中国医药卫生体制改革总体方案

中国医疗卫生体制改革与

基层卫生服务葛延风1报告结构一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾二、改革讨论中的若干热点问题三、对医疗卫生体制改革的前景展望四、关于社区卫生服务2一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）很多城乡居民无有效保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险

保障形式覆盖人口所占比例保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗超过8亿基本实现全覆盖基本只保大病（住院），实际报销比例30％左右城镇居民医保年内在50%的城市实施报销比例稍稍高于新农合医疗救助总体上还是象征性制度3当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出

－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题4当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题－－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果

5当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化

政府投入在卫生总费用中的比重只有17%左右，不仅低于所有发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。

最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品6当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾－－在服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低－－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题7二、改革讨论中的若干热点问题

－－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫生体制改革势在必行。核心是要全面强化政府责任，包括规划、投入、监管等。对此，可以说已经形成了全面共识。－－但在很多方面特别是具体政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论8改革讨论中的若干热点问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？有观点认为，公共卫生是政府责任，但一般医疗问题不是严格意义上的公共品，应主要靠个人和家庭承担责任。我们的观点：不能！政府应承担保障责任－－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分－－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果；相反，如政府承担相关责任，则可以实现社会效益最大化9改革讨论中的若干热点问题第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？

不少人主张，医疗保障特别是政府主导的医疗保障应保大病，因大病费用高，个人和家庭难以承担。常见病、多发病花费少，可以由个人和家庭承担。我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病

