XXXX年注册核安全工程师案例第四章核技术应用

1四、核技术应用案例三个案例分析,11个案例选编2四、核技术应用案例案例分析考试关注的三个方面：

——案例分析的内容

——案例分析的要点

——案例分析的方法3四、核技术应用案例案例分析的内容

——查找发生事件的直接与间接原因

——分析责任

——分析后果

——分析处理事件中的失误4四、核技术应用案例案例分析的要点发生事件（含处理中的失误，下同）的原因：——技术：设计不合理或错误或认识不足；元器件老化或选择不当——行政管理：规章制度不遵守或没有或不完善；管理措施不落实；培训——其它：天灾5四、核技术应用案例案例分析的要点责任分析：——有关机构，如上级和本单位安全机构——有关人员，包括法人、领导、安全负责人、具体工作人员、监管部门或人员6四、核技术应用案例案例分析的方法（查找正确答案的方法）——从题意中查找（字里行间）——用常规分析的方法去套用（注意：分析错了不扣分,而没有分析到就不给分）7【案例1】137Cs源跌落破损污染事件背景材料：1/260年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行60Co和137Cs源的活度对比试验（此时剂量仪表刻度室尚未建成），在做完60Co源的试验后，开始用137Cs源进行试验。由于对137Cs源的物理状态不清楚，更没有进行冷试验，所以试验条件准备是不充分的。在调整137Cs源到刻度仪器的距离时，因为137Cs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致137Cs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围。8【案例1】137Cs源跌落破损污染事件背景材料：2/2事件发生后，当即封闭了地下室大门，并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。经查对源说明书，137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液体源，出厂时的源活度为1.85×108Bq，试验时源活度约为1.76×108Bq，约有1.48×108Bq的CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上9问题：1．从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？

2．当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？10分析要点：本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作必须具备的条件及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的措施；当发生液体放射源泄漏事故时，如何进行正确的处理，以减小事故产生的影响11参考考答答案案：：1．（（1）有有专专用用的的剂剂量量仪仪表表刻刻度度室室；；（（2）有有安安全全操操作作规规程程；；（（3）工工作作人人员员熟熟悉悉刻刻度度源源的的性性能能指指标标和和物物理理状状态态；；（（4）进进行行必必要要的的冷冷试试验验；；（（5）制制定定事事故故应应急急预预案案。。2．当当发发生生液液12【案例例2】】226Ra源破破裂裂后后造背景景材材料料-1：60年代代初初，，某某研研究究院院工工作作人人员员在在既既没有有通通知知安防防部部门门，，也也没有有采采取取任任何何防防护护措措施施的情况况下，，徒手将长期期私自自存放放在其其330办公室室的若若干个个放射射源包包装打打开，，将3个226Ra源转移移到铅铅罐内内。3日后，在安安防部部门进进行普普查时时，发发现当当事人人办公公室的的地面面、室室内用用品和和用具具、门门口走走廊地同时由于人员的走动，污染还被扩散到了其它房间13【案例2】226Ra源破裂裂后造造成的的大面面积α污染事事件背景材材料-2：事件后后封闭闭了330办公室室及其其走廊廊以防防止污污染扩扩大，，将源源密封封后转转移到到安全全地方方贮存存以切断污污染源源，成立了了事故故处理理小组组负责污污染测测量、、去污污等事事宜。。事件后后的测测量表表明，，在330办公室室门窗窗打开开，房房间自自然通通风的的条件件下，，放射射性气气溶胶胶的总总α浓度为为2.1Bq/m3，总β浓度为为3.1Bq/m3；当事事人手手部α污染最最高可可达1.7×102Bq/cm2；整个事事件的的放射射性污污染总总量约约3.7×107Bq，面积积达100m214问题：：1．如何何安全贮贮存、保管管和使使用放放射源源？2．放射源源转移移时，，应采采取哪哪些防防护措措施？3．发生生α放射性性污染染事故故后，，如何防防止污污染扩扩散？15分析要要点：：本案例例主要要考核核如何何加强强放射射源的的安全全管理理，如如何安安全贮贮存、、保管管和使使用放放射源源，确确保放放射源源的安安全；；当需要要进行行放射射源的的转移移时，，如何何防止止放射射源撒撒落，，造成成环境境污染染；当已经经发生生α放射性性污染染后，，应该该采取取哪些些防止止污染染扩散散的措措施16参考答答案：：1．如何何安全全贮存存、保保管和和使用用放射射源？？（１））要有有专用的的放射射源贮贮存库库，并实行双双人双双锁制度；；放射射源由由专人负负责，统一一管理理。（（２２）制制定放放射源源贮存存、保保管和和使用用的规规章制制度，，实行行放射射源使使用、、退还还登记记制度度，不不得私私自存存放放放射源源。（（３３）建建立放放射源源台帐帐，定期清清查，作到到帐物物相符符。17参考答答案：：2．放射源源转移移时，，应采采取哪哪些防防护措措施？？（１））操作前前，检查放射源源包装装的密密封性性能，，确认认包装装的密密封性性能良良好后后，才才能进进行转转移。。（（２））在密封封室内内（手套套箱、、通风风柜或或热室室等））进行行放射射源的的转移移。（（３３）采采取必必要的的辐射射防护护措施施，尽尽量缩缩短操操作时时间，，减少少人员员的受受照剂剂量。。（（４））放射射源转转移完成后18参考答答案：：3．发生α放射性性污染染事故故后，，如何何防止止污染染扩散散？（１））确定污污染范范围和和污染染程度度，禁禁止人人员进进入污污染区区。

