医疗安全医疗安全医患危机与医疗质量管理

医患危机与医疗质量管理形形色色的医患危机

哈大医生被杀案：轰动一时的哈大医生被杀事件。病人家属离开医院之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当场捅死一个男大夫，另一名大夫重伤，手术之后失败，死亡；两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。第一次交代病情：医生遭掐脖扇耳光第二次交代病情：医生遭拳头打脸第三次接触：医生后腰遭刀捅南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。2007年1月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”医生与患患者本是是战友关关系，共共同的敌敌人是疾疾病，可可今天暴暴力索赔赔、职业业医闹作作为医疗疗纠纷的的极端方方式，已已经成了了阻碍医医院正常常工作秩秩序甚至至生存发发展的重重大问题题。2007年4月，福建省武武夷山市医疗疗卫生系统14家医院，聘请请公安局14位民警担任综综治副院长.进驻医院工作作。2007年5月，江苏省镇镇江市第一人人民医院急救救中心医护人人员因为担心心人身安全没没有保障，集集体向院长提提出5条安保措施，，其中包括申申请警方驻院院，戴头盔佩佩警棍上班。。北京医师协会会对北京市71家二级以上医医院的统计表表明：近3年共发生殴打打医务人员事事件502起，致伤、致致残90人。日趋紧张的医医患关系严重重冲击着医疗疗服务市场，，医护人员流流失现象越来来越严重，转转行的逐年增增多。调查显显示，“一半半以上的医务务人员不愿让让自己的子女女报考医学院院校”。铁面无情的数数字河南省医师协协会最新调查查显示:◆73．85％的医院出现现过患者或家家属在医院内内拉横幅、聚众围攻攻医院、影响响正常医疗秩秩序的现象。。◆64．62％的医院出现现过患者或家家属殴打医务务人员的现象。◆97．69％的医院在无无过错的情况况下仍给予赔赔付，◆64．62％的医院认为为当前医务人人员的执业状状况较差，甚至恶劣劣。中华医院管理理学会对全国国270家医院进行过过调查，半数数以上的医院院出现过病人人及其家属用用暴力打骂、、威胁医务人人员；77%的医院发生过过患者及其家家属在诊疗结结束后拒绝出出院且不缴纳纳住院费用。。“甚至有些些家属把遗体体放在医院，，坚持不火化化，整个医院院的正常运转转已严重受到到干扰。”“健康所系，，性命相托””，在任何一一个国家和社社会，医生都是是一个崇高的的职业，因为为我们肩负着着维护人类健康的职职责。然而，，近年来，医医患关系却出出现了一些不和谐的的音符。患者者打砸医院、、打伤医生的的事件逐年上升，而而且还催生了了“医闹”这这一职业，医医患关系几乎达到了了冰点。尽管全国医疗疗纠纷案例不不断攀升，但但医疗事故并并未按比例增加加，这反映医医疗事故所代代表的技术问问题不是惟一原因，，医患纠纷另另有其深刻的的社会根源。。医患危机增加外在因素内在因素社会转型信息不对称政府媒体管理医护患者———经济转轨社会会转型——我们正在“经经济转轨、社社会转型”的的关键时期，，在社会发展展序列谱是““非稳定状态态”的频发阶阶段:人口、资源、、环境、效率率、公平等社社会矛盾的瓶瓶颈约束最严严重，往往是是“经济容易易失调、社会会容易失序、、心理容易失失衡、社会伦伦理需要调整整重建”的关关键时期。——现有制度不完完善危机对对社会稳定构构成最直接的的威胁，也是是社会的安全全阀。医疗卫卫生体系是唯唯一改革未深深入的处女地地到2020年我国将有2.89亿农村人口向向城市人口转转化,医疗服务数量量和质量都远远不能满足日日益增加的需需要。——连续三年调查查每年约55%的人对自己生生活状况表示示满意，大约约45%的人表示不满满意。