医疗质量与持续改进

医疗质量控制与

持续改进体系一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念二、医疗质量控制与持续改进体系的组织架构及其职责三、医疗质量控制管理环节四、医疗不良事件的主动报告五、医疗质量持续改进流程六、医疗质量控制与持续改进评价标准及考评办法七、医疗质量持续改进的效果一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念（一）实行全程质量控制（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规范、安全工作流程等为依据，进行医疗质量管理和质量监控（三）强化各种医疗核心制度的培训和执行力度，营造“首先是不要对患者造成任何伤害”的安全文化氛围。最大限度的引导医务人员在执业生涯中始终遵循成文的规章制度，尊重病人，呵护生命。（四）各级医疗质量管理者的管理基本点是：从确保避免医务人员犯错误、避免简单化的个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、临床路径、资格准入等管理技术进行系统管理和质量控制，达到质量持续改进的目的。（五）可预防的医疗事件中，80%的原因来自系统缺陷（六）重点关注并改进系统错误（七）重点关注不当流程并行流程再造（八）重点关注为什么会出错，而不是重点追究谁出错。即对于系统错误的关注，远胜于对员工的个人追究

(九）目的是持续改进，着眼不在于处罚。（十）培养有资格（准入）有能力（培训）的人在完整的医疗质量管理与持续改进体系下工作管理理念决定管理行为医疗质量控制与持续改进体系

的组织架构及其职责

（一）组织架构分为四级

1.一级管理（决策级）：院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。一级管理者的职责①谋划科学、实用、前瞻并可操作的医疗质量管理与控制的“顶层设计”。②重点抓好制度规范、安全文化、管理“系统”的建立和完善以及关键质量环节的管控。③决定医院质量改进的方针政策、安全文化建设、质量改进规划和年度计划的确定；④定期专题研究医疗质量与安全工作⑤督促相关职能部门对医疗质量与安全工作的督查、考核、评价的实施；⑥从政策、经费、人力、设备、财务等方面对医疗质量管理与质量持续改进工作给予适宜有力的支持；⑦主持各医疗质量管理委员会工作二级管理（管理级）：

