眼与全身疾病(5)课件

第二篇各论

第一章眼与内科疾病1第三节动脉硬化

2第三节动脉硬化

一、概念：

A硬化一般指A非炎性的退行性与增生性的病变，以A管壁增厚，失去弹性，变硬为最终结果。通常所说的硬化包括：

A粥样硬化、A中层硬化、老年退行性硬化、小A硬化。

3第三节动脉硬化

［特点］内膜增生—内层、中层退化，逐渐钙化而形成。主由于胆固醇、类脂质代谢紊乱而致。视网膜中央A除在视乳头内的主干及紧邻视乳头旁的大支BV其管径>100um属A外，其余分支的管径<100um，属小A。因此粥样硬化很少累及眼底中央A。偶而可发生在中央A进入视N后至筛板中间一段，是引起视网膜中央A阻塞原因之一。5

[动脉中层硬化]多累及中型A—管壁中层变质和钙化，一般不常引起症状，很少发生在视网膜上

[小动脉硬化]小型A弥漫增生性病变，常与原发性高BP同时存在。

[老年性退行性硬化]多见50～60岁。后二型为眼底常见视网膜动脉硬化，二型眼底表现可能不完全一样，但临床仅凭眼底检查难以区别。第三节动脉硬化6第三节动脉硬化

三、临床表现

（一）全身表现

早衰现象：脑力、体力衰退，体表A—颞、桡、肱A变宽，变硬（见头部BV蛇形充盈纡曲）。7[累及各脏器A]

●心脏A心音主A2↑;X线主A弓延长，扩张，弯曲，钙化斑。

冠状A：硬化斑多呈环行或偏心性增厚→狭窄→血流↓（缓）→梗塞。病变BV易受激惹痉挛→暂时/持续性心肌缺血。缺血程度不同→心绞痛、心梗、心肌硬化。眼底与心脏严重程度不平行。

第三节动脉硬化8第三节动脉硬化实验室检查：

血脂↑，胆固醇↑，甘油三脂↑，高密度脂蛋白↓，低密度脂蛋白↑。血粘滞度异常（血流变学）。11（二）眼部表现

1、视力：可（-）或不同程度减退/偏盲，视野改变/失明.视力改变与视网膜A、视N病变轻重，脑部受累部位，关系密切.

例：出血

影响视力，黄斑区、玻璃体出血—严重视力↓;分支A痉挛/栓塞—视野相应暗点/偏盲;中央A栓塞—突然黑朦，甚至永久失明.A硬化—脑部疾患部位不同，症状表现亦不同，视力、视野变化差异很大，若右侧大脑中A硬化梗塞，视力（-），视野左同侧偏盲;视交叉部病变，双颞侧视野偏盲。

第三节动脉硬化12第三节动脉硬化4、虹膜、睫状体：虹膜瞳孔区A小环硬化，瞳孔调节机能不全，老年人小瞳孔不易散大；动眼N受累→表现瞳孔散大，上睑下垂。5、玻璃体：出血、混浊→视力↓，→大出血吸收后增殖性视网膜炎→牵拉网脱。类脂质物质沉着。

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[雪状白色闪辉症]

临床表现

玻璃体内飘动星球状，雪绒球状黄白色混浊小体，分布均匀，活动幅度不大。静止时回复至原位而不下沉。雪状（星状）玻璃体病变1516闪辉性玻璃体液化

[闪辉性液化—胆固醇沉着症]

临床表现

●飞蚊症或不明显。●玻璃体内黄白色、金黄色发亮大量胆固醇结晶呈金箔样碎片，纷纷扬扬飘落，活动幅度大。继发外伤、出血、炎症。

治疗：祛脂（脂代谢异常）。

1718第三节动脉硬化6、视网膜：早期V单纯隐匿，A弯曲度增加，管径粗细不均，光反射↑。血柱颜色浅淡，呈铜/银丝状外观。A、V交叉压迫症（+），V受压而被推移，两端下陷，变尖，gunn氏征（+）（V压限、梭形、瘤形、驼背）或V与A呈直角交叉；由（-）锐角分支→直角分支。由于渗透压↑尤伴有高Bp时，易在后极部网膜出现渗出、出血。A/V栓塞、出血。20第三节动脉硬化