中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！10改革讨讨论中中的若若干热热点问问题第三，，基本本医疗疗保障障是针针对特特定人人群还还是采采取普普惠方方式？？针对部部分低低收入入居民民看不不起病病的问问题，，有人人主张张政府府应建建立专专门针针对贫贫困者者的保保障制制度。。中高高收入入群体体因有有支付付能力力，可可以自自己承承担责责任我们的的观点点：普普惠方方式更更好－－医医疗风风险的的不确确定性性比较较大，，需对对所有有人提提供保保障－－针针对特特定人人群不不容易易组织织－－专专门针针对贫贫困群群体实实施保保障，，还难难以避避免贫贫困陷陷阱问问题，，导致致群体体间矛矛盾11改革讨讨论中中的若若干热热点问问题第四，，医疗疗保障障的筹筹资模模式应应当选选择保保险方方式，，还是是财政政预算算投入入方式式？医疗保保障制制度特特别是是基本本保障障制度度究竟竟应采采取保保险方方式筹筹资还还是税税收筹筹资（（财政政预算算投入入）是是目前前有很很大争争议的的问题题从理论论和实实践上上看，，两种种方式式各有有利弊弊：－－在在公平平性、、费用用控制制和反反应性性方面面各有有利弊弊－－保保险筹筹资对对就业业结构构的要要求高高，管管理难难度大大我们的的观点点：基基于中中国国国情，，在基基本保保障方方面，，应选选择财财政预预算投投入；；非基基本保保障可可通过过保险险实施施12改革讨讨论中中的若若干热热点问问题第五，，在基基本保保障层层面是是认可可差别别还是是追求求统一一？目前，，在如如何处处理城城乡之之间、、地区区之间间基本本保障障水平平差异异问题题上，，有人人主张张应继继续坚坚持城城乡有有别、、因地地制宜宜的原原则我们的的观点点：必必须追追求城城乡之之间、、地区区之间间保障障水平平的基基本一一致，，特别别是在在基本本政府府责任任（基基本公公共品品提供供）方方面－－基基本保保障是是基本本公共共服务务，必必须体体现公公民权权利的的平等等－－社社会政政策必必须立立足于于缩小小城乡乡和地地区差差距－－解决决问题的的基本出出路是合合理划分分中央和和地方关关系13改革讨论论中的若若干热点点问题第六，能能否主要要靠市场场配置医医疗服务务资源？？目前仍有有观点认认为，医医疗服务务应当靠靠市场配配置资源源、发挥挥医院的的市场主主体作用用我们的观观点：不不行，必必须强化化政府的的统筹规规划职能能－－市场场自发配配置资源源无法解解决地域域可及性性问题－－市场场自发配配置资源源无法保保证层级级结构的的合理－－国际际经验值值得注意意具有奢侈侈品性质质的服务务例外14改革讨论论中的若若干热点点问题第七，医医疗服务务机构能能否以营营利性部部门为主主？目前，打打破“公公立医院院垄断””、全面面向民间间资本放放开服务务市场、、通过强强化竞争争提高效效率、降降低价格格的思路路也很流流行我们的观观点：不不行，公公立机构构的主导导地位不不可动摇摇－－利益益目标冲冲突无法法避免－－垄断断并非都都有害－－医疗疗服务的的特殊性性决定了了竞争难难以充分分发挥作作用－－医疗疗服务要要讲效率率，但需需要对““效率””有明确确认识；；公立机机构微观观效率也也并非一一定低下下。当前前公立机机构出现现的问题题是管理理问题，，不能因因其存在在问题就就否认其其存在意意义和价价值－－国际际经验值值得注意意－－可以以发展部部分私营营医院，，但他们们与公立立机构的的关系只只能是补补充关系系，不应应该也不不可能““平等竞竞争”15改革讨论论中的若若干热点点问题第八，医疗服务务机构组组织运行行方式选选择能否否全面借借鉴企业业改革经经验？不少人认认为，应应当象办办企业一一样办医医院，强强调效益益，强调调经济激激励，强强调自主主权，甚甚至强调调产权和和增值我们的观观点：不不行－－医疗疗服务部部门和企企业在功功能、目目标上有有巨大差差异（物质财财富创造造VS消耗；利利润VS公益）－－公立立医疗服服务机构构也要讲讲“效率率”，但但这个效效率不是是“经济济指标””－－强调调公立机机构“产产权”和和“增值值”是伪伪命题－－国际际经验值值得充分分注意－－过去去医院““改革””的实践践已经证证明了问问题－－“政政事分开开”、““管办分分开”要要谨慎！！16改革讨论论中的若若干热点点问题第九，基基本保障障领域是是补贴供供方还是是补贴需需方：－－从国国际实践践经验看看，很少少有完全全补需方方的模式式（信息息不对称和部分分产品不不可购买买）；且且具体操操作各有有利弊－－有些些东西是是可买的的，有些些是不可可购买的的－－补贴贴需方（（购买服服务）需需要很强强的管理理能力和和管理技技术，中中国总体体上上不不具具备备，，且且成成本本可可能能更更高高－－－对对补补贴贴供供方方的的怀怀疑疑主主要要是是效效率率低低下下。。