医务处、护理部、质控办医务处、护理部的职责：规章、制度、标准、流程的制定与修改；医疗缺陷管理；医疗质量标准的制定和完善；维护医疗秩序；对突发事件的应激协调；医疗事件的调查、调解及处理；督促各临床科室主任对医疗质量的管理；督促各专业组制定、整理、完善本专业的诊疗技术操作常规及规范；对医疗质量控制组织在督查中发现问题的分析、整改建议，尽量从体系上、根源上对制度、规章、流程和操作规范等进行修订完善；院内外各种医疗协调工作；组织院内临床创新技术、新项目的审批；组织全院临床病例病理讨论会；组织医师资格考试；办理医疗鉴定和法律诉讼，依法制定、修改医院相关医疗文书；对提高医疗质量所需要的人、财、物及政策形成报告提交办公会以获得支持。医疗质量控制制办公室：医疗质量控制制办公室由办办公室和医疗质量专家家督导小组职责与权限工作制度年度监管计划划及质量持续续改进实施方方案监管结果和统统计分析质控标准及考考核办法总体职责：建立质控标准准制定定考核办法督督查评评价辅导分分析统统计信息提提出整改改建议持持续质量改进进具体职责：（1）学习研究相相关政策、法法规、制度，，并培训医务务人员；（2）拟定医疗质质量控制标准准，制定各种种质量考核办办法，进行医医疗质量持续续改进与病人人安全的系统统设计和再设设计。（3）组织和管理理医院质量改改进优先级的的项目，并监监控项目的执执行。（4）医疗质量改改进资源的配配制。（5）负责草拟全全院医疗质量量改进与病人人安全计划，，并组织实施施。（6）指导临床各各科医疗质量量工作改进的的开展，周期期性监测各科科医疗环节质质量。（7）定期组织会会议收集科室室主任及质控控小组反馈的的医疗质量问问题。（8）跟进不良医医疗事件、警警戒事件、缺缺陷先兆以及及失误的趋势势并收集数据据。医疗质量专家家督导小组督导内容的选选择：根据三甲复审审要求并结合合本院目前较较为突出的质质量问题和风风险环节列出出“优先级””项目（计划划）进行督导导。如：全麻病人人离室标准及及评估高浓度电解质质注射液的管管理危急值范围扩扩大后的临床床应答医护人员的基基本救治技能能危重病人病情情评估标准及及处置原则等等督导方式的改改进1、考核办法的的设计应达到到四个有利于于：有利于操操作和发现问问题；有利于于信息的统计计分析和利用用；有利于寻寻找问题的根根源；有利于于反馈整改的的成效2、适度淡化扣扣分处罚，处处罚主要用于于对问题不制制定整改措施施或整改后效效果仍差3、对督督导中中发现现的重重要问问题协协助科科室寻寻找原原因和和整改改办法法4、多用用整改改后持持续改改进的的具体体事例例鼓励励医护护人员员全员员参与与的积积极性性5、督导导中一一律以以成文文的制制度、、规章章、标标准、、流程程规范范去考考核评评价医医务人人员的的临床床行为为6、至少少每两两月有有一份份督察察结果果及整整改效效果的的质量量分析析报告告7、设立立医疗疗质量量持续续改进进奖，，改罚罚为奖奖8、督导导组应应加强强与主主任沟沟通，，争取取更多多理解解与配配合提出整整改建建议——1).多从制制度层层面进进行修修订2).多从流流程层层面提提出改改进3).多注重重系统统问题题，从从源头头上提提出整改改措施施4).对重要要问题题，对对面上上问题题提出出整改措施施5).安全指指南3.三级管管理（（执行行级））：各科室室负责责人与与科室室医疗疗质量量管理理小组组。小组职职责：：①对本本科发发生的的医疗疗缺陷陷或不不良事事件进进行分分析；；找出防范范的整整改措措施，，并进进行反反馈（（持续续改进进的实实例））②对专专家督督导组组查出出的问问题提提出整整改措措施并并实施施③制定定本科科有针针对性性的培培训计计划并并实施施④对本本科的的医疗疗风险险环节节进行行梳理理，制制定防防范办办法⑤整理理完善善本专专业的的诊疗疗技术术常规规，以以及制制定主主要疾疾病诊诊治和和主要要诊疗疗技术术质量量控制制标准准⑥本科科医疗疗质量量持续续改进进科主任任职责责：主持疑疑难、、危重重及死死亡病病例讨讨论；；主持主主任查查房；；科内外外大会会诊和和抢救救；主持Ⅲ、Ⅳ类手术术的术术前讨讨论；；督查关关键制制度的的执行行；主持每每月至至少一一次的的质量量控制制小组组活动动；主持本本专业业的诊诊疗技技术常常规的的收集集、整整理。。在岗主主治医医师：：按要求求负责责医疗疗查房房、医医患沟沟通；；负责医医疗文文书的的检查查、签签字；；对诊疗疗技术术操作作常规规进行行检查查和督督促；；对下级级医师师制度度执行行情况况的督督查、、对请请示给给予回回复、、指导导等。。总住院院医师师：人力安安排以以确保保医疗疗秩序序和医医疗安安全；；24小时对对危重重病人人进行行监控控和新新病人人病情情的掌掌握；；协助主主任进进行质质量管管理工工作。。护士长长：护士排排班确确保护护理质质量和和医疗疗安全全；护理风风险环环节的的梳理理和防防范管管理（（如医医嘱执执行、、药物物配制制、抢抢救药药品、、管道道管理理、院院感管管理、、坠床床跌倒倒窒息息的防防范等等）；；抢救设设备、、设施施物资资的管管理；；护理规规章制制度的的培训训和督督查。。