二级医院评审标准介绍

二、三级综合医院等级复评审标准解读及实施报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、二级综合医院评审方法解析下面重点讲解三级医院评审标准《三级综合性医院评审标准》体系基本结构

第一类指标--必备标准逐条全部通过第二类指标—准入标准准入门槛指标第三类指标—基本标准体现核心要求第四类指标--技术标准反映服务能力一、三级综合医院评审标准解读第一类指标—必备标准强调按区域卫生规划决定医院功能任务坚持正确办院方向，体现医院公益性依法执业、规范执业

由执法负责审核，必须逐条通过第一部分改进医院服务管理第二部分患者安全目标第三部分医疗质量管理与持续改进第四部分护理质量管理与持续改进第五部分医院管理第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标

(监测指标，不计分)第三类指标－基本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”第三类指标构成比例第二类指标—准入标准主要反映：医院规模效率指标工作负荷人员结构重点专科医学教育科研项目与成果

二、三级医院评审标准条款构成

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核心条款33项。《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中核心条款48项。（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。三级医院第一章至第六章各章节的条款分布二级医院第一章至第六六章各章节的的条款分布三、二级医院院达标指标第一部分改改进医院服服务管理一、开展预约约诊疗二、优化门诊诊流程，增加加便民措施，，开展志愿愿服务活动三、加强急诊诊绿色通道管管理，及时救救治急危重症症患者四、改善住院院、转诊、转转科服务流程程五、医疗保险险服务管理和和价格公示示六、维护患者者的合法权益益七、加强投诉诉管理，推进进医疗纠纷人人民调解解读提高服务水平平，强调全程程、便捷、连连贯的服务，加强预预约诊疗和一一站式付费管管理强调急诊绿色色通道建设，，做到先诊疗疗后付费，及时救治治急危重患者者强调尊重和落落实患者的知知情权与选择择权，保护患者的合合法权益第二部分患患者安全目目标八、严格执行行查对制度，，准确识别患患者身份九、执行在医医务人员之间间有效沟通程程序，正确执执行医嘱十、执行手术术安全核查，，防止手术患患者、部位及及术式发生错错误十一、执行手手卫生规范，，落实院感控控制基本要求求十二、规范特特殊药物的管管理，提高用用药安全十三、建立临临床“危急值值”报告制度度十四、防范与与减少患者跌跌倒/坠床、压疮发发生十五、主动报报告医疗安全全（不良）事事件十六、鼓励患患者参与医疗疗安全解读全球性的公共共卫生议题ＷＨＯ不断深深入推进的基基本要求体现以患者为为中心的理念念延续卫计委医医院管理年和和质量万里行行活动的相关关精神和要求属于最基本、、必须做到、、而且应该做做好的内容避免给患者不不必要的伤害害第三部分医医疗质量安安全管理与持持续改进十七医医疗质质量管理组织织十八医医疗质质量管理与持持续改进十九临临床路路径和单病种种质量管理与与持续改进二十医医疗技技术管理二十一医医院感染染管理与持续续改进二十二门门诊管理理与持续改进进二十三急急诊管理理与持续改进进二十四住住院诊疗疗管理与持续续改进二十五手手术治疗疗管理与持续续改进二十六麻麻醉与镇镇痛治疗管理理与持续改进进二十七重重症医学学科（室）管管理与持续改改进二十八医医学影像像质量管理与与持续改进二十九临临床检验验质量管理与与持续改进三十药药事和和药物使用管管理与持续改改进三十一病病理质量量管理与持续续改进三十二输输血质量量管理与持续续改进三十三感感染性疾疾病管理与持持续改进三十四血血液净化化质量管理与与持续改进三十五病病案质量量管理与持续续改进解读强调医院的临临床医技科室室设置、服务务项目、人