哮喘合并过敏性鼻炎课件

哮喘合并过敏性鼻炎的处理同一气道，同一策略内容哮喘合并过敏性鼻炎的流行病学过敏性鼻炎对哮喘的影响哮喘合并过敏性鼻炎的诊治白三烯受体拮抗剂在哮喘合并过敏性鼻炎中的作用多数哮喘患者伴有过敏性鼻炎约80%

的哮喘患者伴有过敏性鼻炎单纯哮喘单纯过敏性鼻炎过敏性鼻炎

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哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..中国哮喘合并过敏性鼻炎流行病学研究南通大学附属第二医院调查了95300名哮喘和过敏性鼻炎患者，结果显示过敏性鼻炎患者哮喘的发生率是25.92%，哮喘患者过敏性鼻炎的合并率为40.49%我国哮喘联盟2010年调查显示呼吸专科门诊就诊的哮喘患者合并过敏性鼻炎的发生率高达70%FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.1.MaL,ChenDL,ZhangRXetal.ArelatedheredityepidemiologicalresearchonallergicrhinitisandasthmainNantongregion.ZhonghuaErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi.2010Jun;45(6):502-5.香港内地RafeaShaaban.Lancet2008;372:1049–57鼻炎与哮喘的发展

——一项长期的人群研究RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57研究结果

研究结论鼻炎，即使是非变应性的，也是哮喘发病的一个重要预测（危险）因素；RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57研究结论儿童时期的过敏性鼻炎是哮喘发生的危险因素，增加其哮喘发生风险3倍；儿童时期过敏性鼻炎分别增加其在青春前期、青春期和成人时期哮喘发生风险7倍、4倍、2倍；儿童时期过敏性鼻炎增加哮喘新发风险，以及哮喘从儿童时期持续到中年的可能。Burgess.JAllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)过敏性鼻炎增加哮喘急性加重风险（IMPACT-posthoc）Posthocanalysisofmedicalresourceuse/asthmaattacksinasthmaticpatientswithandwithoutconcomitantallergicrhinitisover52weeksAdaptedfromBousquetJetalClinExpAllergy2005;35:723–727.252015100哮喘急性加重患者%21.3哮喘+过敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)p=0.046重度哮喘控制不佳与同时存在中重度鼻炎相关

PonteEV,etal.Allergy.2008;63(5):564-9R随访期内急诊就诊哮喘未得到控制无鼻炎轻度鼻炎中重度鼻炎1.93.831.2312.68过敏性鼻炎对哮喘的影响鼻炎，即使是非变应性的，也是哮喘发病的一个重要预测（危险）因素；不论儿童还是成人，过敏性鼻炎都是哮喘发病的危险因素；过敏性鼻炎加重哮喘患者负担，影响哮喘的控制情况。RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57BurgessJA.AllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)

失去滤过功能

前体细胞

病毒感染过敏原鼻后滴漏鼻肺反射

细胞因子可能的机制鼻炎与哮喘关系的疾病模型AlkisTogias.JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83鼻炎与哮喘是呼吸道同一疾病的两个表现鼻炎的程度越重，哮喘病情越重

CARINAStudyinAsthmaPatientsWithAR

然而，哮喘患者中AR诊断和治疗不足

18%哮喘患者未被诊断AR34%哮喘患者未治疗AROTC=over-the-countermedicationAdaptedfromKocevarVSetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety,Copenhagen,Denmark,September17–21,2005.ARIA指南的目标更新临床医生关于过敏性鼻炎的知识突出过敏性鼻炎对哮喘的影响提供以循证医学为基础的过敏性鼻炎诊断方法提供以循证医学为基础的治疗手段提出一个阶梯性治疗方案

ARIA=AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma过敏性鼻炎的诊断过敏性鼻炎的诊断建立在典型的过敏史和诊断试验相一致的基础上典型的症状包括：流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻痒眼部症状（如眼痒、流泪）常见，特别是对室外变应原过敏的患者诊断试验证实皮肤或血液中存在变应原特异性IgE患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生哮喘合并过敏性鼻炎的诊断4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？

以下1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)哮喘与过敏性鼻炎的综合治疗避免接触过敏原应尽可能做到药物治疗安全有效易行免疫治疗有效专科医生的处方可能改变自然病程患者教育常规要求费用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)诊断过敏性鼻炎症状间歇症状持续过敏性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月对于持续性鼻炎患者2~4周后应进行再次评估

中至重度

按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA2~4周后进行再次评估改善失败治疗降级且维持治疗1个月以上评估诊断评估依从性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS剂量有鼻涕，加用异丙托溴铵有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）治疗失败至专科门诊避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性免疫治疗CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者应同时治疗过敏性鼻炎和哮喘口服H1抗组胺药不推荐单独使用鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效孟鲁司特是治疗2岁以上过敏性鼻炎合并哮喘有效的药物皮下免疫治疗用于成人哮喘合并过敏性鼻炎，但存在副作用抗IgE单克隆抗体对过敏性鼻炎和哮喘均有效ARIA-哮喘合并过敏性鼻炎的治疗建议ARIA

口服抗组胺药对哮喘有一定疗效A鼻用糖皮质激素对哮喘有效B

鼻用糖皮质激素减少哮喘发作B白三烯受体拮抗剂对哮喘合并的过敏性鼻炎有效A变应原特异性免疫治疗对过敏性鼻炎和哮喘有效B循症医学推荐力度同一气道，同一策略选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响上下气道炎症同治Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（L）P=0.008孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰剂孟鲁司特

白三烯受体拮抗剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制

ICS＋LABA孟鲁司特＋ICS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯受体拮抗剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘夜间觉醒觉醒时症状日常活动受限呼吸急促喘息紧急使用SABA症状评分均值（0-6量表）a患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟鲁司特10mg+布地奈德800µg(n=33)a布地奈德1600µg(n=23)a6040200–20清晨PEF自基线的改变（L/min）哮喘合并过敏性鼻炎的患者

白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量ICS孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a使用6点量表进行评分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.孟鲁司特可显著减少β2激动剂的使用（与安慰剂相比P0.005）2.82.62.42.20症状评分（均值）医生患者2.522.282.522.34安慰剂(n=416)

孟鲁司特(n=415)P<0.01P<0.05白三烯受体拮抗剂

显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者

哮喘症状评分a白三烯受体拮抗剂显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者鼻炎症状评分a孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a使用4点量表进行评分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.0–0.1–0.2–0.3–0.4–0.5自基线的改变（LS均值±标准误）–11%每日鼻炎症状日间鼻炎症状夜间症状–18%–10.5%–18.7%–11.8%–18.2%安慰剂(n=416)

孟鲁司特(n=415)P0.001P0.001P0.001ARIA-哮喘合并过敏性鼻炎治疗建议AR=过敏性鼻炎.摘自ARIAWorkshop.ARIAAt-A-GlancePocketReference.2007..Accessed24October2007.哮喘和AR是相互关联的，支持“一个气道”概念哮喘患者应评估是否有AR