4、四级级管理理（工工作级级）：：各科医医护技技人员员负责完完成本本部门门医疗疗质量量改进进与病病人安安全的的具体体工作作，全全员参参与质质量持持续改改进，，执业业生涯涯始终终遵循循成文文的规规章制制度和和诊疗疗常规规，终终生学学习和和分享享，做做好写写的事事，写写好做做的事事，主主动自自觉呈呈报医医疗不不良事事件。。医院质质量管管理与与质量量控制制体系系三、医医疗质质量控控制管管理（一））制度度管理理（二））医疗疗文书书管理理（运运行病病历、、终末末病历历、辅辅检申申请与与报报告、、会诊诊申请请与记记录、、处方方等））（三））医患患沟通通管理理（四））医院院感染染管理理（五））医疗疗缺陷陷管理理(六)医技质质量管管理（七））护理理质量量管理理医疗制制度管管理主要制制度包包括1.首诊负负责制制2.三级医医师查查房制制3.疑难病病例讨讨论制制度，，4.死亡病病例讨讨论制制度5.危重病病人抢抢救制制度6.会诊制制度7.交接班班制度度8.查对制制度9.围手术术期管管理制制度10.病例书书写制制度11.医嘱制制度12.手术分分级管管理制制度13.口头医医嘱界界定与与执行行程序序14.危急值值报告告与临临床应应答制制度15.医疗新新技术术准入入与管管理制制度16.人员资资格准准入制制度17.特殊药药物管管理办办法18.医疗不不良事事件主主动报报告制制度19.病人病病情评评估制制度20.抗菌药药物管管理制制度21.用血管管理制制度22.全麻病病人出出科标标准23.危重病病人转转科转转院流流程24.危重病病人出出科检检查的的安全全工作作流程程25.分级护护理管管理制制度26.医患沟沟通制制度27.三基培培训制制度28.医疗不不良事事件报报告制制度29.高风险险病人人医疗疗服务务流程程30.高浓度度电解解质注注射液液管理理规定定制度管管理的的考评评办法法：1.现场考考核2.医疗全全过程程考核核3.专项检检查4.模拟病病人现现场考考核医疗文文书管管理1.住院运运行病病历的的质量量管理理2.住院终终末病病历质质量管管理3.辅检申申请与与报告告的质质量管管理4.会诊申申请及及会诊诊记录录的质质量管管理5.单病种种质量量管理理6.临床路路径质质量管管理医疗文文书质质量考考评办办法：：可以以综合合评估估，也也可分分为首首页检检查专专项、、入院院记录录检查查专项项、病病程记记录检检查专专项、、三级级医师师查房房记录录专项项、手手术相相关记记录专专项、、医嘱嘱记录录专项项、辅辅检检检查记记录专专项等等。7.处方方质质量量管管理理四、、医医疗疗不不良良事事件件的的主主动动报报告告不良良医医疗疗事事件件常常见见的的近近端端原原因因为为：：病人人信信息息辨辨识识事事件件（（诊诊疗疗中中病病人人、、身身体体部部位位错错误误等等））差错错事事件件（（丢丢失失弄弄错错标标本本、、拍拍错错部部位位、、配配错错血血、、错错报报等等））手术术事事件件（（开开错错部部位位、、摘摘错错器器官官、、遗遗留留物物在在病病人人体体内内等等））麻醉醉事事件件（（方方式式、、部部位位、、剂剂量量错错误误，，过过程程中中未未认认真真观观察察、、全全麻麻病病人人未未达达到到标标准准离离室室等等））协调调不不良良事事件件（（危危重重病病人人出出科科检检查查、、手手术术病病人人转转入入ICU、门门诊诊危危重重病病人人转转入入病病房房等等））医疗疗处处置置事事件件（（诊诊疗疗技技术术操操作作不不当当、、非非准准入入资资格格人人员员操操作作某某技技术术等等））管路路事事件件（（管管道道滑滑脱脱、、自自拔拔、、堵堵塞塞等等））设备事件（设设备故障导致致损伤等）院内感染事件件医患沟通事件件（未报告或或告知信息失失真、未履行行应当的签字字等）医疗质量管理理运行错误运运行之一信息阻断医疗问题隐瞒瞒不报切断质量改进进的系统安全全链未能制定改进进措施重犯类似问题题风险增大树立反向典型型的弊端重点关注谁出出错，是将个个人错误与系系统问题隔离离开来，不重重点关注系统统错误的分析析改进，问题题可能再次发发生犯错误的个人人因害怕受罚罚，可能隐瞒瞒错误，使管管理部门失去去了分析利用用不良信息进进行系统改进进的机会非惩罚性医疗疗不良事件报报告制度医疗事件的界界定和分级报告的范围和和时限报告的方式和和信息的分析析利用报告的监督管管理报告的免罚尺尺度的判定五、医疗质量量持续改进流流程医疗纠纷医疗/服务督督导检检查获获得不不良信息统统计计分析关关键原因因自查上报整改措施制定修订技技术术操作流程再再造诊诊疗技术操操作、人员资资格机机构规章制度安安全全操作流程再再造疾疾病收治范范围准准入制重重组制定完善制制度度、法规技术标准三三基、岗前培培训政政策支撑奖奖罚措施专业理论医学人文医疗质量与持持续改进管理理技术根源追踪分析析跟进不良医疗疗事件、警戒戒事件、护理理缺陷、未遂先兆、失失误趋势、风风险环节收集数据分析析统计寻找背后隐藏藏着的系统漏漏洞从源头上制定定整改措施督查整改结果果潜在的安全隐隐患新生儿护理不不良事件根源源追踪及持续续整改坠床1．忘记关暖箱门、蓝光箱门、辐射台挡板1.在暖箱、蓝光箱、辐射台上粘贴警示标识；设计未关门时的声响报警装置;加强安全意识的培训。

