常见症状评估及护理诊断课件

常见症状评估和

护理诊断上海交通大学护理学院章雅青*黄疸6常见症状评估和

护理诊断上海交通大学护理学院*黄疸61黄疸

(Jaundice)黄疸

(Jaundice)2Definition血清中胆红素升高

致使皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征黄疸Definition血清中胆红素升高黄疸3Outline胆红素：1.7～17.1umol/L正常

（结合胆红素：0～3.42umol/L）（非结合胆红素：1.7～13.68umol/L）胆红素：17.1～34.2umol/L隐性黄疸

（临床无黄疸）胆红素：超过34umol/L黄疸黄疸Outline胆红素：1.7～17.1umol/L正4病因与发病机制胆红素正常代谢示意图病因与发病机制胆红素正常代谢示意图5血红蛋白7.5g/日非结合胆红素250mg循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素肾门静脉肠肝循环胆红素正常代谢示意图80-85%Y、Z载体蛋白体循环血红蛋白7.5g/日循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿6非结合胆红素(游离)结合胆红素与血清白蛋白结合与葡萄糖醛酸结合不溶于水溶于水不–滤过肾小球滤过肾小球尿中无尿中有非结合胆红素(游离)结合胆红素与血清白蛋白结合与葡7按病因分四类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸黄疸Outline按病因分四类黄疸Outline8溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图9血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素色深还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素（浓茶色）肾门静脉

溶血性黄疸发生机制肠肝循环血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿胆原粪胆素还10肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图11血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素肾门静脉肝细胞性黄疸发生机制肠肝循环肝病结合胆红素+血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿胆原粪胆素还12胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图13血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素肾门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素尿色深白陶土色++血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸肾门静脉胆汁淤14NursingAssessmentPoint黄疸NursingAssessmentPoint黄疸15 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸发生机理 RBC破坏肝细胞受损功能肝内性阻塞肝功能 胆汁排泄受阻 肝外性阻塞发病原新生儿溶血症肝炎—肝脾肿大肝内泥沙样结石因及伴获得性溶血性肝硬化—腹水,原发性肝癌贫血出血胆道蛔虫症随症状急溶—寒战、肝脓肿—右上胆道结石—阵发高热、头痛、腹痛,肝大性绞痛呕吐胰头Ca壶腹Ca 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸16

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸皮肤颜色 浅柠檬色浅黄至深金黄色暗黄色,黄绿色（金黄,阳黄） （阴黄）其他：血红蛋白尿肝功能异常HR<60/分钟（酱油色）ALT(GPT)胆酸盐贫血肝炎病毒标皮肤瘙痒明显网织红细胞 记物常阳性AKP,总胆固醇 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性17溶血性贫血肝细胞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素

间接胆红素微增或正常直接胆红素微增或正常结合胆红素/总胆红素<15-20%>30-40%>50-60%尿尿胆原尿胆红素增加（-）轻度增加（＋）减少或消失（＋＋）粪胆素增加轻度增加减少或消失胆固醇正常轻度增加或降低明显增加溶血性贫血肝细胞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素间接胆红素微184.先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺陷所致。gilbert综合症Crigler-Najiar综合症Roter综合症Dubin-Johnson综合症4.先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺19是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜--程度、范围饮食--（胡萝卜、南瓜、橘子）部位药物--（阿的平、呋喃类）粪、尿色，皮肤瘙痒--程度病因及伴随症状--血液、肝脏、胆囊疾病心理及全身反应--自身疾病是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜--程度、范围20NursingDiagnosis*不舒适（Comfort，Altered）*自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）NursingDiagnosis*不舒适21Comfort，Altered个体处于对有害刺激感觉到不舒适状态注：不舒适可以代表各种不舒适的感受，如：瘙痒、不能活动或禁食（NPO）状态。不舒适Comfort，Altered个体注：不舒适22主要特征（一定存在）个人自述或表现出某种不舒适（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征（可能存在）自主神经对急性疼痛的反应血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大防御姿势面部表情痛苦哭泣、呻吟腹胀不舒适主要特征（一定存在）不舒适23相关团素任何因素都会引起不舒适。病理生理因素与继发于胆汁淤积引起的皮肤瘙痒有关不舒适相关团素任何因素都会引起不舒适。不舒适24自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）个体处于或有危险处于对自己身体的知觉方式混乱状态自我形象紊乱自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）25BodyImageDisturbance--特征主要特征（一定存在）对于现实的或察觉的身体结构或功能变化有言语的或非言语的否定反应.如，害羞、窘迫、内疚、厌恶自我形象紊乱BodyImageDisturbance--特征主要特征26次要特征（可能存在）不愿察看（检查）身体部位不愿触摸身体部位掩藏或过分暴露身体部位社交参与改变对身体有否定的感觉，如无助、无望、无力及脆弱之感总是想着身体改变或丧失的事情拒绝去核实查证现实的变化对身体的某部分或丧失持排斥态度自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、饮食自我形象紊乱次要特征（可能存在）不愿察看（检查）身体部位自我形象紊乱27BodyImageDisturbance--相关因素病理生理因素与由慢性疾病，肢体或器官的丧失，身体机能的丧失及严重创伤而引起的外表变化有关治疗因素与由住院、手术、化疗和放疗引起的外表变化有关自我形象紊乱BodyImageDisturbance--相关因素病理28BodyImageDisturbance--相关因素情境因素与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪犯所犯的）所带来的生理创伤有关与由特定情况引起外观效果有关（例如，肥胖、怀孕、不活动）成熟因素与身体形象破坏有关自我形象紊乱BodyImageDisturbance--相关因素情境29预期结果标准个体将能够：1．实施新的应对模式。2．用言语表示或展示对外表的接受（穿着，打扮，姿式，饮食方式，自我表现）。3．展示意愿和能力去恢复自理／承担责任。4．建立新的或恢复旧的支持系统。自我形象紊乱预期结果标准个体将能够：自我形象紊乱30谢谢谢谢31常见症状评估和

