师带徒班《病机》课件

病机程志文主任中医师2010-12-31要求掌握病机和病机学说的概念。掌握发病的基本原理。掌握基本病机。掌握内生五邪病机。掌握脏腑病机。掌握疾病的传变规律。熟悉主要发病类型。2010-12-32概述病机，即疾病发生、发展变化及转归的机理（制）。包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机制。病机学说是阐明疾病发生、发展和变化规律的系统理论，任务是揭示疾病本质，是对疾病进行正确诊断和有效防治的理论基础。内容包括发生、病变、病程演变三方面的机制。注重整体联系的病理观。2010-12-33二、发病原理

（一）邪正斗争与发病1.正气不足是疾病发生的内在根据（矛盾的主要方面）。正气决定疾病发生与否、发病部位（人体各部分正气的强弱）、发病轻重缓急、疾病虚实变化、病情发展转归。中医发病学说重视人体正气。【正气】简称“正”，相对于“邪”，是人体生理功能的总称，即人体生理功能及所产生的各种维护健康的能力。包括自我调节能力、环境适应能力、抗邪防病能力及康复自愈能力。泛指人体的各种物质结构（脏腑、经络、精气血津液等），及其生理机能、调节能力、抗病能力和康复能力的物质基础。正气随着人体的生长发育，及人体在不断适应自然的过程中逐渐完善起来。2010-12-35《刺法论》“正气存内，邪不可干”：正气充足，卫外固密，病邪难于侵犯人体，疾病则无从发生，或虽有邪气侵犯，正气也能抗邪外出而免于发病。《评热病论》“邪之所凑，其气必虚”：只有在人体正气相对虚弱，卫外不固时，邪气方能乘虚而入，导致病理性损害，从而发生疾病。正气抗邪有一定限度。邪气过盛或致病力过强，超过正气抗邪力，也可发病。2010-12-362.邪气是疾病发生的重要条件。【邪气】简称“邪”，泛指各种致病因素，包括六淫、疫疠、七情内伤、劳逸损伤及各种病理产物（如痰饮、水湿、瘀血、结石）等。一般情况下，邪气只是条件，并非决定因素。但在某些特殊情况下，邪气也可在发病中起主导作用，如疫疠、高温、电击、中毒、虫兽伤等。疾病发生后，其病理变化与感邪的性质、轻重，以及邪气作用的部位有密切关系。阳邪—实热证，阴邪—寒证。邪轻病轻，邪重病重。邪犯部位不同，临床表现不同。2010-12-373.正邪斗争的胜负决定发病与否及其轻重缓急。正胜邪却则不病，邪胜正负则发病。邪重邪深则病急病重，邪轻邪浅则病轻，正虚邪轻则病缓。2010-12-38三、发病类型因邪气性质、轻重和途径不同以及体质和正气强弱差异而发病形式各不相同。猝发（顿发）：感邪较甚，情志遽变，疫气致病，毒物所伤，急性外伤。伏发（伏邪发病）指机体感受某些病邪后，邪潜体内，移时而发或诱发。伏气温病、狂犬病、破伤风、艾滋病。徐发（缓发）指徐缓发病。湿病、老年病、内伤病。继发：指在原有疾病的基础上继发新的病变。黄疸→臌胀；疟疾→疟母。合病与幷病：两经或三经病证同时出现，为合病。复发指原病（经治或自身修复，相对静止一段时间）再度发作或反复发作。2010-12-310复发特点①是原有疾病的基本病理变化和主要病理特征的重现；②复发大多原病加重，病情随发作次数而复杂；③诱因。