（２２）将放放射源进进行密封封处理后后转移到到安全地地点贮存存，以切断污染染源。

（３３）在专业人员员和有关行行政主管管部门指指导下进进行污染染测量、、去污和和放射性性废物处处置。（（４））对能产产生放射射性气体体的放射射源（如如226Ra源），将将污染房房间封闭，防止污染染扩散。19【案例3】60Co放射源提提升系统统失灵引引致的过过量照射射事件——背景材料料某核燃料料厂反应应堆安防防科大源源室有一一1969年买入的的60Co放射源，，活度为为3.33×1012Bq，平时贮贮存在地地下铅室室内，照照射样品品或刻度度时，通通过手动动传动机机构，将将放射源源提升至至照射位位置。1976年某日，，安防科科仪表组组两名工工作人员员去大源源室进行行仪表刻刻度，由由于提升源的的导向管管错位，将60Co放射源吊吊在大源源室的半空中，即无法法进行刻刻度，也也无法将将其放回回铅室贮贮存。两两名操作作人员擅自对导导向管进进行纠正处理理，历时时5min，将60Co放射源放放回原位位。剂量量计显示示两人受受到超剂剂量照射射。20问题：从该次人人员过量量照射事事件中应应该汲取取那些经经验教训训？21分析要点点：本案例主主要考核核在利用用手动机机构的提提源装置置进行样样品辐照照和仪表表刻度时，应该采采取那些些预防措措施，防止源的提升升装置失失效；同时，当当源的提提升装置置失效，，发生卡源事件件时，应应如何排除除故障，避免人人员受过过量照射射。22参考答案案：１．对于于辐照和和仪器刻刻度的射射线装置置，在设计、加工、、安装时时要保证质量量，特别要要确保放放射源升升降自如如，防止止卡源。。

２．．对辐照照装置或或刻度装装置应经经常检查和维维修,使其始终终处于良良好的工工作状态态。３３．对可可能发生生的突发发事件，，制定相应应的应急急预案。一旦发发生故障障要及时时上报，并根据据应急预预案妥善善处理。。

４．．进行故故障排除除时，操操作人员员应使用长柄柄工具，操作时时远离放放射源，，尽量缩缩短操作作时间，，并携带剂量量报警器器，控制受受照剂量量。233个案例分分析，问问题比较较问题例题1例题2例题3从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？(不同工作场所所需条件)√当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？(事件或事故处理技术)√如何安全贮存保管和使用放射源？(条件)√放射源转移应采取的防护措施？(技术)√发生污染事故后，如何防止污染扩散？从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训？(技术、经验教训)√√243．事故直直接原因因分析（（1988-1998）主要直接原因事故起数，起占全部事故比例，%责任事故28184.64