老年性动脉硬化：

A细而强直，A分支角度显著变小为特征。（-）A分支角几乎呈直角，高BP分支角度无明显改变，既动脉分支角度变锐在高血压不如动脉硬化明显。

2123第三节动脉硬化

[动脉硬化分级]

H、G、Scheie法

I级A壁反光轻度增强有轻度A、V交叉压迫改变Ⅱ级比第一级改变明显A光反射↑，Salus（++～+++）Ⅲ级铜丝状ASalus征（+++）IV级

银丝状A（A硬化管径完全闭塞）出血、渗出

24第三节动脉硬化A较正常强直，管径狭窄而均匀较（-）弯曲，管径不均匀狭窄黄斑部V螺旋状纡曲阴性有10%（+）出现III级Salus征时，网膜病变不显著此时多伴显著网膜病变可见后极部脉络膜BV硬化一般不见，偶见周边部脉络膜BV硬化26第三节动脉硬化

7、视N：原发/继发萎缩，或出现假性青光眼视N乳头凹陷情况，由缺血而致。8、眼肌：部份/全部眼肌麻痹。27●病因：先、后天先天发育、产伤、肌缺如。生时、生后早期发生后天炎症；血管性疾病高血压、A硬化、糖尿病；外伤；颅内肿瘤等。急、确切时间非共同性斜视（风牵偏视）28非共同性斜视（风牵偏视）●西医治疗①病因治疗。②神经细胞营养剂：胞二磷胆碱0.5g，或脑生素10～30ml等ivgtt，B族维生素等。③改善动脉硬化，改善血液循环。④三棱镜矫正前、下方复视。⑤手术30313233非共同性斜视（风牵偏视）

●中医治疗：

①辨证施治气虚血滞，络脉瘀阻：口眼歪斜，四肢麻木，面萎黄，舌瘀斑。益气活血，化瘀通络，补阳还五汤加减：+白附子、僵蚕、全蝎，消除滞留之风痰，促气血运行正常。

34非共同性斜视（风牵偏视）

脾虚湿盛，风痰阻络

食少纳呆，泛吐痰涎，苔厚腻，P弦滑

健脾化痰，祛风通络。六君子汤十正容汤六君子汤：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮半夏正容汤：白附子、胆星、半夏、僵蚕、祛除风痰，羌活、防风、秦艽祛风除湿，疏经活络。

35非共同性斜视（风牵偏视）

肝血不足，风中脉络面色无华，头晕耳鸣，舌淡脉细，或恶寒，发热有表证，治宜：养血祛风养血当归地黄汤加减

川芎、当归、白芍、熟地养血活血，蒿本、防风、白芷、细辛祛风散邪，若有外风引动内风之象，减蒿本、防风、加菊花、僵蚕、白蒺藜、钩藤，祛风平肝。

36非共同性斜视（风牵偏视）

肝阳化风，挟痰上扰头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，舌红苔黄脉弦。治宜：平肝潜阳，化痰熄风。天麻钩藤饮加减

天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、栀子清肝热，牛夕、益母草活血通络，引血下行，杜仲、寄生补肝肾，夜交藤、茯神安神宁心，加胆星、僵蚕、全蝎、贝母增熄风通络，化痰之力。

37非共同性斜视（风牵偏视）②银可络口服，丹参、血塞通、络泰、参附、川芎嗪等静点。③针灸：睛明、瞳子髎、承泣、四白、阳白、丝竹空、太阳、攒竹、颊车、地仓、合谷、风池、斜向左侧→针刺右侧。

38第三节动脉硬化9、眼眶：BV破裂血肿可致眼肌运动障碍，复视，球结膜紫红色血肿，伴水肿隆起。10、眼功能：暗适应障碍，甚至夜盲，由于A收缩，变细狭窄，血流↓乏O2而致，视野、生理盲点也可因BV影响而变化扩大。