外在因素———信息不对称医学知识专业业性很强病人健康知识识水平亟待提提高药品说明书如如天书体制不鼓励科科普工作-SCI专业人员不知知道如何与老老百姓说话保守的医药卫卫生产业和开开放的IT产业外在因素———政府医疗资源危机机总体人口:全球22%,医疗资源:全球2%分布不均:城市80%农村20%医保覆盖小:55.2%城镇人口和20.9%农村人口费用上涨远高高于人均收入入增长:门诊/住院:13%/11%(近八年)例:郑州20年人均消费费涨11倍医疗费244倍(2005/8/5人民日报18版)投入不足:60%个人负担(世界38%)外在因素———媒体—首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小小—对医疗高风风险和局限限性缺乏理理解—片面理解医医患关系为为单纯消费费行为—可能对医患患纠纷起推推波助澜的的作用外在因素———患者—维权意识高高涨“患患者是上帝帝”—健康意识加加强对对医疗预期期更高—参与意识加加强但缺乏乏正确参与与信息—正当的人文文服务需要要没有满足足—患者家属的的需求不容容忽视外在因素———管理一个小例子子:排队折磨:患者起早到到医院排队队挂号,1小时后见到到医生,要他他做做B超排队队划划价价排队队交交费费排队队检检查查-终于于轮轮到到了了:因吃吃过过早早饭饭做做不不了了排队队又又开开始始了了:要跑跑几几个个部部门门才才能能退退款款就诊诊流流程程和和就就诊诊环环境境的的改改善善空空间间很很大大内在在因因素素———————管理理-调查查发发现现49.5%的人人认认为为医医院院服服务务态态度度不不好好-70——80%的医医疗疗纠纠纷纷并并非非因因医医疗疗技技术术欠欠缺缺、、医医疗疗水水准准不不足足而而是是因因为为责责任任心心不不强强,不遵遵守守医医疗疗法法律律、、法法规规、、规规章章、、规规范范、、常常规规,因为为服服务务态态度度生生、、冷冷、、硬硬———————医护护收入入和和工工作作量量及及风风险险极极不不相相称称行业业收收入入排排名名中:10名之之后后美:前8名医学学硕硕士士头头三三月月上上海海不不到到1000元普通通本本科科在在联联通通5000元长期期价价值值不不能能体体现现:红包包和和回回扣扣内在在因因素素收入入大小小医医院院收收费费档档次次没没有有拉拉开开医院院级级别别越越高高,医生生负负荷荷越越大大三甲甲医医院院工工作作量量是是县县医医院院2-3倍例:广州州某某三三甲甲门门诊诊:一上上午午30-40病人人(5-6分钟钟/人)据国国家家统统计计局局各各行行业业收收入入，，医医生生的的工工资资收收入入仅仅比比农农民民高高些些许许，，远远远远不不如如金金融融业业、、IT业人人士士收收入入———————医护护工作作量量社会会舆舆论论:从白白衣衣狼狼到到白白衣衣天天使使到到白白衣衣狼狼病人人一一肚肚子子气气医医生生一一肚肚子子怨怨中中国国医医师师协协会会调调查查：：60%的医医师师对对当当前前所所处处医医疗疗执执业业环环境境不不满满意意。。郭应应禄禄院院士士:““外科科大大夫夫在在前前面面做做手手术术，，后后面面却却有有刀刀子子砍砍过过来来。。””巴德年院院士：““这样(打医生)，整个医医学界为为此要倒倒退二十十年。””—————医护社会舆论论医患关系系紧张,医护人员员瞻前顾顾后、担担惊受怕怕，往往往选择留留有余地地的处置置，往往往使患者者花不必必要的钱钱，最终终受损的的还是病病人利益益。恶性性循环-看病更贵贵医护的心心理误区区：恩恩赐心理理,权威心理理偏偏好心理理因而对患患者亲疏疏不一、、不耐心心、告知知不明；；不考虑虑病人的的经济负负担。