违反操作规程154.52

安全观念薄弱226.63

缺乏知识41.20

操作失误164.82

管理不善15747.29

领导失职6720.18技术事故4212.65

设计不合理51.51

设备意外故障3410.24

监测系统缺陷30.90其它事故92.71

自然事故82.41

原因不清10.30表2放射事故故直接原原因分布布（1988-1998）253．事故直直接原因因分析●管理不善善的事故故最多，，管理不不善界定定为：缺缺乏对设设备的维维护、维维修，安安全职责责不清，，防护规规程不完完善和缺缺乏检查查等●丢源事事故中，，很多属属于对源源管理职职责不清清和缺乏乏检查或或检查（（或对检检查结果果的处理理）不严严肃●领导失失职表现现为：无无证使用用放射性性同位素素，用临临时工不不教育，，长期不不明确安安全防护护管理人人员和不不作安全全检查●操作人人员过失失表现为为：操作作人员不不小心或或按计划划和规程程执行中中出现偏偏差所造造成的事事故●技术事事故：以以设备意意外为主主，突出出在测井井中，源源被卡在在井中无无法打捞捞26案例分析析时几点点参考工作是否否经过正正规的批准设计是否合理理安全设备备是否正正常维修修并处于于良好运运行状态辐射监测(场所与个个人)人员资格合格的防护人员员规章制度度的完善与与遵守防护与保保安措施(现场操作作与贮存,保管)意外情况况的报告事故应急的准备与与正确实实施辐照装置置必须严格格设计辐照装置置有故障绝绝对不能能”带病病”运行行27辐照装置事故故的问题与考考点一、分析事故故发生原因时时要注意：——安全联锁系统统有无故障或或错误*——以前发生过过高剂量误误报警并改改正了吗——值班员有无无误判断源源下降——个人剂量报报警仪带了了并良好吗吗*——便携式剂量量仪有无并并用小放射射源进行检检验了吗——便携式剂量量仪良好吗吗——货物包装箱箱良好吗——应主要从硬硬件上分析析，要注意意是具体东东西*28辐照装置事事故的问题题与考点二、从事故故看，运行行管理上应应作那些改改进——明确辐照装装置决不能能带病运行行*——强调完善和和遵守规章章制度——培训和强化化安全文化化（目前是是最时髦的的）——经常性安全全检查——分析事故发发生原因要要具体*29【案例30】意外γ辐射源照射射事件1/2某研究设计计院于×年春在办公公大楼前广广场建造了了人物塑像像，×年拆除后将将混凝土底底座框架移移至广场前前传达室北北侧放置，，其后又将将一台钢制密封过过滤容器置置于框架内内。该位置是是一个过往往人员休息息和交谈的的方便场所所。×月院安防部部门筹建时时，因怀疑疑钢制密封封过滤容器器来自作过过天然铀试试验的实验验室，对混混凝土底座座框架进行行放射性污污染监测，，意外发现该处有异常常辐射，其其γ照射率为（（2.58～5.16）×10-9C•kg-1•s-1。，但将该容器移移至它处进进行γ辐射监测时，发现为为本底水平平，证实该该容器无放放射性污染染。30【案例30】意外γ辐射源照射射事件2/2再次对混凝土底底座框架进进行辐射监监测，其γ照射率增至至（1.03～1.29）×10-7C•kg-1•s-1，向下掘土土至400mm深处，辐射照射量量下降，断断定γ辐射物质在在混凝土底底座框架内内，辐射增强强的原因是是移走钢制制密封过滤滤容器降低低了屏蔽。。捣碎混凝凝土底座框框架后，从从中找到外外型完整，，密封未受受破坏的圆圆柱型60Co辐射源一枚枚。