身份识别错误1.腕带脱落、字迹不清2.出现两个患儿腕带信息一模一样

1.实行双腕带2.腕带佩戴良好避免脱落；一旦脱落或字迹不清需更换腕带时必须依据床头卡上的信息实行全程双人核对更换腕带。

入院查体遗漏1.睾丸先天性发育缺失、先天性无肛、颅骨凹陷、锁骨骨折等1.拟定入院查体流程，置放于收治新病人的操作台上，便于及时对照提醒。医疗质量控制制与持续改进进

的考评办办法

手术科室围手术期管理制度执行情况检查表

检查项目病房(病历号）项目缺陷率

手术前必需检查内容胸片

心电图

血常规

凝血象

肝肾功

感染筛查四项

术前沟通记录

麻醉前沟通记录

主刀亲自沟通签字

术前审批小结

术前讨论（Ⅲ-Ⅳ类）

手术日手术安全核查记录

核查表中三方签字

术中植入器材有无条形码

手术后（全麻病人）离室记录

手术记录

护士交接病人记录

术后三日连续病程录

三日内主刀至少查房1次

被检查科室病历缺陷率

手术术前讨论制度执行情况专项考核表

检查标准

考核内容

检查结果（病历号）

项目缺陷率

术前讨论（Ⅲ、Ⅳ类及新开展手术）1.必须有术前讨论1.有无术前讨论

2.科主任或专业组负责人主持2.有无符合要求的主持人

3.相关人员参加讨论3.有无主治医、主刀医和麻醉医师

4.讨论记录规范

a.术前诊断和依据有无诊断和依据

b.手术及麻醉方式选择有无手术及麻醉方式

c.手术指征有无手术指征

d.术前准备工作（血常规、胸片、凝血像、肝肾功、感染四项、沟通）术前准备是否完成

e.术中危险、并发症及其防范措施有无风险评估，有无防范措施

f.术后重点观察现象是否提出术后观察重点

g.确定主刀医师和手术日期是否确定

h.支持人签名有无主持人签名

三级医师查房质量专项检查表项目检查标准

检查结果（病历号）项目缺陷率

三级医师查房住院医师查房记录＞2次/周

8小时内首次病程录

新病人连续3日病程录

主治医师查房记录＞2次/周

入院24小时内首次查房记录

主治医师24h内审签查房记录

主任/副主任医师每周至少一次查房

危重病人24h内主任/副主任医师查房

主任/副主任医师对查房记录审签

主任/主治医师查房记录规范

a.有病史特点（补充病史或体征）

b.有诊断、鉴别诊断及依据

c.有治疗方案（意见）

d.有需进一步做的检查意见

e.上级医师查房记录与入院记录不应雷同或基本相同

单份病历缺陷率

医疗质量持续续改进的实例例持续质量改进进—从降低ICU非计划拔管率率看CQI现代医疗质量量管理非计划拔管率率是衡量ＩCU护理质量的重重要指标之一一温州医学院附附一院对04~05年ＩCU发生非计划拔拔管事件37例进行分析病人因素28／37例烦躁躁不配合7／37例情情绪低落悲悲观31／37例经口口插管不耐耐受医护因素19／37例肢肢体体约束不到位位，镇静不充充分2／37例导导管固定不牢牢制度因素10／37例发生在上下下午25／37例发生在中夜夜班（护士人人力配备不够够）分析结果改进措施1.加强护患沟通通，提供有效效心理支持2.合理镇静3.加强中夜班护护士人力配备备4.加强护士专业业培训（导管固定，，如何确定导导管在位，翻翻身拍背，，换床单如何何防止导管滑滑脱的方法等等等）5.尽可能经鼻气气管插管结果：非计划拔管率率明显下将充分发挥PICU救治功能、院院内绿色通道道更加畅通危重患儿转入PICU占病例数百分比（%）CCS≦80分病儿占PICU百分比（%）PICU病死率（%）全院病死率（%）1997年8.5339.061.580.292003年41.0180.51.830.112011年，危重患儿儿转入PICU的比例接近PICU病例总数的60%，评分≦80分的危重病儿儿几乎达到100%