不不理解、、尊重、、关爱病病人，不不从病人人利益出出发医生素质质即医德德和医术术是医疗疗质量和和医患关关系的决决定性因因素—————医护心理误区区满腔热血血把医学学会,当了医生生吃苦受受罪,摸爬滚打打终日疲疲惫,急难险重重必须到到位,从早到晚晚比鸡还还累,一日三餐餐时间不不对,屁大点事事必须理理会,逢年过节节值班应应对,—————医护一时一刻刻不敢离离位,周末不休休还要开开会,迎接检查查让人崩崩溃,病人告状状回回都都对,工资不高高还要交交税,晋升职称称次次被被退,抛家舍业业愧对长长辈,回到家里里还要惧惧内,有用知识识已经作作废,囊中羞涩涩见人惭惭愧,百姓还说说我们受受贿,青春年华华十分狼狼狈,如此生活活实在无无味,唉,当医生确确实很累累!怎么做？？？构建现代代医疗质质量控制制体系远的不说说，从05年开展医医院管理理年活动动至今，，真可谓谓年年讲讲质量，，年年抓抓质量，，可是医医院质量量管理并并未实现现根本性性突破，，医疗缺缺陷层出出不穷，，有些事事真叫人人哭笑不不得。陈总病倒倒入院治治疗，单单位派人陪护护。前天天轮到小小何陪护。因因陈总夜夜里输液液，小何整夜夜没睡。。次日，，旁边2号床的病病人起床床后外出出散步，小小何见机机，躺上上2号床，一会会儿就呼呼呼入睡睡。案例不久，小小何被惊惊醒，发发现自己己被捆在车车床上，，被护工工推向手手术室，小小何惊呼呼：“搞搞错了，，我不做手手术！””男护工问问女护工工：“他他不是2床的病人吗吗？”女护工答答：“是是2床的，推推出来时我特地地核实了了床号！！”男护工：：“那就就没错了了。”小何大声声吼：““我不做做手术，，快放我下下来！””女护工不不知所措措问男护护工：““怎么办办？”男护工蛮蛮有把握握地说：：“像他他这样到到了手术术室门口口又反悔的的人，我我见多了了！反正正已经签签了字，，咱先推进进去再说说。”小何本来来就有点点心脏病病，听了了这番话话，一急急，心绞痛……晕了过去去……这个案例例给了我我们一些些什么教教训？对医疗质质量的认认识中华医院院管理学学会医疗疗质量管管理专业业委员会会2003年10月在北京京成立时时卫生部部朱庆生生副部长长指出：：医疗质量量是医院院的生命命线，是是医院管管理中最最核心、、最重要要的部分分。现阶段抓抓医疗质质量管理理要从人人的素质质、技术术水平、、服务、、费用、、内外环环境五个个方面入入手。最最重要的的是抓人人的素质质：业务务素质、、人文素素质、思思想道德德素质。。医疗质量量控制在医疗活活动中，，医务人人员并非非都能不不折不扣扣地按照照医疗质质量的要要求行事事，于是是在其诊诊疗活动动中产生生偏差，，危及患患者健康康乃至生生命，这这就需要要及时纠纠偏。原因管理功能计划组织控制领导是指管理理者对科科室成员员的表现现所作出的的监察，，目的是是要确保保每个员工工都朝着着既定的的目标前前进，以及及尽快纠纠正偏差差，回到到正常轨道道上来。。（一）质质控的三三个支点点诊疗技术服务流程医德医术诊疗技术术技术是质质量之本本，是质质量提升升的推动动力，也也是患者者关注的的焦点；；发现医医疗缺陷陷靠检查查，而解解决总是是也主要要靠诊疗疗技术的的标准化化和规范范化。服务流程程的识别别和管理理医疗服务务是一个个复杂的的过程，，每一个个过程中中的每个个环节，，都会影影响到医医疗服务务的效果果，直接接关系到到医疗质质量的好好坏。因此，现现代医疗疗质量控控制更加加强调对对每一个个作业流流程的识识别和管管理如：顾顾客的的就医医流程程，必必须从从进院院、咨咨询、、挂号号、候候诊、、论断断、治治疗、、取药药或留留观、、入院院等方方面进进行识识别和和管理理。包包括科科学地地确定定工作作程序序，制制定作作业指指导书书。此外，，还要要重视视与医医疗相相关的的辅助助性工工作，，等等等。医德医医术技术进进步和和流程程优化化关键键在人人，在在于各各级管管理者者和医医务人人员的的质量量意识识和道道德自自律。。对一一家医医院来来说，，如果果缺乏乏质量量伦理理意识识，遇遇事得得过且且过，，隐藏藏着极极大的的安全全隐患患；缺缺乏道道德自自律的的技术术是危危险的的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善善现有有的医医疗质质量保保证体体系，，我们们应调调动各各方面资资源，，建设设适合合我院院情况况的质质控平平台。。