慢性阻塞性肺病急性发作治疗(AECOPD)课件

呼吸困难急性加重死亡中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%

ExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.2006GOLD预防和治疗急性加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症

具有下列一项以上主要症状：

呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20％以上。Anthonisen（1987年）COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态,并需要调整原治疗方案。AECOPD的定义Ⅰ级（轻/中度），可在家治疗Ⅱ级（中/重度），需住院治疗Ⅲ级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2004,23:932AECOPD患者入住ICU的指征*需根据当地医疗资源而定慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环细菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40-60%最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。细菌感染引起反复COPD急性加重的机理

COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：

81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共56个月81例1975次门诊最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出新的菌株与急性加重的频率有明显关系

Sethis,2002：AECOPD细菌负荷与临床特征Chest2000;117:163,1112,1557ERJ2001;17:1112,200;15:274特征 化脓性加重 粘液性加重 (可能细菌性) (可能非细菌性)痰细菌培养(+)% 90 33细菌浓度>107cuf/ml% 83 17FEV1% 55.9±22 66.8±23痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物

MPO ＋＋ ＋ LTB4 ＋＋ ＋ IL-8 ＋＋ ＋ PMN弹力酶 ＋＋＋ ＋不用抗生素病情恢复 未证明 是Whiteetal.Thorax2003;58:680-685白三烯B4(nM)1001010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p<0.001p<0.001Day髓过氧化酶(units/ml)1010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p<0.05p<0.001DayMiravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值抗生素1抗生素2抗生素3急性发作抗生素治愈治愈治愈急性发作终止内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄调节阈值的因素包括内源性和外源性两类应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。AECOPD的抗菌药物治疗2006GOLD住院AECOPD的抗菌药物治疗(2007中国)

选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗(先静脉后改为口服给药)。

AECOPD抗菌治疗疗程为5-7天。重度AECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为7-14天。抗菌药物给药方式和疗程Chest2007;132:447-455一线药物二线药物阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林大环内酯类二代,三代头孢菌素复方磺胺氟喹诺酮类多西环素Chest2007;132:447-45512项RCTs临床评价治疗成功一线<二线（OR值0.51;95％CI,0.34-0.75）微生物学评价死亡率、治疗成功两者无差异（OR值0.64;95％CI,0.25-1.66）（OR值0.56;95％CI,0.22-1.43）不良反应、腹泻两者无差异（OR值0.75;95％CI,0.3