员员执业资格、操作作规范等应符符合相关要求求（结构性规范）强调建立院科科两级质量管管理组织，用用制度、规程程、指南南、、质质量量与与安安全全指指标标、、质质量量管管理理工工具具来来落落实实和和推推进质质量量持持续续改改进进，，并并用用数数据据说说话话（制度度建建设设规规范范）强调调规规范范化化的的诊诊疗疗工工作作：：应应用用诊诊疗疗常常规规和和操操作作规规程程指导导临临床床诊诊疗疗工工作作、、应应用用临临床床路路径径规规范范临临床床诊诊疗疗行行为、、实实施施单单病病种种质质量量指指标标管管理理与与监监控控临临床床诊诊疗疗质质量量（行为为性性规规范范）医疗疗质质量量管管理理组组织织体体系系与与制制度度临床床科科室室质质量量管管理理与与持持续续改改进进医技技科科室室质质量量管管理理与与持持续续改改进进解读读：：按按内内容容可可划划分分三三个个单单元元完善善管管理理体体系系制订订管管理理制制度度界定定管管理理程程序序控制制工工作作流流程程监测测管管理理过过程程分析析相相关关资资料料持续续质质量量改改进进规范范技技术术管管理理医疗疗质质量量管管理理组组织织体体系系与与制制度度主主要要理理念念落实实核核心心制制度度规范范诊诊疗疗活活动动建立立管管理理团团队队开展展质质量量评评价价临床床科科室室管管理理主主要要理理念念强化化科科级级管管理理合理理布布局局配配置置满足足临临床床诊诊疗疗落实实质质控控要要求求规范范操操作作程程序序医技技科科室室管管理理主主要要理理念念更好好服服务务临临床床医疗疗质质量量管管理理责责任任体体系系（（科科室室质质量量管管理理小小组组））医疗疗制制度度与与规规章章（（科科室室））诊疗疗组组织织体体系系（（三三级级查查房房组组织织体体系系））教育育培培训训与与考考核核诊疗疗行行为为规规范范、、病病情情评评估估危急值管管理手术分级级管理和和手术医医师能力力评价与与再授权权机制非计划再再次手术术管理抗菌药物物分级管管理、手手术预防防性抗菌菌药物应应用医疗服务务连贯性性、出院院指导患者安全全、手术术安全核核查、医疗风险险管理、、主动报报告（免免责）医医疗安全全（不良良）事件件医疗质量量环节管管理特别别强调：：第四部分分护护理管理理与质量量持续改改进三十六护护理理管理组组织三十七护护理理人力资资源管理理三十八临临床床护理质质量管理理与改进进三十九临临床床护理安安全管理理四十特特殊科室室护理单单元质量量管理与与监测解读健全护理理组织管管理体系系与组织织结构制定护理理年度计计划、工工作制度度、岗位位职责、、规范护理理常规、、操作规规程实施责任任制护理理，为患患者提供供优质护护理服务务第五部分分医医院管理理四十一依依法法执业四十二组组织织机构和和计划管管理四十三人人力力资源与与科室设设置四十四应应急急管理四十五信信息息管理四十六科科研研教学管管理四十七财财务务、收费费、审计计管理四十八后后勤勤保障管管理四十九医医学学装备管管理五十精精神文明明建设、、医德医医风管理理与社会会评价五十一院院务务公开管管理遵循法律律法规，，依法执执业组织架构构设置合合理，符符合医院院功能合理配置置科室与与人员，，保障医医疗质量量规范财务务预算、、审计，，合理收收费重视科教教，提高高医院核核心竞争争力强化医院院应急意意识，提提高全员员应急能能力解读解读充分收集集和利用用数据，，提高信信息化管管理水平平加强后勤勤管理，，充分发发挥后勤勤保障支支持功能能规范设备备论证、、采购程程序，确确保设备备使用安安全加强精神神文明建建设，廉廉洁行医医，提高高社会满满意度实行院务务公开，，强化政政务、院院务公开开透明第六部分分医院院运行基基本数据据和医疗疗质量评评价指标标五十二医医院运行行基本统统计用数数据五十三住住院患者者医疗质质量指标标五十四单单病种质质量指标标五十五急急症与重重症医学学（ICU）质量管管理指标标五十六合合理使用用抗菌药药物管理理指标五十七医医院感染染控制指指标仅作统计计指标，，暂不计计分五十三住住院院患者医医疗质量量与安全全监测指指标（一）18种住院重重点疾病病：总例例数、死死亡例数数、二周周与一月月内再住院院例数、、平均住住院日