核心医医疗制制度是是保证证医疗疗质量量和确确保医医疗安安全的的基础础。科科室应应制定定及完完善各各项工工作制制度。。明确规规定各各级各各类人人员的的职责责。如如制定定查房房、病病历处处方书书写、、医嘱嘱、会会诊、、手术术、护护理、、术前前讨论论、疑疑难病病例讨讨论、、死亡亡病例例讨论论、交交接班班、陪陪护、、探视视等制制度，，以及及主任任（副副主任任）医医师、、主治治医师师、护护士长长、护护士等等各级级人员员的工工作职职责。。切实做做到岗岗位职职责严严格，，环节节管理理清晰晰，责责任追追究到到位，，督促促科室室医务务人员员自觉觉地遵遵守各各项制制度，，以保保障医医疗安安全。。核心医医疗制制度是是保证证医疗疗质量量和确确保医医疗安安全的的基础础。当发现现质量量问题题时，，不能能就事事论事事，而而应该该细查查：（1）制度度是否否留下下了空空隙？？如果果是，，就应应迅速速补上上；（2）有没没有执执行制制度：：如果果没有有，就就要追追究当当事人人的责责任。。一句话话，要要坚持持用制制度去去解决决质量量问题题1、制度度质控控平台台2、技术准入入质控平台台技术准入是是质量与安安全的“守守门人”，，是消除安安全隐患的的必要措施施。应根据据自身实际际，按照技技术准入的的相关规定定，继续完完善一系列列的准入制制度，包括括执业资格格准入、专专科技术准准入、大手手术技术准准入、新技技术准入等等等，同时时，建立技技术申报者者的档案，，以便进行行追踪和考考核。病历的证据据作用与法法律零距离离要证明医疗疗行为没有有过错，医医疗行为和和损害后果果之间没有有因果关系系，最直接接、方便、、有效的证证据资料就就是医疗机机构在医疗疗行为过程程中形成的的病历等医医疗文件。。书写质量量的高低与与承担相应应的法律责责任成比例例，从书写写的基础教教育开始，，强调证据据作用，在在书写过程程中注入法法律意识和和自我防范范意识，是是息纷止争争的正确途途径。规规范写好病病历是医生生个人素质质的体现，，是对患患者合法权权益尊重的的表现，是是对行风不不正的自律律与自省3、病历质控控平台禁止性规定定严禁涂改、、伪造、隐隐匿、销毁毁或抢夺病病历“涂改”是指在病历历书写完成成以后，为为掩盖原病病历的真实实性而违背背客观事实实刷进行的的涂改，其其目的就是是为了逃避避责任或谋谋取不正当当的利益。。对“伪造、隐隐匿、销毁毁”病历，法院院只能推定定责任方有有过错，承承担败诉及及伪证的法法律后果。。对患方“抢夺”病历，法院院认为由此此造成医疗疗机构举证证困难，本本着公平与与诚信原则则，应重新新调整被告告承担的举举证责任，，该部分责责任应由患患方承担；；而医方未未尽完善保保管义务，，亦应承担担相应的民民事责任。。当前存在的的主要问题题不及时不按时限完完成相应记记录不完整不按规定收收入并记录录检查资料料不真实签名笔迹不不一致涂涂改记记录失真不连贯前后矛盾缺缺少呼应、、预见性和和防范措施施不规范特殊检查治治疗无告知知字迹迹不清“问题病历历”是作茧茧自缚必然导致医医方要证实实的法律事事实与客观观事实之间间存在差距距等于将问问题自我暴暴露在庭审审中，反证证了医方存存在问题其结果：被认为是事事实，作出出不利于医医方的判决决；不被认为是是事实，不不能为证，，陷于尴尬尬。病程记录医师在记录录之前务必必做到“四看”：查看患者、、看医嘱、、看检查结果果、看护理理记录记录要“紧密围绕绕医嘱”，作出相应应的交代，，反映客观观存在的情情况记录特殊检检查、治疗疗之前的告告知说明如实记录患患方的配合合情况护理记录录做到“四性””：及时性、、准确性性体征性、、客观性性4、用药及及检查的的质控平平台根据《患者安全全目标》的要求，，结合本本院实际际，制定定、实施施用药安安全性监监控目录录，对贵贵重药、、高价药药，毒、、剧、麻麻药的存存放、使使用和限限额实行行重点监监控；对有创检检查、价价高的检检查，以以及有放放射损害害的检查查，也