复发的因素：食复（饮食不节，可助热势再燃或致疾病日久难愈）；劳复（形劳、房劳、劳神，水肿、痰饮、哮喘）；药复（骤进温补，疾病复发，热势复燃）；重感致复；其他因素致复；自（行）复（发）。2010-12-312邪正盛衰与病邪出入（病势出入）指疾病过程中，机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。表邪入里：指外邪侵犯人体肌表后，由表传里，影响脏腑气血的病理演变过程。取决于①邪重（致病性强）；②正气虚，抗邪无力。里邪出表：指病邪原本在脏腑较深层次，由于邪正斗争，病邪由里透达于表的病理过程。是正气渐复，抗邪有力的结果。素体强或治护当，则正气抗邪有力，故能驱邪外出，表现为汗出、斑疹透发、白pei透发等。2010-12-314邪正盛衰与虚实变化邪盛正未衰（相持），正盛邪退，邪盛正衰，正伤邪留，邪去正衰。“邪气盛则实，正气夺则虚”。虚实病机：虚与实是相对的而不是绝对的。【实性病机】指邪气亢盛，正气未衰，以邪盛为矛盾主要方面的病理变化。邪包括六淫、饮食、虫积、痰饮瘀血等。正邪激烈相争，病理反应强烈，以亢奋、有余、不通为特征。如壮热、狂躁······【虚性病机】指正气不足，邪气太盛，以正气亏虚为矛盾主要方面的病理变化。或体质素虚，或疾病后期，或大病久病之后，气血不足，伤阴损阳，导致正气虚弱。包括精气血津液等亏损、脏腑经络等生理功能衰退，抗病能力低下等。以衰退、虚弱、不固等为特征，如乏力、自汗、憔悴、消瘦······2010-12-315虚实变化：【虚实夹（错）杂】分“实中夹虚”和“虚中夹实”，前者如热病伤津，后者如脾虚生湿。因邪的部位、层次和正虚程度不同有表里虚实、上下虚实等。【虚实转化】分“由实转虚”（先实邪为病，继而耗伤正气，邪虽去而正气大伤，转以正虚为主）和“因虚致实”（先有正气不足，因推动、气化无力，而后内生痰饮、水湿、瘀血等积聚体内，转为邪实为主）。前者如湿邪伤脾、血热迫血妄行，后者如心阳虚致瘀血的胸痹。【虚实真假】分真实假虚（大实有羸状）真虚假实（至虚有盛候）。本质与现象不一。前者如邪结致肢冷面白，后者如气虚腹胀。2010-12-316邪正盛衰与疾病转归【正胜邪退】疾病好转或痊愈【邪胜正衰】疾病恶化甚至死亡【正虚邪恋】见于疾病后期，疾病由急性转慢性，日久不愈，反复发作，或留下后遗症。【邪去正虚】见于急、重病的后期。①病程中间邪盛伤正②治疗过猛驱邪伤正③素体虚弱。转归：①渐愈②重感病邪，易致疾病复发。2010-12-317阴阳偏胜这里的“阴阳”指病邪，外感阴寒病邪、内生阴寒性病理产物，外感阳热病邪、某些原因导致脏腑阳气亢盛。【阳偏胜（阳盛）】指机体在疾病过程中表现为阳气偏盛、机能亢奋、热量过剩的状态。特点：阳盛阴未虚，实热性病理变化。病因：感阳热邪气、阴邪从阳化热、五志过极化火、痰湿瘀血食积等郁久化热。表现：热、动、燥（阳盛（胜）则热），具体心火肝火等而不同。进一步发展则“阳胜则阴病”。【阴偏胜（阴盛）】指机体在疾病过程中表现为阴气偏盛、机能障碍或减退、产热不足，以及阴寒性病理产物积聚的病理状态。特点：阴盛阳未虚实寒性病理变化。