与与平均住住院费用用（二）18类住院重重点手术术：总例例数、死死亡例数数、术后后非预期再手术术例数、、平均住住院日与与平均住住院费用用（三）手手术并发发症与患患者安全全指标第四类指标标－技术标标准考核目的反映医院医医疗技术服服务能级评审重点（1）急危重症症患者就诊诊管理：预检、分诊诊管理；救救治预案反反应能力；；重点病种种流程规范；；紧急抢救救及急会诊诊（2）费用控制制管理：医保患者费费用管理；；药品占总总收入比例例（3）患方知情情权和选择择权：医患沟通制制度；维护护患者权益益；各项告告知；满意意度调查（4）投诉管理理：纠纷处置预预案；专职职接待部门门及人员；；投诉处理理；第三方调解解（5）严格执行行查对制度度：患者身份识识别；标本本、给药、、输血识别别核对；术术前患者、部位位及术式核核对（6）关键交接接流程管理理：产房、新生生儿室、手手术室、ICU等病人交接接手续（7）腕带识别别管理：制度及使用用情况（8）急危重患患者抢救：：执行医嘱；；病史记录录（9）手术安全全核查：术前、术中中、术后手手术医生、、麻醉师、、巡回护士士三方核查记记录（10）手术部位位识别管理理：制度；标识识（11）手卫生管管理：监管；流程程；记录（12）毒、麻、、精、放等等特殊药品品管理：制度；标识识；规范（13）“危急值值”报告管管理：制度；流程程；记录；；评估（14）预防减少少患者跌倒倒：制度；预案案；处置；；流程；警警示标志；；自查记录录（15）防范与减减少患者压压疮发生：：制度；预案案；处理流流程；自查查记录（16）主动报告告医疗安全全不良事件件：制度；流程程；途径；；记录；评评估（17）协助患方方正确理解解、选择治治疗方案：：疾病防治、、输血等知知识宣教（18）建立医疗疗质量管理理组织：质量、伦理理、药事、、院感、病病案、输血血和护理质质量管理委员员会；条例例；会议记记录；会议议频率（至至少2次/年）（19）建立医疗疗质量管理理体系：目标；方案案；工作研研究；工作作措施；与与科主任签签订责任书（20）临床医技技科室质量量管理：科室质量管管理小组；；科室质量量管理工作作目标和计计划；科室自自评定向医医院报告（21）医疗质量量管理制度度：制度更新完完善；六本本台账（交交接班、疑疑难、危重重、死亡、业务务学习、差差错登记本本）（22）医疗质量量管理与持持续改进：：建立监控指指标；过程程管理；定定期评价；；改进措施施；科室沟通；；医技科室室征求临床床科室意见见；重点部部门与岗位工工作人员职职责（23）医疗风险险管理：制度；流程程；培训；；检查（24）手术分级级管理：分级授权制制度；考评评与授权；；院内公示示情况（25）院感重点点部门管理理：手术室、ICU、产房、供供应室、内内镜室、血血透室、导管室等重重点部门分分区布局合合理；管理理措施（26）医院感染染监测：制定预防下下呼吸道感感染、手术术部位感染染、导尿管管感染等控制制措施；院院感报告预预案；院感感监测设施施；院感现患率率不超过10%；对突出问问题的控制制措施（27）消毒隔离离管理：符合规范要要求（28）门诊质量量管理：制度、岗位位职责齐全全；首诊负负责制；医医疗文书管管理（29）急诊人员员资质与配配置：急诊医务人人员培训、、考核记录录；科主任任副高以上上职称；护士长长主管护士士以上职称称；急诊医医生护士符符合资质要求；；抢救室医医护人员熟熟练掌握抢抢救设备（30）急诊科室室质量管理理：制度；岗位位职责；规规范流程；；质量讲评评（31）急救设施施和药品管管理：急救设备配配置齐全且且呈备用状状态；设备备调配制度度与程序；急急诊通讯联联络（32）落实三级级查房、规规范诊疗行行为：制度齐全；；住院指征征明确；合合理使用药药品、血制制品、营养品品等；病史史书写规范范；医患沟沟通（33）手术质量量管理：制度；岗位位职责；诊诊疗规范；；操作常规规；重大手手术报告；定定期评价手手术质量；；职能部门门监管措施施；主动报告手手术医疗安安全事件（34）择期手术术管理：制度、流程程；风险评评估；手术术方案；术术前检查、、讨论、小结结、告知及及记录；（35）“非计划划”再次手手术管理：：监管、分析析、反馈、