事事实实上上，，通通过过管管理理体体制制创创新，，很很多多问问题题是是可可以以解解决决的的。。在在这这方方面面，，国国际际国国内内的的成成功功经经验验非常常多多－－－可可以以进进行行探探索索和和试试点点，，但但如如果果没没有有周周密密制制度度设设计计和和充充分分的的经经验验总结结，，不不可可冒冒然然推推进进17改革革讨讨论论中中的的若若干干热热点点问问题题第十十：：如如何何保保护护医医务务人人员员利利益益以以及及如如何何实实施施激激励励？？保护护义义务务人人员员利利益益、、合合理理实实施施激激励励很很重重要要，，但但如如何何保保护护、、如如何何激激励励需需要要认认真真对对待待我们们的的观观点点：：单单纯纯经经济济激激励励特特别别是是将将个个人人收收入入与与服服务务收收入入挂挂钩钩的的做做法法再再也也不不能能继继续续下下去去了了！！－－－基基于于竞竞争争性性人人事事制制度度基基础础上上的的岗岗位位职职级级工工资资制制仍仍应应成成为为主主导导性性分分配配制制度度－－－可可以以实实施施一一定定的的经经济济激激励励，，但但只只能能与与公公众众满满意意度度和和健健康康绩绩效效挂挂钩钩18三、、对对医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革的的前前景景展展望望新华华社社播播发发的的国国务务院院常常务务会会议议审审议议通通过过的的卫卫生生改改革革有有关关意意见见：总体体目目标标是是，，到到2020年，，基基本本建建立立覆覆盖盖城城乡乡居居民民的的基基本本医医疗疗卫卫生生制制度度，，包包括括比比较较完完善善的的公公共共卫卫生生服服务务体体系系和和医医疗疗服服务务体体系系，，比比较较健健全全的的医医疗疗保保障障体体系系，，比比较较规规范范的的药药品品供供应应保保障障体体系系，，比比较较科科学学的的医医疗疗卫卫生生机机构构管管理理体体制制和和运运行行机机制制，，为为群群众众提提供供安安全全、、有有效效、、方方便便、、价价廉廉的的医医疗疗卫卫生生服服务务，，实实现现人人人人享享有有基基本本医医疗疗卫卫生生服服务务，，不不断断提提高高人人民民群群众众健健康康水水平平。。为为此此，，必必须须坚坚持持公公共共医医疗疗卫卫生生的的公公益益性性质质，，坚坚持持预预防防为为主主、、以以农农村村为为重重点点、、中中西西医医并并重重，，积积极极探探索索政政事事分分开开、、管管办办分分开开、、医医药药分分开开、、营营利利性性和和非非营营利利性性分分开开，，努努力力建建立立协协调调统统一一的的医药卫卫生管理体体制、、高效效规范范的医药卫卫生机构运运行机机制、、政府府主导导的多多元卫卫生投投入机机制、、科学学合理理的医医药价价格形形成机机制、、严格格有效效的医药卫卫生监管体体制、、可持持续发发展的的医药卫卫生科技创创新机机制和和人才才保障障机制制、实实用共共享的的医药卫卫生信息系系统，，建立立健全全医药卫卫生法律制制度。。19对医疗疗卫生生体制制改革革的前前景展展望近期从解决决““看病病难””、““看病病贵””问题题入手手，重重点抓抓好五五项改革：一是加加快推推进覆覆盖城城乡的的基本本医疗疗保障障制度度建设设。较较大幅幅度提提高参参保率率，妥妥善解解决流流动人人口医医保问问题，，健全全城乡乡医疗疗救助助制度度。二是建建立国国家基基本药药物制制度。。科学学合理理确定定基本本药物物，控控制基基本药药物价价格，，减轻轻群众众药费费负担担。三是健健全基基层医医疗卫卫生服服务体体系。。加快快农村村乡镇镇卫生生院、、村卫卫生室室和城城市社社区卫卫生服服务机机构建建设。。完善善基层层医疗疗卫生生机构构经费费保障障机制制，加加强队队伍建建设，，提高高服务务水平平。四是促促进基基本公公共卫卫生服服务均均等化化。完完善城城乡公公共卫卫生服服务体体系，，提高高服务务效率率和质质量。。五是推推进公公立医医院改革试点。。改革公立医医院管管理体体制和和运行行机制制，推推进结结构调调整和和合理理布局局。加加大政政府投投入，，规范范收支支管理理。改改进医医院内内部管管理，，优化化服务务流程程，规规范诊诊疗行行为。。