护理诊断上海交通大学护理学院章雅青*黄疸6常见症状评估和

护理诊断上海交通大学护理学院*黄疸632黄疸

(Jaundice)黄疸

(Jaundice)33Definition血清中胆红素升高

致使皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征黄疸Definition血清中胆红素升高黄疸34Outline胆红素：1.7～17.1umol/L正常

（结合胆红素：0～3.42umol/L）（非结合胆红素：1.7～13.68umol/L）胆红素：17.1～34.2umol/L隐性黄疸

（临床无黄疸）胆红素：超过34umol/L黄疸黄疸Outline胆红素：1.7～17.1umol/L正35病因与发病机制胆红素正常代谢示意图病因与发病机制胆红素正常代谢示意图36血红蛋白7.5g/日非结合胆红素250mg循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素肾门静脉肠肝循环胆红素正常代谢示意图80-85%Y、Z载体蛋白体循环血红蛋白7.5g/日循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿37非结合胆红素(游离)结合胆红素与血清白蛋白结合与葡萄糖醛酸结合不溶于水溶于水不–滤过肾小球滤过肾小球尿中无尿中有非结合胆红素(游离)结合胆红素与血清白蛋白结合与葡38按病因分四类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸黄疸Outline按病因分四类黄疸Outline39溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图40血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素色深还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素（浓茶色）肾门静脉

溶血性黄疸发生机制肠肝循环血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿胆原粪胆素还41肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图42血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素还原尿胆素氧化排出尿胆原尿胆素肾门静脉肝细胞性黄疸发生机制肠肝循环肝病结合胆红素+血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸尿胆原粪胆素还43胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图44血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸结合结合胆红素肾门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素尿色深白陶土色++血红蛋白循环血液单核-吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸肾门静脉胆汁淤45NursingAssessmentPoint黄疸NursingAssessmentPoint黄疸46 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸发生机理 RBC破坏肝细胞受损功能肝内性阻塞肝功能 胆汁排泄受阻 肝外性阻塞发病原新生儿溶血症肝炎—肝脾肿大肝内泥沙样结石因及伴获得性溶血性肝硬化—腹水,原发性肝癌贫血出血胆道蛔虫症随症状急溶—寒战、肝脓肿—右上胆道结石—阵发高热、头痛、腹痛,肝大性绞痛呕吐胰头Ca壶腹Ca 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸47

溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸皮肤颜色 浅柠檬色浅黄至深金黄色暗黄色,黄绿色（金黄,阳黄） （阴黄）其他：血红蛋白尿肝功能异常HR<60/分钟（酱油色）ALT(GPT)胆酸盐贫血肝炎病毒标皮肤瘙痒明显网织红细胞 记物常阳性AKP,总胆固醇 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性48溶血性贫血肝细胞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素

间接胆红素微增或正常直接胆红素微增或正常结合胆红素/总胆红素<15-20%>30-40%>50-60%尿尿胆原尿胆红素增加（-）轻度增加（＋）减少或消失（＋＋）粪胆素增加轻度增加减少或消失胆固醇正常轻度增加或降低明显增加溶血性贫血肝细胞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素间接胆红素微494.先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺陷所致。gilbert综合症Crigler-Najiar综合症Roter综合症Dubin-Johnson综合症4.先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺50是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜--程度、范围饮食--（胡萝卜、南瓜、橘子）部位药物--（阿的平、呋喃类）粪、尿色，皮肤瘙痒--程度病因及伴随症状--血液、肝脏、胆囊疾病心理及全身反应--自身疾病是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜--程度、范围51NursingDiagnosis*不舒适（Comfort，Altered）*自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）NursingDiagnosis*不舒适52Comfort，Altered个体处于对有害刺激感觉到不舒适状态注：不舒适可以代表各种不舒适的感受，如：瘙痒、不能活动或禁食（NPO）状态。不舒适Comfort，Altered个体注：不舒适53主要特征（一定存在）个人自述或表现出某种不舒适（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征（可能存在）自主神经对急性疼痛的反应血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大防御姿势面部表情痛苦哭泣、呻吟腹胀不舒适主要特征（一定存在）不舒适54相关团素任何因素都会引起不舒适。病理生理因素与继发于胆汁淤积引起的皮肤瘙痒有关不舒适相关团素任何因素都会引起不舒适。不舒适55自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）个体处于或有危险处于对自己身体的知觉方式混乱状态自我形象紊乱自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）56B