事后经过调调查，基本本排除了该该γ辐射源属院院所有（包包括从外单单位借用））的可能性性，推测该源是被丢丢失到砂石石堆内后被被浇注到混混凝土底座座框架内31【案例31】137Cs源破损所致致污染事件件-1某厂曾于×年从苏联进进口一铯标标准源，源源活度为3.7×106Bq粉末状。源源结构是在在玻璃容器器内装入铯铯粉，再用用烧融法封封口，无金金属外包装装。平时用用棉花包裹裹后放在铅铅罐内，存存放在源库库内，一直直未使用。。×年×月做地下爆爆轰试验时时，实验队队将源借去去后放在610爆轰主实验验室通风间间内，每天天数次从铅铅罐中取出出拿到距该该实验室100m处的地下爆爆室内标定定探头。每次放回铅铅罐时，不不用棉花包包裹。后来来偶然测试探头本底时时发现计数数很高，无无法测试，，开始以为为是仪器本本身问题，，经几天查查找无效，，32【案例31】137Cs源破损所致致污染事件件-2实验队通知知剂量员来来检查，才才发现源玻玻璃封嘴已已被挤破，，铯粉洒落落。污染最严重重的地方是是爆轰控制制室和通风风间，经人人员粘带，，610主实验室和和612辅助实验室室也受到了了污染，地地表的β污染水平为为14～70Bq••cm2。爆室虽经清清理，但辐辐射仍高于于本底水平平，后用10cm铅套将探头头屏蔽起来来，才开始始试验。33【案例32】丢失226Ra放射源事件件-170年代中期，，某核化工工厂两同志志用226Ra标准源（4.31××107Bq）标定地面面γ辐射仪，中中午12时标定结束束后将源送送回源库房房时，库房房管理者已已去吃饭，，因而将放射射源放在库库房门外，打算吃完完饭后再回回来入库。。12时30分左右，附附近某公社社四人通过过山间小道道，避开警卫哨哨卡进入厂厂区，在源库房房门口发现现无人看管管的铅罐后后顺便拿走走，中途休休息时打开开铅罐，将将其中的放放射源拿出出观赏。随随后其中一一人拿走了了放射源，，将铅罐买买给了废品品收购站。。34【案例32】丢失226Ra放射源事事件-2拿走放射射源者一一直将其其放在左左上衣口口袋中，，并且在在家中给给其父亲亲观赏。。直到放射射源被找找回时，，已在其其口袋中中放置了了20小时,估计肺、、睾丸和和红骨髓髓所受的的吸收剂剂量分别别为623mGy、0.55mGy和134mGy。35【案例33】60Co射线机源源脱出事事件-1某核燃料料厂产品品检验室室装有某某仪表厂厂生产的的一台1000-61型60Co射线机，，用于产产品的γ射线探伤伤。60Co放射源（（源活度度为7.6××1012Bq）为直径径26mm、高27mm的圆柱体体，由三三片磷铜铜制成的的弹簧夹夹固定在在射线机机头中。。照射样样品时，，通过机机械传动动系统将将放射源源转移到到照射位位置。×年×月×日，两名名工作人人员进行行产品探探伤时，，发现X光底片全部变黑黑，起初误认为是操作上上的原因因，直到×日，排除除了各种种误操作作，怀疑是是60Co放射源脱脱落到机机头底部部的铜过过滤板上上。经安防人员员现场测量量，确认认确实如如此，致致使两名名工作人人员接受受了超剂剂量照射射。36【案例33】60Co射线机源源脱出事事件-2检查结果果表明，，由于长期辐照和机机械损伤伤，机头头内固定定60Co放射源的的磷铜弹弹簧片有两片断断裂，导致放放射源脱脱落。工工作人员员既没佩带个人人剂量计计，也没按要求打打开室内内γ监测仪表表，同时时又无安防防人员进行剂量量监督。。37【案例34】60Co放射源意意外照射射事件80年代初，，某核燃燃料厂4名工作人人员对×年某省卫卫生研究究所返回回的空铅铅罐进行行清理，，发现一一铅罐内装有直径径2cm、高3～4cm的圆柱体体一个，，剂量人员员判断其为非放放射性物物质，1名操作人人员用手手将其从从铅罐内内取出并并放入水水中。