20对医疗疗卫生生体制制改革革的前前景展展望一、对对改革革方案案的解解读：：基本思思路已已经明明确，，方向向明确确，值值得乐乐观－－强强调医医疗卫卫生事事业的的公平平性，，确立立了““人人人享有有基本本医疗疗卫生生服务务”的的目标标－－强强调医医疗卫卫生服服务的的公益益性－－强强调政政府主主导（（坚持持政府府主导导，有有机发发挥市市场机机制））21对医疗疗卫生生体制制改革革的前前景展展望二、对对存在在分歧歧的主主要问问题都都有了了比较较明确确的选选择1、政府府有责责任确确保所所有公公众公公平享享有公公共卫卫生服服务和和基本本医疗疗服务务－－－不仅仅仅是是公共共卫生生责任任2、医疗疗卫生生服务务（保保障））的重重点是是基本本服务务，包包括公公共卫卫生和和基本本医疗疗3、医疗保保障制度度建设的的目标是是实现全全民覆盖盖，并逐逐步将不不同保障障制度实实现融合合4、医疗保保障的筹筹资方式式仍主要要利用现现有制度度基础，，采取保保险方式式，政府府财政予予以支持持5、在基本本医疗卫卫生制度度建设方方面，要要全面缩缩小城乡乡之间、、地区之之间的差差距22对医疗卫卫生体制制改革的的前景展展望6、强化政政府对医医疗卫生生资源配配置的主主导作用用7、医疗卫卫生服务务体系建建设以公公立机构构为，社社会力量量补充8、完善对对公立医医疗服务务机构管管理，突突出公益益性9、加强政政府投入入，供需需双方都都补10、保护医医务人员员利益，，合理实实施激励励其他：药药品问题题：建立立基本药药物制度度，目标标是实现现有药可可用、用用得起药药、用放放心药和和合理用用药23对医疗卫卫生体制制改革的的前景展展望三、要充充分意识识到改革革的复杂杂性，不不可盲目目乐观1、所涉及及到的利利益关系系过于复复杂，既既得利益益的影响响不可低估2、医疗卫卫生涉及及很多具具体、操操作性制制度设计计与完善善3、行政管管理体制制、财政政体制需需要配套套改革4、国际经经验也表表明，一一个比较较完整的的制度从从设计到到制度成型通常常需要多多年时间间，不可可能在短短期内迅迅速形成成24四、关于于社区（（包括农农村和城城市）卫卫生服务务一、发展展社区卫卫生意义义重大－－解决决医疗卫卫生服务务的可及及性只能能以社区区为基础础－－对提提高卫生生投入绩绩效意义义重大（（基本国国情挑战战）基本国情情决定了了中国在在卫生干干预重点点方面必必须立足足于预防，，立足常常见病、、多发病病诊疗和和干预，，这也只只能依靠社区卫卫生服务务体系－－以社社区为基基础，突突出公共共卫生服服务和常常见病、、多发病病诊疗，，低投入入照样可可以获得得良好健健康结果果。绝大部分分健康问问题（80%））可以在在社区解解决－－我国国当年卫卫生事业业取得巨巨大成就就的主要要经验也也是突出出社区卫卫生服务务25关于社区区（包括括农村和和城市））卫生服服务－－发展展社区卫卫生的政政治和社社会意义义突出：：符合人人人享有基基本卫生生服务的的目标以以及建设设社会主主义和谐谐社会要要求应该象重重视义务务教育一一样重视视社区卫卫生服务务！！26关于社区区（包括括农村和和城市））卫生服服务二、强化化社区卫卫生服务务是改革革的突破破口－－虽然社会会各界对对二、三三级医疗疗服务体体系的问问题、医医疗保障障制度的的问题以以及医药药体制的的问题有有了比较较清醒的的认识，，但鉴于于体制惯惯性等问问题，直直接改革革的难度度大，短短期内也也不易见见成效。。从社区区服务开开始，可可以实现现联动，，并对二二三级服服务及其其他相关关体制改改革形成成冲击作作用－－－中国国有有足足够够能能力力通通过过社社区区（（城城市市＋＋农农村村））卫卫生生服服务务体体系系向向全全民民提提供供免免费费的的公公共共卫卫生生服服务务和和基基本本免免费费的的基基本本医医疗疗服服务务27关于于社社区区（（包包括括农农村村和和城城市市））卫卫生生服服务务三、、社社区区卫卫生生服服务务发发展展有有了了新新机机遇遇－－－党党中中央央、、国国务务院院近近年年来来高高度度重重视视社社区区卫卫生生事事业业发发展展连续续召召开开了了一一系系列列会会议议，，先先后后出出台台了了““城城市市社社区区卫卫生生服服务务指指导导意意见见””和和““农农村村卫卫生生服服务务体体系系建建设设与与发发展展规规划划””，，强强调调社社区区卫卫生生的的重重要要性性，，强强调调社社区区卫卫生生服服务务的的公公益益目目标标，，强强调调社社区区卫卫生生发发展展中中政政府府的的规规划划、、投投入入责责任任。。－－－新新的的医医改改方方案案也也会会高高度度重重视视社社区区卫卫生生服服务务－－－不不少少地地方方在在社社区区卫卫生生发发展展方方面面也也进进行行了了很很多多有有益益的的探探索索，，社社区区卫卫生生事事业业发发展展呈呈现现出出良良好好势势头头28关于于社社区区（（包包括括农农村村和和城城市市））卫卫生生服服务务四、、社社区区卫卫生生服服务务发发展展应应认认真真借借鉴鉴义义务务教教育育发发展展的的经经验验1、要要进进一一步步明明确确服服务务属属性性：：基本本公公民民权权利利，，基基本本政政府府责责任任2、在在组组织织方方式式上上坚坚持持政政府府主主导导规划划、、投投入入、、监监管管和和服服务务的的直直接接组组织织3、理顺中中央和地地方责任任关系