39第三节动脉硬化四、治疗

[全身]：

合理工作，生活、休息，情绪。饮食，蔬菜，水果，少食高胆固醇食物。VitCB6益寿宁烟草酸，维E烟酸脂胶囊潘生丁类药物调节脂肪代谢。镇静如巴比妥类，水合氯醛，溴化合物BV扩张药→解除BV运动障碍。

40第三节动脉硬化

[眼部]：

A/分支A痉挛/栓塞st服用BV扩张剂亚硝酸异戊脂0.2ml吸入，含服硝酸甘油片0.3--0.6mg，654-210mgim/妥拉苏林25mgimirb阿托品0.25～0.5mg或妥拉苏林12.5mg

降低眼压

按摩眼球/前房穿刺poDiamox(醋氮酰胺)250～500mg便于BV恢复血循环。41

ivgtt溶栓剂，尿激E5000～50000万u×5～10d/500～1000/2000u×5d球后

扩张BV改善血循环

脉络宁丹参血塞通等

吸O2

95%O2+5%CO210～20min/1～2h，高压氧舱治疗×10d1疗程

中医药：脂必妥维斯胶囊等第三节动脉硬化42第四节肾炎43第四节肾炎［分型］急性、慢性44第四节肾炎一、急性概念

溶血性链球菌感染—全身Ag---Ab反应—变态反应性疾病，CIC沉积在肾小球基底膜引起双肾小球急性弥漫性炎症。病理：肾小球充血、Cap炎，有WBC浸润，小球内皮增生，肾小管变性，肾间质水肿。—小球滤过率改变—发生尿的变化（血尿、蛋白、管型等）全身水肿，BP↑，以致出现心肾功能不足。儿童、青年多见，男多于女。

45第四节肾炎二、急性肾炎临床表现：[全身]：主要症状：●水肿眼睑非炎性肿胀，全身水肿（凹陷性），初始眼睑水肿，→迅及全身，严重可致胸、腹腔积液（由于Cap通透性↑，肾滤过功能↓，水钠潴留有关。●血压↑肾入球小A痉挛，BP↑，肾缺血↑→反射性肾素分泌↑→BP↑。

46第四节肾炎●泌尿系症状：血尿、蛋白尿、尿少→Cap炎→通透性↑→血浆成份渗出；血管痉挛，血流量↓而致。47第四节肾炎次要症状腰痛、尿频、尿急、发烧、乏力、厌食、恶心、呕吐，头痛，严重者常并发心衰，高血压脑病。

实验室：

血沉↑，抗“O”>400～800u，WBC、RBC、管型尿等尿检改变。

48第四节肾炎

[眼部]：

1．阵发性视物模糊，同侧偏盲或黑朦，由于血管痉挛，供血不足或累及视中枢。2．眼睑水肿（早期临床表现），球结膜水肿/出血。3、视网膜

眼底A狭窄、痉挛（管径粗细不均，僵直，柔顺性差，纡曲）。

49第四节肾炎

视盘及周围网膜水肿，视盘边缘模糊，网膜絮状渗出，火焰状，线状出血。病程长出现发硬，发亮小的白色点状硬性渗出斑，散在分布网膜各处，A旁出现白鞘。病变可逆：病情好转，BV痉挛，出血，渗出可吸收，但BV鞘可遗留不变。

50第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）三、慢性肾小球肾炎

多由急性肾炎未愈迁延转变而来，病人年龄多<30岁，肾脏病变以增生、变性为主，晚期出现瘢痕形成，小A硬化和闭塞性末梢A炎。眼底可检查见到，慢性肾炎与眼底关系非常密切，称之“肾炎性视网膜病变”。

51第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）四、慢性肾炎临床表现[全身]：●症状多样基本同急性。头晕、头痛、眼花、目眩、浮肿、厌食、消瘦、贫血、鼻衄。不同病例/同一病例不同时期，可一种症状为表现，也可多种症状同时出现。也有一开始即出现尿毒症---有恶心呕吐；或以高血压脑病---出现反复惊厥为主要症状。