实际上该该物质为为60Co放射源，，活度为为4.6××1012Bq.由于活度度大，而而γ照射量率率仪量程小，且探头头为计数数管，在在强辐射射下被阻塞，仪表指指示近于于零。事件后估估计该名名操作人人员的手手部皮肤肤的吸收收剂量为为10Gy。根据4名工作人人员佩带带的个人人剂量计计测得γ外照射个个人剂量量，集体体剂量当当量为0.09人•Sv，人均剂剂量当量量为23mSv。38【案例35】电子束致致右手急急性皮肤肤损伤-180年代中期期，某研研究院两两名工作作人员在在调试电电子静电电加速器器，其中中一名工工作人员员想去辐照照大厅观观察出束束情况，在在没有佩带带个人剂剂量计的情况下下便进入入了辐照照大厅（（由于门有故障障，影响操操作，所所以长期违反规定定将门联锁装置置短路）.该名工作作人员用右手夹夹持一张纸片片，移至至电子束束窗口，，立刻感感觉手指指被灼烧烧了一下下，观察纸片片，发现有有烧焦痕痕迹。×月×日手指出出现红肿肿和发痒痒，其后后感觉发发胀、轻轻度恶心心，面部部和颈部部也有刺刺痒感，，随后右右手出现现水疱和和水疱溃溃破。39【案例35】电子束致致右手急急性皮肤肤损伤-2后果:事件后模模拟测量量表明，，该工作作人员右右手、额额和颈部部所受的的X射线吸收收剂量分分别为0.92、0.26和0.42Gy，电子束束吸收剂剂量分别别为15、4.5和2.9Gy。40【案例36】热室检修修人员误误受60Co源超剂量量照射事事件80年代中期期，某研研究设计计院钴源源生产组组一工作作人员进进入14#热室抢修修焊机橡橡皮冷却却水管，，由于钴源源生产、、贮存管管理混乱乱，热室内内固定式式大量程剂剂量仪表表失灵没没有及时时修复，该工作人人员不知道热室内检修修部位旁边边有一存放在不锈钢盒盒内的高活活度钴源。。同时让一操操作人员代替剂量员进行行剂量监测测，剂量仪仪表指示在在达到满刻度后又又下降，该操作人人员不了解解计数管辐射监测仪仪在强辐射射场下会出出现阻塞的特性，将将强辐射场场误认为剂剂量水平低低，致使抢抢修人员受受到超剂量量照射。事件后根据据抢修人员员佩带的热热释光γ个人剂量计计，估算人人体组织的的吸收剂量量为0.48Gy。41【案例37】镭源破漏事事件-180年代中期，，某厂一名名工作人员员和一名安防处工作人员到到源库，在在没有任何防护措施的的情况下，，从铅罐中中取出镭源，镭源活度度为1.85×为了另制一个镭源，决定在库房开启该镭源，不慎将玻璃管拧破，镭源洒落。两工作人员以为镭源是固体块状，仍使劲往外倒，结果倒了多次，仍未发现镭源。安防处工作人员还多处寻找，致使多处被污染。42【案例37】镭源破漏事事件-2两名工作人人员用FJ-2200型α点测仪，未未测量出污污染，误认认为未受污污染，便到处活动，导致车辆辆、家中物物品等多处处污染，污污染扩散。。后未找到镭镭源(?)，报告处领领导后，进进行污染测测量，才发发现污染。。事件发生后后，对200多人进行了了追踪测量量，发现受受污染的有有47人。43【案例38】电子束致左左手急性皮皮肤损伤-1某研究院加加速器组在在用静电加加速器辐照照塑料袋样样品。停机后，一工作人人员进入静静电加速器器主大厅对对高压电板板进行放电电，冷却扩扩散泵，同时另一工工作人员进进入辐照大大厅取塑料料袋样品，，恰好左手手对着束流流窗口，看看到窗口闪闪光两次，，立即感到到左手烧灼灼发麻，当即意识到到受到照射射，立即离离开了辐照照大厅。