、制度（36）麻醉病情情评估：麻醉前评估估制度、流流程、记录录；术前、、术后麻醉醉访视记录（37）重症医学学科人员资资质管理：：医护人员配配置；技术术能力；仪仪器设备使使用熟练（38）重症医学学科收住病病种和管理理：收治范围、、标准、转转出程序；；“危重程程度评分””（39）处方管理理和用药安安全：处方项目齐齐全、规范范、签名、、审核、咨咨询、点评评（40）输血管理理：制度、流程程、监控、、贮存、输输血材料管管理（41）病案输血血质量管理理：管理制度；；入院记录录、首次病病程记录、、病程记录录及时、完整、准确确，医师签签名及时间间，符合病病历书写规规范（42）护理人员员配置：护士占卫技技人员比例例；一线护护士占护士士比例；护护士与实际开放放床位比例例；ICU护士与实际际开放床位位比例；手术室护士士与手术台台比例等（43）护理重点点部门、重重点环节管管理：重点部门管管理制度、、管理流程程；病人转转移护理交交接记录；标本本采集与运运输规范；；“危急值值”报告和和处理流程（44）危重患者者护理常规规：制订常规；；护理记录录；护士及及时判断患患者病情变变化并报告（45）护理操作作及常见并并发症预防防和处理：：熟练掌握口口腔护理、、静脉输液液、各种注注射、鼻饲饲等；病发症的预预防与处理理措施（46）依法开展展诊疗活动动：无违法、违违规、违纪纪事件；不不擅自开展展三类医疗疗技术；有全院院性法律法法规和执行行记录（47）院长管理理责任制：：院长主要精精力用于医医院管理；；领导班子子每年两次次专题研究医疗疗质量与行行政查房制制度；总值值班制度；；医院管理人员职职业化（48）院科两级负负责制：每年院科签订订目标责任管管理文件，突突出质量和安安全；院长定期召开开科主任例会会或职能部门门联系会议，，协调工作；实行行管理问责制制；临床医技技科室每月上上报质量自查表（49）人力资源配配备：卫生技术人员员配置及结构构；院外聘用用人员按规定定注册（50）卫技人员资资质管理：建立执业医师师专业技术档档案，并有考考评；建立护护士专业技术档案案；管理部门门存有医师和和医技人员执执业证、注册证等等；临床医师师结构合理，，临床科室正正高职称大于于90%；护士大专以上上50%（51）应急管理：：建立应急指挥挥系统；有工工作计划和规规划；报告制制度（52）突发事件应应急预案：制定预案，及及时处理各种种事件（53）经济活动决决策机制和程程序：制定集体决策策制度；重大大经济事件过过程监控；重重大经济事件分级级负责、跟踪踪记录和效益益分析（54）后勤保障管管理：水、电、气和和物资供应满满足医院运行行需要；相关关设施设备台帐清清晰；有节能能降耗方案和和指标；关键键部位和机房有警警示标志；各各类作业符合合消防安全规规范；物资采购招投投标进行；仓仓库管理和物物资领用管理理（55）医疗废弃物物管理：有制度、规范范、监管并有有记录（56）设备保养、、维修：有制度，并能能更新；抢救救用设备完好好率100%；有应急替代制制度2、各类资料检检查医院法人登记记、执业许可可、诊疗科目目注册全院职工花名名册、人员分分类、技术职职称科室设置、中中层以上干部部聘任文件党政班子会议议记录医院建设五年年规划、三年年工作计划、、总结大型仪器设备备清单、配置置分布三年财务报表表、职工工资资奖金分配各种规章制度度、工作流程程、各类人员员岗位职责3、现场实地查查看科室设置、业业务开展、技技术准入、工工作流程床位设置、人人员配备、人人员资质、医医护排班设备完好、使使用记录、安安全防护、维维护保养制度落实、流流程衔接、人人员在岗、原原始记录4、人员座谈、、访谈对医院建设规规划、计划知知晓度对医院宗旨、、愿景与目标标及功能与任任务知晓度全体员工参与与医院管理、、职代会提案案落实情况职工对“三重重一大”信息息知晓情况5、理论技术考考试理论考：临床床医疗、护理理技能考：各类类操作要求与与掌握设备考：除颤颤仪、呼吸机机、洗胃机等等急救考：心肺肺复苏、插管管、静脉开放放管理考：核心心制度、岗位位职责、法律律法规6、医疗文书检检查病案质量：住住院运行、终终末，门急诊诊各类告知：知知情同意、授授权委托“六本台账