52第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）●晚期：Bp持续↑→高心病→左室肥大;A硬化，心衰，尿毒症而死亡。●实验室：尿改变尿Pr，RBC、管型，晚期肾功↓，贫血，血浆蛋白↓，白球比值倒置。●尿毒症：非蛋白氮,肌苷，尿素，尿酸↑,酸中毒，CO2结合力↓。

53第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）

2、眼睑：显著水肿晨起著，活动后随重力↓而渐减轻。

3、球结膜：

睑、球结膜贫血色淡，

水肿，重者呈鱼泡状（贫血苍白无泽），突出于睑裂部份。严重贫血→结膜下出血、玻璃体出血混浊。

54第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）

[眼部]：

1、视力轻→无影响，重→眼前似有云雾/视力↓→FC/眼前。

尿毒症→尿毒症性黑朦：持续数小时/数日→此时查眼底可能正常，也可在临床化验结果尚未好转时视力恢复（-），瞳孔光反射往往仍存在，也有呈绝对麻痹状态。

视盘水肿→阵发性视力↓→可能与中央A突然收缩有关。

55第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）

3．眼底（1）视盘充血水肿

境界不清，严重者出现水肿，晚期水肿呈蕈状。阵发性视物模糊与盘水肿、BV收缩、痉挛有关。（2）视网膜水肿：视盘周围网膜首先发生水肿向外扩展，网膜呈青灰色、灰白色，污秽（严重可继发网脱），反光凌乱，邻近黄斑区网膜出现放射状条纹。

56第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）（3）视网膜出血渗出

浅层出血线状、条状、火焰状，多位于N、F层大BV或软性渗出物附近；深层出血呈圆形/不规则形。

渗出多位于网膜水肿区内，由含F--Pr的渗出液形成，位于视网膜内层。

57第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）硬性渗出：顽固有光泽白色斑点，不规则形，大头针帽大小～1/2DD，界清。常在视盘附近，位于网膜深层，若在黄斑区中心凹附近，向四周放射状排列呈扇形/星芒形状，慢性肾炎的典型指征。软性渗出：边缘不齐，大小不等，白/灰白色无光泽，散在分布。偶有与视N乳头周围融合成一片的白色斑块状，网膜BV在其前/掩盖。

58第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）（4）BV

A硬化，A弯曲细，壁厚，反光↑；V纡曲扩张，Salus症(+)。

视盘水肿，棉絮状斑，为疾病预后不良的体征，不祥之兆，若肾病得不到控制，多于2年内死亡。眼底变化称肾炎性/蛋白尿性视网膜病变，实际眼底所有变化由肾炎→高Bp而致，眼底改变与Bp↑速度，程度及持续时间有关.病程长→眼底变化多，严重可致A、V栓塞，广泛乏O2，出血，水肿→网脱（继发）。

596061第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）4、眼眶：眶组织水肿/出血→突球/眼肌麻痹。

5、视野：（-）/缺损,依网膜变化及病变部位而定;周边视野缩小或缺损;出现中心/傍中心暗点;若发生BV闭锁/高血压脑病→视野象限性缺损;/脑BV收缩→中央视路受侵→偏盲/黑朦。

62第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）五、治疗：

内科治疗治疗原发病↓Bp改善肾机能为主，遵守医疗生活制度，低盐，限水入量，高Vit、高Pr饮食，避免寒凉、过劳。链球菌感染，控制感染，消除感染灶。利尿剂双克。皮质激素63第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）

对症治疗：高BP，贫血，高血压脑病，心衰的纠正等。

中医中药：六味、肾气丸，真武汤（±）等

中医眼科：眼底病可归纳到视瞻昏渺范畴。

64第四节肾炎（慢性肾小球肾炎）

[辨证施治]：

1、浊邪上犯头重胸闷，食少口苦，尿黄少，苔黄腻，脉濡数。治：利湿清热祛痰化浊

三仁汤与温胆汤加减：运脾化痰利湿清热杏、苡、蔻仁开上宣中利下；半夏、厚朴、苦温燥湿；通草、竹