因：感阴寒邪气、过食生冷，阴寒性病理产物积聚，阻碍阳气，阳不制阴，阴寒内盛。表现：寒、静、湿（阴胜则寒），寒湿困脾、痹阻筋骨等不同。进一步发展“阴胜则阳病”。2010-12-318阴阳互损阴阳互损是阴阳互根互用关系失常的病理表现。在阴偏衰基础上导致阳气不足者称为阴损及阳；在阳偏衰基础上导致阴液亏少者称为阳损及阴。脏腑阴、阳虚损到一定程度，必损及肾阴、肾阳。（穷必及肾）阴损及阳：阴液亏损致使阳气的生化不足，或者阳气无所依附而耗散，形成以阴虚为主的阴阳两虚病变。肝肾阴虚→阴虚阳亢→耗损肝肾阳气阳损及阴：阳气亏损致使阴液生成减少，或者阳不摄阴而阴液流失，形成以阳虚为主的阴阳两虚病变。阳气不足水肿→阴液久无阳气以助而生成减少或通阳利水过久以致阴液日渐亏耗而阴虚→阴阳两虚。2010-12-320阴阳格拒阴或阳偏盛到至极程度而壅盛阻遏于内，格拒另一方于外；或一方极度虚弱而导致另一方相对偏盛，双方盛衰悬殊，盛者盘踞于内，将衰弱的一方排斥于外，迫使阴阳之间不相交通维系，从而导致真寒假热或真热假寒。阴盛格阳：阴寒邪气过盛，壅阻于内，排斥阳气于外，使阴阳之气不相顺接交通，相互格拒，出现内真寒、外假热的病理状态。寒极似热，阴证似阳。另有“戴阳”下真寒上假热。“真寒假热”阳盛格阴：阳热邪气过盛，深伏于里，阳气被遏，闭郁于内而不能透达于外，使阴阳之气不相交通，互相格拒，出现内真寒、外假热的病理状态。“真热假寒”2010-12-321阴阳亡失指机体的阴液或阳气突然大量亡失，功能活动严重衰竭的病理状态。【亡阳】病中阳气突然亡脱，致使全身机能活动严重衰竭的病理状态。因-阳气突然大量消耗：邪气过盛，正不敌邪，阳气突然脱失；或素体阳虚，正气不足，过度疲劳消耗阳气过多；或过用汗、吐、下法，致使阳随阴泄，阳气外脱；或慢性消耗性疾病，长期大量耗散阳气等。阳气的温煦、推动、振奋、固摄等功能严重衰竭，面色苍白、四肢逆冷、精神疲惫、大汗淋漓、脉微欲绝等。2010-12-323【亡阴】病中阴液突然丢失或大量消耗，致使全身机能活动严重衰竭的病理状态。因：热邪炽盛；或邪热久留，大量煎灼阴液；或大吐、大汗、大泻等，直接消耗大量阴液，或因久病，长期损伤阴液，日渐消耗等。滋润、宁静、制阳、内守等功能严重衰竭，故烦躁不安、气喘口渴、手足虽温但大汗欲脱。2010-12-324气失调气虚（气不足）：因①禀赋元气少②脾虚生化少③病劳耗损多④肺脾肾等功能失调而生成少。表现：推动无力、固摄失职、气化不足、影响精血津液。可出现在任何脏腑组织，偏重不同表现不同。气机失调：气的运动←→精气血津液、脏腑经络组织器官功能气滞：郁滞不畅，因①情志郁结②痰食瘀有形实邪阻滞③外邪困阻气机④脏腑功能障碍影响。肝、肺、脾、胃。肺失宣降、肝气郁滞、脾胃气滞、胃肠气滞。→精瘀、血瘀、痰饮、水肿，还可郁而化火。2010-12-326气逆：升过，降不及。因：①情志所伤②饮食寒温不适③外邪侵犯④痰浊壅滞。脏腑：肺（咳嗽、气喘）、胃（恶心、呕吐、嗳气、呃逆）、肝（面、目、头、出血、昏厥等）。气陷：升举无力。中气下陷、脾气下陷的原因：久病体虚、年老体衰、泄泻日久、产育过多等。