该EJ-22型电子静电电加速器是是密闭充气气型，结构上没有有释放高压电电极上电荷荷的装置。。在停止供供电后，如如真空系统统继续运行行，则高压压电极上的的残存电压数小时也降降不下来。。如真空系系统停止工工作，则可可能发生击击穿放电，，出现电子子流脉冲44【案例38】电子束致左左手急性皮皮肤损伤-2×月×日，该工作作人员发现现左手拇指指、食指和和中指红肿肿，有烧灼灼样疼痛，，其后陆续续出现红斑斑和水疱，，继之水疱疱溃破事件后的模模拟测量表表明，该工工作人员的的全身吸收收剂量约5mSv，左手X射线吸收剂剂量0.1Gy，皮肤电子子照射吸收收剂量63Gy。45【案例39】误受60Co源超剂量照照射事件-180年代中期，，某研究院院计检室利利用放化室倒源源工号的强放射性性钴源（1.85××1014Bq）进行辐照酒的模拟实验验，并采用用英国制造造的2500型辐射仪测测量吸收剂剂量。×月×日，该室三三名工作人人员在进行行辐照酒的的模拟实验验时，事先先没有明确分分工，而是根据据个人的工工作水平和和体力情况况形成的自然分工，其中一人人负责测量量，一人负负责操作升升降源，一一人负责开开关屏蔽门门。当测完第二二点后，负负责开关屏屏蔽门的同同志打开了屏蔽蔽门，负责测量量的同志进进入辐照室室改变了测测点位置，，然后转身身出来，并并关闭好了了屏蔽门。。当准备升升起放射源源时，发现现刚才放射源并没没有放下，从而造成成负责测量量的同志的的超剂量照照射事件。。46【案例39】误受60Co源超剂量照照射事件-2由事件受害害者胸部佩佩带的热释释光γ个人剂量计计测定的吸吸收剂量为为0.45Gy，估计有效效剂量当量量为0.45Sv。47【案例40】EPS辐射事件-1某研究院的的电子辐照照加工系统统（EPS）是利用电电子加速器器辐照加工工产品的系系统，×年初，在仅仅完成加速速器主体安安装、调试试和验收工工作，而传动装装置和安全保护护设施（（光电联联锁、剂剂量监测测、灯光光信号等等）尚未竣工工的条件下下，便投投入了辐辐照加工工任务。。48【案例40】EPS辐射事件件-2由于传动动装置尚尚未完成成，借用用了另一一台小功功率静电电加速器器的传动动小车，，工作人人员需进进入辐照照大厅从从事装料料、翻料料和卸料料作业。。在电子子加速器器有高压压、无束束流的状状态下，，剂量监监测的结结果表明明辐照大大厅内的的剂量水水平在允允许水平平之下，，因此临时决定定EPS的操纵员员在二楼楼主控制制厅操纵纵高压、、束流和和传动小小车等，，辐照件件操作人人员在一一楼的操操作间从从事装料料、翻料料和卸料料作业。。当关断断束流，，且束流流指示为为零后，，EPS的操纵员员用音响响指示辐辐照件操操作人员员进入辐辐照大厅厅作业，，辐照件件操作人人员退出出辐照大大厅时，，在摄象机机前做出出手势，示意EPS的操纵员员开启束束流和传传动小车车进行辐辐照加工工。49【案例40】EPS辐射事件件-3在生产的的两天多时间中中，就发生了三三次事件件，致使8个人受到到过量照照射。×月×日10时，等待待接班的的一名EPS操纵员到到控制室室观看操操作，认认为对讲讲机距控控制台太太远，建建议将对对讲机移移致控制制台旁边边，两名名值班操操纵员采采纳了这这个意见见。当传传动小车车行至终终点，操操作音响响按扭时时，对讲讲机出了了故障，，未发出出信号，，此时一一名操纵纵员取来来了另一一个对讲讲机准备备更换，，当拔除信号号插头时，突然发出出了音响响，负责辐辐照件的的两名操操