多样，主要有：一、全身症状：结核毒血症状，主要发热、盗汗。热型以低热和中度热最多。在渗出型、干酪型患多，可有高热、呈驰张热，少数呈留热。后期表现为营养不良，如消瘦、贫血、浮肿。二、腹痛与腹部压痛：早期无，以后逐渐发生。性质：隐痛、钝痛、持续性。少数有剧烈腹痛。系因肠系膜淋巴结核或腹腔内其它结核干酪坏死病灶溃破引起。部位：脐周，下腹或全腹。呈度：轻中度，如发生肠梗阻或干酪病灶破溃时出现剧痛。放射：无。压痛：一般轻，少数重，并伴反跳痛。三、腹胀与腹水：患者起痛时常有腹胀感，如伴有腹部膨胀隆起而无腹水症，系结核毒血症状或腹膜炎伴肠功能紊乱引起。结核性腹膜炎的腹水量大多为少量至中量。但少量腹水在临床检查中不易觉察，腹水量达1000ml以上，经仔细检查可发现移动性浊者。四、腹壁柔韧感：描述介于板样强直与软之间，有揉面的感觉，又称揉面感，是腹膜慢性炎症与增厚引起。过去认为是本病的特异性体征。多见于粘连型，也可见于其它型。但非结核病如血性腹水、腹膜癌也有类似体征。五、腹块：多见于粘连型或干酪型。其组成多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠曲或干酪样脓性积聚。部位脐周多见，大小不一，边缘不整齐，表面不平，有结节感，较固定。六、其它：腹泻：一般不超过3-4次/天，糊状。系由肠功能紊乱，溃疡型结核、干酪坏死发生肠管内瘘。也可出现腹泻便秘交替。肝大：营养不良所致脂肪肝或肝结核。伴发症：肠梗阻：多发生于粘连型。肠瘘：多见于干酪型腹腔脓肿：[实验室检查]一、血常规：出现轻一中度贫血，WBC变化多样。6分钟血沉：增快。6分钟PPD：强阳性者对诊断有帮助。二、腹水检查：草黄色、凝固的渗出液，少数呈淡血性，偶有乳糜样，比重超过1.016。蛋白>30g/L，WBC总数≥0.5×109/L，分类中以淋巴为主。要注意低蛋白症时腹水介于渗漏之间。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，提示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。腹水液浓缩找到结核干菌的阳性机会很少。结核培养的阳性率低。三、胃肠X线钡餐：可发现肠粘连。腹部平片可见钙化影。四、腹腔镜检查：适用于有游离腹水的患者。可见腹膜、网膜、内脏表面有灰白色结节，浆膜失去正常光泽、混浊粗糙。活检为干酪样肉芽肿。五、超声：尤其对腹水及干酪型患者的诊断有帮助，常可探测到腹腔内的积液。10分钟[诊断和鉴别诊断]10分钟主要诊断依据为：（1）青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病证据。（2）发热超过2周，伴腹胀腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹块。（3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性。一般细培养细菌培养阴性，细胞学检查未发现癌细胞。（4）X线发现肠粘连征相。（5）结核菌素试验强阳性。由于本病的临床表面常不典型，诊断有困难，此时可用抗结核试疗，2-3周有效，可确诊。主要鉴别诊断的疾病有：一、以发热为主要表现者：伤寒：有相对缓脉、玫瑰疹，神情淡漠，血培养（+），肥达氏反应（+）。其它如败血症、恶组、淋巴瘤等。二、以腹水为主要表现者：肝硬化腹水，可伴结核性膜炎，需仔细鉴别。腹膜癌。缩窄性心包炎，胰原性腹水。三、以腹痛为主要现表者：消化性溃疡，胆囊炎，慢性盆腔炎。四、以腹部肿块为主要表现相应肿病或相应部位器官如肝、肾、卵巢病变，结肠癌。[治疗]8分钟治疗原则包括：（1）早期诊断、彻底冶疗、合理用药、避免复发。（2）同时治疗其它器官的结核病。（3）注意调整机体的全身情况，以增强病人的抗病能力。8分钟一、一般治疗：发热期间应卧床休息，注意营养。二、抗结核药物治疗：抗结核药物的选择、剂量和副反应见肺结核，但特点：（1）疗效比肠结核约差，因此疗程应适当延长，一般需12月-18月，选用链霉素，异烟肼、利福平杀毒剂加乙胺乙醇或对氨基水杨酸钠联合用药。（2）严重者或体内有其它结病灶者，往往用过抗结核药，有耐药性需选用未曾用过的药物。（3）有血行性播散或严重结核毒血症者，抗结核同时，短期加用肾上腺糖皮质激素。对渗出型者，有人主张放腹水后腹腔内注射链霉素和氢化考的松，减少粘连。三、手术指针：1、肠便阻（1）完全性急性者。（2）慢性经内科治疗不见好转者。2、穿孔：（1）急性引起腹腹炎。（2）慢性引起局限性经内科治疗不见好转。（3）肠瘘经治疗不闭合。（4）和腹腔肿瘤鉴别有困难者。[预防]对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管结核早期诊断，积极治疗。10分钟4分钟1分钟1分钟10分钟4分钟1分钟1分钟小结结核性腹膜炎的病因多起源于身体其他部位结核及腹部结核，病理分为渗出型、干型和混合型。临床表现为腹痛、腹胀、腹水及结核中毒症状。辅助检查依靠腹水检查、B超、部分需要腹腔镜。要注意和肝硬化、腹膜癌等疾病鉴别。抗结核治疗。思考题及预习试述结核性腹膜炎的诊断依据及治疗原则。教案质量评价表权重评估内容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-0100编写认真、教学态度端正10教学目的明确、概念清楚、内容准确20教学