表现为“上气不足”和“中气下陷”（脾主升）：头晕眼花、耳鸣耳聋，小腹坠胀、便意频频，脱肛、内脏下垂。气闭：指气机郁闭，不能外达，突然闭厥。因：①情志过极，阳气内闭，气郁心胸②外邪痰浊闭肺，肺气闭塞，气道不通。表现：突然的昏厥、肢冷、呼吸困难、青紫。气脱：指气虚至极有脱失消亡之危。因正不胜邪，气虚至极，气不内守而外脱致全身性功能衰竭。因：①邪盛正不敌②慢性消耗，气虚至极③汗吐泻血，气随之脱。表现：面色苍白、汗出不止、口开目闭、全身软瘫、手撒、二便失禁等。2010-12-327血的失常（血失调）血不足（血虚）：指血液不足，濡养功能减退。脏：心、肝。因：①失血未充②化源不足（脾肾）③久病消耗④瘀血不去，新血不生。表现为局部和全身的失荣失养：面唇甲白、头晕健忘、神疲乏力、消瘦、心悸、失眠、肢麻、目涩、昏花。血液运行失常：血瘀：指运行迟缓或瘀滞不畅。因：气滞、气虚、血寒、血热、痰浊阻闭、久病入络。表现：痛、块、紫。（注意：血瘀≠瘀血）血热：血分有热，血行加速甚则瘀阻。热邪、寒邪化热、情志化火。血行迫疾：指运行加速，失于宁静。因：①阳邪②情志化火③阴邪郁而化热入血④阳亢血躁。表现：面唇舌红、脉数、心烦、出血、昏迷。出血：指不循常道，溢出脉外。因：①阳邪入血②气虚③外伤络破④阳亢气逆⑤瘀阻络破。表现：出血，兼症随热、虚、瘀而异。2010-12-328精气血津液关系失常精气亏损：肾精元气互化，精亏伤气，气伤损精→精气两亏。表现：生长发育迟缓、生殖机能障碍、体弱多病。精血两虚：精血同源互化，精血两亏，肝肾不足。表现：眩晕耳鸣、神倦健忘、发落、腰膝酸软、月经失调、不孕不育。气滞血瘀：气滞则血瘀，血瘀气亦滞。与肝、心、肺有关。气血两虚：气与血同耗或先后耗。表现：面色淡白无华、少气懒言、疲乏无力、自汗、消瘦。气不摄血：指气虚而致出血，到气血两虚。多与脾有关。气随血脱：血为气母，失血气无所依而随之耗散亡失，终致气血两虚，甚至气血并脱。2010-12-330血随气逆：指血随上逆的气机而冲逆于上。多肝病，吐血、昏厥。水停气阻：①水湿痰饮致气阻②气机不行影响津液代谢③水停加重气机阻滞。如痰饮阻肺、水湿停留中焦致腹胀、水饮泛溢四肢可阻滞经脉气机。气随津（液）脱：津液丢失，气无所附随之耗散甚至亡失。轻者津气两伤，重者津气两脱。津枯血燥（津血两伤）：津血同源，津伤血亏，失血津少，津枯血燥。表现：心烦、肌肤甲错、皮肤瘙痒、手足蠕动等。津亏血瘀：指津液亏损→血瘀滞不畅。因：高热、烧伤、吐、泻、汗。表现：面唇肤舌紫瘀（斑点）。血瘀水停：指血液瘀滞与津液停蓄并见。气、血、水互为因果。2010-12-331“内生五邪”病机内生五邪又称“内生五气”“五气病理”，指病中脏腑阴阳失调，气血津液代谢异常所产生的类似风寒湿燥热（火）五种外邪致病特征的病变。2010-12-332风气内动“内风”指阳气亢逆变动或筋脉失养而形成的具有眩晕、麻木、抽搐、震颤等“动摇”特征的病态。肝阳化风：情志所伤，操劳太过等耗伤肝肾之阴，筋脉失养，阴虚阳亢，水不涵木。表现：轻则筋惕肉閏、肢体麻木、震颤、眩晕欲仆，或为口眼歪斜，或为半身不遂，甚至卒然昏倒、不省人事。热极生风（热甚动风）：邪热炽盛，煎灼津液，伤及营血，燔灼肝经，筋脉失养，阳热亢盛化风。表现：痉厥、抽搐、吊睛、角弓反张，伴高热神昏谵语。阴虚动风：指阴枯，筋脉失养变生内风。因：热病后期津亏，慢性病津耗。表现：筋惕肉閏、手足蠕动。血虚生风：血亏筋脉失养或血不荣络变生内风。因：失血、血生少、久病耗伤、年老津血亏等致肝血不足。表现：肢体麻木、筋肉跳动、手足拘挛等，血燥生风还见皮肤瘙痒或脱屑。痰瘀生风2010-12-333寒从中生指阳气虚衰，温煦气化功能减退，阳不制阴，虚寒内生。多与脾肾阳气虚衰有关。表现三方面：机体失温煦-畏寒肢冷；气化减退-痰饮、水湿；阳不化阴-尿频清长、痰涎清稀等。冷、白、稀、润、静。区别外寒。2010-12-334湿浊内生指机体内津液输布、排泄障碍，导致水湿痰饮内生并蓄积停滞的病理状态。多与脾有关。与肺、肾也有关。表现：阻滞气机-胸闷、腹胀、大便不爽；影响脾、肺、肾等脏腑功能：胸闷、咳嗽、吐痰；阳虚湿盛、湿困。湿犯上焦、湿阻中焦、湿滞下焦、水湿泛滥于肌肤。内湿与外湿区别联系。2010-12-335津伤化燥指体内津液不足，导致人体各组织器官失于濡润而出现一系列干燥枯涩症状的病理状态。因：久病耗伤阴津；汗、吐、下；亡血、失精致阴液亏少；热病热盛伤津。表现：内不足以灌溉脏腑，外不足以润泽肌肤孔窍，出现一系列干燥失润症状：肌肤干燥、口燥咽干、大便燥结等。内燥病变可发生于各脏腑组织，但以肺、胃、肾、大肠为多见。肺-干咳无痰、咯血；胃-不思饮食、食后腹胀；肾燥-消瘦、发脱、齿槁、经闭、痿厥；大肠-大便燥结。2010-12-336火热内生指阳盛有余或阴虚阳亢或五志化火等致火自内扰，机能亢奋的病理状态。分：阳气过盛化火：正常是“少火”，异常“壮火”“气有余便是火”。邪郁化火：外感风寒湿燥等化热化火；痰湿、瘀血、饮食积滞等郁久化火（阳气郁滞不达，郁久从阳化火化热）。五志过极化火（五志之火）：指精神情志刺激，影响脏腑气血阴阳，导致脏腑阳盛，或气机郁结，气郁日久而从阳化火。阴虚火旺：阴伤，阴不制阳，阳亢，虚热内生。多慢性病，牙龈肿痛、咽喉疼痛、骨蒸颧红。2010-12-337脏腑病机心的病机心的阳气偏衰（心气虚、心阳虚，心阳虚表现在：心神不足、阳虚阴盛、血运障碍）；心的阳气偏盛（表现在：火扰心神、血运逆常、心火上炎与下移、心火亢盛、痰火扰心）；心的阴血失调：⑴心血亏损：①血液虚少②心神失守。⑵心阴不足：虚火内生、心神不宁、血行加速。⑶心血瘀阻2010-12-338肺的病机肺失宣肃：⑴肺气不宣，表现：①呼吸不畅②卫气壅滞。⑵肺失清肃（肺失肃降），表现：胸闷、气促、咳嗽、痰多。肺气不足（虚）：表现：①呼吸功能减退②水液停滞③卫阳虚弱肺阴亏损：2010-12-339脾的病机脾阳（气）失调：⑴脾气虚弱（脾气虚、脾气不足、中气不足），可引起：消化吸收功能减退、气血双亏、中气下陷、脾不统血。⑵脾阳不振（虚），日久脾肾阳虚。⑶脾虚湿困→寒湿困脾、脾胃湿热。脾阴失调：脾阴虚与胃阴虚的关系。2010-12-340肝的病机肝的阳气失调：肝气、肝火、肝阳的亢盛有余，表现：⑴肝气郁结，表现在精神抑郁和气机失调。发展趋势：气滞血瘀、痰气郁